孟令彬，張 娜，侯可可，李 娜，劉應(yīng)芬，江 敏

(1.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心放射科，四川 成都 610066 2.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610004，3.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心檢驗(yàn)科，四川 成都 610066)

2019年12月，我國(guó)武漢部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)出現(xiàn)不明原因肺炎病人，2020年1月7日，實(shí)驗(yàn)室檢出一種新型冠狀病毒，病原體初步判定為新型冠狀病毒，國(guó)家衛(wèi)生健康委2月22日將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19”[1]，本病具有潛伏期長(zhǎng)、傳染力極強(qiáng)的特點(diǎn)，1個(gè)月內(nèi)蔓延至全國(guó)及全球數(shù)十個(gè)國(guó)家，截止2020年2月21日零時(shí)共確診74680例，死亡2122例，全國(guó)范圍內(nèi)工廠延遲開工、學(xué)生延期開學(xué)，對(duì)國(guó)計(jì)民生造成巨大影響。新型冠狀病毒肺炎確診需要呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒核酸檢測(cè)，核酸檢測(cè)目前存在采樣、試劑盒局限及敏感性不高等諸多問題導(dǎo)致準(zhǔn)確度不高，影像學(xué)如能早期篩查出疑似病例、早期隔離患者，對(duì)于患者的早期收治并切斷傳染源，盡快戰(zhàn)勝此次疫情有著重大而廣泛的影響，對(duì)于評(píng)價(jià)療效、追蹤隨訪患者愈后有著重要的意義，醫(yī)學(xué)影像學(xué)科前所未有地引起了國(guó)人的關(guān)注?，F(xiàn)將72例匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月17日至2020年2月20日成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心確診COVID-19的72例患者，男41例，女31例，年齡3個(gè)月～81歲[(47.6±16.1)歲]歲，截止2020年2月20日治愈出院42例，男26例，女16例，年齡19～68歲[(43.7±14.1)歲]，死亡3例，年齡64～80歲[(73.6±6.9)歲]。主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、干咳無痰、肌肉酸痛、乏力、腹痛、腹瀉等。本組患者均經(jīng)病毒核酸檢測(cè)證實(shí)為新型冠狀病毒肺炎。

1.2 檢查方法使用GE公司Signa Twin Speed16層螺旋CT，患者仰臥吸氣后屏氣掃描，掃描范圍從胸廓入口至橫膈下方，掃描參數(shù)：120 kV、70～450 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，薄層層厚1 mm，層間距1 mm。DR使用日本島津公司移動(dòng)式數(shù)字?jǐn)z影X射線機(jī)MUX-2000，在72例患者中，胸部CT平掃67例并加高分辨率CT(HRCT)掃描，均使用冠狀位、矢狀位重建，床旁胸部前后位攝片21例。

2 結(jié)果

2.1 病變部位、范圍及形態(tài)本組67例行CT檢查，各期CT影像表現(xiàn)及病灶分布特點(diǎn)，見表1。早期CT觀察到2例肺內(nèi)無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；65例肺內(nèi)病灶呈現(xiàn)片狀、結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，其中47例伴增粗的血管影，39例伴支氣管氣象(見圖1)，17例病灶起源于外帶，28例病灶起源于外中帶，20例病灶起源于內(nèi)中外帶；單側(cè)單葉7例，單側(cè)多葉11例，雙肺多葉49例，進(jìn)展期雙肺均不同程度出現(xiàn)網(wǎng)格、條索影，53例出現(xiàn)灶性、節(jié)段性、肺葉實(shí)變影，11例灶周出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張影，4例見少量胸腔積液，3例進(jìn)展期肺內(nèi)出現(xiàn)含氣小囊腔形成(見圖2)；吸收期磨玻璃影逐漸消散，以纖維化灶明顯，磨玻璃影、索條影、小片狀實(shí)變影并存，其中5例實(shí)變影邊緣模糊；42例出院前行CT檢查，肺內(nèi)仍存在少許磨玻璃影、片狀實(shí)變影。21例患者進(jìn)行了床旁DR攝片，5例無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，16例表現(xiàn)為雙肺不同程度的斑點(diǎn)、斑片、條狀密度增高影，以中下肺野明顯，部分肺葉實(shí)變，1例患者間隔1天復(fù)查雙肺病灶明顯消散(見圖3)，2例患者進(jìn)展迅速，最后一次檢查呈“白肺”樣改變，1天后搶救無效死亡。

表1 新冠病毒性肺炎患者各期CT影像表現(xiàn)及病灶分布特點(diǎn) [n(%)]

圖1 1例新冠病毒性肺炎患者胸部CT各期影像表現(xiàn) a：入院時(shí)雙肺散在片狀磨玻璃影，可見支氣管氣象(箭頭)；b、c：第7天出院前復(fù)查，右肺上葉病灶范圍縮小，右肺下葉邊緣模糊的大片狀實(shí)變影；d：出院11天后復(fù)查，雙肺病灶進(jìn)一步吸收，左肺上葉新增磨玻璃影(箭頭)

圖2 1例新冠病毒性肺炎患者肺氣囊形成的胸部CT表現(xiàn) a：入院時(shí)左肺上葉胸膜下少許淡薄的磨玻璃影(箭頭)； b：5天后復(fù)查，磨玻璃影范圍增大伴含氣囊腔(箭頭)

圖3 1例重癥新冠肺炎患者的胸部影像學(xué)表現(xiàn) a：床旁DR雙肺散在大片密度增高影；b：第3天復(fù)查DR；c：第5天復(fù)查DR； d：12天后復(fù)查胸部CT，雙肺散在小斑片、纖維條索影，雙側(cè)胸腔少量積液

2.2 鑒別診斷①其他病毒肺炎：亦是以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，普遍表現(xiàn)為彌漫的大片狀磨玻璃密度影、小葉間隔增厚并不同程度的肺實(shí)變，雙側(cè)對(duì)稱分布相對(duì)多見，病變進(jìn)展較慢[1]，新冠肺炎雙肺外帶起病向中心推進(jìn)相對(duì)多見，病變進(jìn)展快，結(jié)合流行病學(xué)史、早期實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)正常或降低、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，對(duì)于本病的診斷幫助大，確診須配合核酸檢測(cè)。②細(xì)菌性肺炎：為沿支氣管分布的斑片狀影，可呈段或葉的實(shí)變[2]，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高，抗感染治療有效。

圖4 1例新冠肺炎患者出現(xiàn)肺水腫的胸部CT軸位、冠狀位重建 a：入院時(shí)雙肺散在少許片狀磨玻璃影；b、c：7天后復(fù)查雙肺對(duì)稱的大片磨玻璃影、小片狀實(shí)變影，雙側(cè)胸腔少量積液

3 討論

新型冠狀病毒肺炎起病以肺間質(zhì)為主，CT尤其是高分辨率CT(HRCT)對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示更清晰。病灶早期多表現(xiàn)為單肺或雙肺大小不等的片狀磨玻璃影，提示為小葉內(nèi)間隔增厚，病變分布于雙側(cè)胸膜下或雙肺外中帶，特別是背側(cè)明顯，可能是由于病毒位于此處，此處毛細(xì)血管最為豐富，并且小葉周圍的淋巴回流是向胸膜下和小葉間隔的外周引流，此處發(fā)生激烈的炎性反應(yīng)并向胸膜側(cè)彌散[3]，這也可以解釋多數(shù)患者早期出現(xiàn)干咳無痰的原因；病灶隨機(jī)分布于內(nèi)中帶，可能是由于小葉核心區(qū)域淋巴向中心引流所致。病灶內(nèi)多伴有支氣管氣象而很少引起支氣管壁增厚(見圖1a)，是由于病毒累及外周間質(zhì)，尚未侵犯支氣管[4]，病灶內(nèi)及周圍血管影增粗屬于炎性病變的一般規(guī)律，周圍的炎性刺激，血管通透性增高，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)脈增粗[5]，此期征象的出現(xiàn)對(duì)于新冠肺炎有高度提示價(jià)值，結(jié)合臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)史，無論實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)如何都應(yīng)該高度重視；

新型冠狀病毒肺炎與普通病毒性肺炎相比病變進(jìn)展快，少數(shù)數(shù)天內(nèi)可轉(zhuǎn)為重癥或明顯消散，實(shí)變影出現(xiàn)與其組織病理學(xué)特征相一致，彌漫性肺泡損傷(肺泡內(nèi)水腫，纖維素滲出)，肺泡內(nèi)出血，間質(zhì)內(nèi)多種炎細(xì)胞滲出形成透明膜[6]，此期可分為兩個(gè)方向，加重和轉(zhuǎn)歸，如果向大范圍實(shí)變發(fā)展，提示病情不容樂觀，進(jìn)而短時(shí)間內(nèi)可演變?yōu)椤鞍追巍保A(yù)后不佳[7]，對(duì)于重癥、危重癥，特別是氣管插管患者CT檢查，可采用床旁DR復(fù)查。進(jìn)展期如出現(xiàn)磨玻璃影、索條影、邊緣分割清楚的小片狀實(shí)變影并存，提示病灶在向機(jī)化、好轉(zhuǎn)方向演變，本組3例進(jìn)展期胸膜下、支氣管血管束周圍出現(xiàn)小囊泡影(見圖2b)，可能與終末呼吸性支氣管炎形成活瓣，遠(yuǎn)端肺泡破裂融合，加上劇烈咳嗽肺泡壁破裂有關(guān)。部分患者發(fā)病過程中可能存在肺水腫征象，應(yīng)給予關(guān)注(見圖4)。

經(jīng)治療后多數(shù)輕癥患者轉(zhuǎn)入消散期，7～10天好轉(zhuǎn)出院，病灶范圍縮小，磨玻璃影、邊緣更加清晰的小片狀實(shí)變影、網(wǎng)狀條索影并存，少數(shù)可出現(xiàn)對(duì)機(jī)化病變對(duì)周圍支氣管的牽拉引起支氣管擴(kuò)張。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委下發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，出院標(biāo)準(zhǔn)為：體溫恢復(fù)正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少1天)[8]，本組符合出院標(biāo)準(zhǔn)的42例，其中1例于出院后11天雙肺新增片狀磨玻璃影(圖1d)，核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，觀察出院前患者CT表現(xiàn)，以條索影、網(wǎng)格影為主，少量磨玻璃影、片狀邊緣模糊的實(shí)變影共存(見圖1c)，有報(bào)道這是因?yàn)橛跋駥W(xué)表現(xiàn)滯后于臨床，對(duì)于這一提法筆者存疑，鑒于可能存在病毒載量低，核酸檢測(cè)假陰性，“肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善”是否需要細(xì)化、CT可見片狀邊緣模糊實(shí)變影是否歸為痊愈、是否需要繼續(xù)留觀不再次成為感染源以及復(fù)發(fā)率是多少等問題，由于后期追蹤尚有不足，今后需進(jìn)一步展開研究。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎符合病毒性肺炎類影像學(xué)表現(xiàn)并有一定特征性，結(jié)合臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)史，CT作為早期重要的檢查手段，無論核酸檢測(cè)如何都應(yīng)該高度重視；對(duì)于治療過程中進(jìn)展期的變化，影像學(xué)可向臨床提供重要的信息；對(duì)于患者的出院隨訪復(fù)查更具有重要意義和價(jià)值。由于DR密度分辨率低，早期、輕癥患者不推薦DR檢查，對(duì)于已確診重癥、危重癥，特別是氣管插管患者不適合CT檢查的，床旁DR仍是指導(dǎo)臨床療效評(píng)價(jià)的重要手段。