趙銀鳳，劉姚姚

（北京市昌平區(qū)北七家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102209）

血糖是衡量2型糖尿病患者疾病進(jìn)展及預(yù)后的主要指標(biāo)。有研究結(jié)果顯示，患者良好的自身管理能有效降低血糖和HbA1c水平，有效延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)而減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。社區(qū)醫(yī)院因其具有以患者為中心，綜合性及連續(xù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，是糖尿病等慢病管理的最佳場(chǎng)所。社區(qū)護(hù)士在需終身治療的老年2型糖尿病患者基礎(chǔ)降糖和教育管理之上，應(yīng)用自我管理手冊(cè)對(duì)其進(jìn)行院外自我行為管理指導(dǎo)和管控，效果顯著。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在三級(jí)醫(yī)院確診并在2017年3月～2018年3月與中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約建檔的2型糖尿病患者80人。隨機(jī)分為對(duì)照和干預(yù)兩組，一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，臨床確診為2型糖尿病；（2）年齡≥60歲，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者；（3）精神正常、認(rèn)知正常，具備良好的溝通能力及行為能力；（4）自愿參與并簽署知情同意書。排除合并嚴(yán)重臟器疾病、嚴(yán)重并發(fā)癥以及精神疾病患者等其他因素不能配合的患者。

表1 老年2型糖尿病患者一般資料（±s）

表1 老年2型糖尿病患者一般資料（±s）

組別 例數(shù) 性別 年齡 病程 學(xué)歷男女初中及以下 高中或大專 大專及以上對(duì)照組 40 19 21 67.85±7.30 8.7±4.9 12 18 10干預(yù)組 40 22 18 69.5±4.10 6.74±5.35 14 17 9

1.2 方法

對(duì)照組和干預(yù)組均給予常規(guī)健康教育，每周1次，每次60分鐘，連續(xù)6周，內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)講座，血糖監(jiān)測(cè)，藥品管理知識(shí)教育，運(yùn)動(dòng)、飲食管理指導(dǎo)，控制體重、情緒管理、有效溝通等教育。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上發(fā)放自我管理手冊(cè)。自我管理手冊(cè)設(shè)計(jì)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》內(nèi)自我管理相關(guān)內(nèi)容，主要包括患者基本信息、管理目標(biāo)與措施制定、目標(biāo)是否達(dá)成、未達(dá)成目標(biāo)原因分析。社區(qū)護(hù)士每周隨訪1次，溝通時(shí)間大于30分鐘，6周后每1個(gè)月電話隨訪一次，根據(jù)其目標(biāo)未達(dá)成原因進(jìn)行分析和指導(dǎo)，找出患者自我管理方面存在的問(wèn)題，社區(qū)護(hù)士與患者和家庭醫(yī)生溝通后制定個(gè)體化綜合管理方案，并填寫在患者的自我管理手冊(cè)上。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

在管理前與6個(gè)月后各化驗(yàn)一次空腹血糖、血脂、糖化血紅蛋白。第6個(gè)月最后一周開展健康講座后，采用糖尿病自我管理行為量表、糖尿病管理自我效能量表以調(diào)查問(wèn)卷形式對(duì)患者6個(gè)月內(nèi)的自我管理行為進(jìn)行評(píng)分。糖尿病自我管理行為量表內(nèi)容從飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療、足部護(hù)理5個(gè)方面評(píng)定，分值為0～7分，總分35分，評(píng)分與自我管理能力成正比[3]。糖尿病管理自我效能量表共20個(gè)條目, 分為0～10分11個(gè)等級(jí)評(píng)分, 分值為0分～200分, 分?jǐn)?shù)越高代表自我效能越高。得分指標(biāo)=量表的實(shí)際得分/該量表的可能最高得分×100%, 將自我效能分為高、中、低3個(gè)水平，其中≥80%為高水平，40%～80%為中等水平，≤40%為低水平或差[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)全部用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05說(shuō)明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組6個(gè)月后自我管理行為評(píng)分和管理自我效能高水平率比較

6個(gè)月后干預(yù)組患者自我管理行為評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且自我效能高水平率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 老年2型糖尿病患者SDSCA評(píng)分及DMSES水平分布情況[±s，n（%）]

表2 老年2型糖尿病患者SDSCA評(píng)分及DMSES水平分布情況[±s，n（%）]

SDSCA（images/BZ_18_672_1116_698_1162.png±s） DMSES（n/%）高水平 中水平 低水平對(duì)照組n=40 14.84±4.05 9（22.5） 11（27.5） 20（50）干預(yù)組n=40 15.61±5.40 17（42.5） 14（35） 9（22.5）統(tǒng)計(jì)量 4.981 6.994 P 0.028 0.03

2.2 兩組干預(yù)前后FGB和HbA1c指標(biāo)比較

兩組患者6個(gè)月后，兩組患者6個(gè)月后FGB和HbA1c指標(biāo)明顯下降，且干預(yù)組血糖下降優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組干預(yù)前后血脂指標(biāo)比較

6個(gè)月后，兩組患者血脂各項(xiàng)指標(biāo)均有下降，且干預(yù)組TC、TG、LDL、HDL指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討 論

隨著我國(guó)城市化及人口老齡化的不斷進(jìn)展，按照2013年全國(guó)糖尿病調(diào)查，60歲及以上老年人中老年糖尿病的患病率為20.9%，另有數(shù)量相近的糖耐量減低人群。老年糖尿病患者定義為年齡≥60歲，包括既往診斷和新診斷的糖尿病患者[2]。老年糖尿病患者因其各臟器功能減弱，應(yīng)激和反應(yīng)能力下降，易合并嚴(yán)重并發(fā)癥等特點(diǎn)成為糖尿病防治和管理的重點(diǎn)人群。目前，老年糖尿病主要治療靶標(biāo)是控制血糖，從而延緩和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存周期。

表3 老年2型糖尿病干預(yù)6個(gè)月前后FGB和HbA1c指標(biāo)情況（±s）

表3 老年2型糖尿病干預(yù)6個(gè)月前后FGB和HbA1c指標(biāo)情況（±s）

FGB（mmolL） HbA1c（%）對(duì)照組n=40 干預(yù)前 9.12±2.59 9.17±2.526個(gè)月后 7.98±2.14 8.14±1.74干預(yù)組n=40 干預(yù)前 9.03±2.36 8.95±2.106個(gè)月后 7.10±1.51 7.37±1.63統(tǒng)計(jì)量 2.110 2.062 P 0.038 0.043

表4 老年2型糖尿病患者干預(yù)6個(gè)月前后血脂指標(biāo)情況（±s）

表4 老年2型糖尿病患者干預(yù)6個(gè)月前后血脂指標(biāo)情況（±s）

TC mmol/L TGmmol/L LDLumol/L HDLmmol/L對(duì)照組n=40 干預(yù)前 5.24±1.12 1.91±0.95 3.12±0.76 1.24±0.326個(gè)月后 5.06±0.93 1.92±1.07 3.07±0.70 1.19±0.21干預(yù)組n=40 干預(yù)前 4.96±0.95 1.80±1.15 3.14±0.81 1.27±0.296個(gè)月后 4.59±0.84 1.29±0.60 2.66±0.59 1.3±0.27統(tǒng)計(jì)量 2.400 2.139 2.822 -1.103 P 0.019 0.036 0.006 0.273

糖尿病是一種需要終身維持的長(zhǎng)期慢性疾病，糖尿病控制的關(guān)鍵與否不僅在于醫(yī)療技術(shù)的完善，更取決于患者自身日常管理行為和自控能力[5]。社區(qū)醫(yī)院以患者為中心，慢病院外延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式的特點(diǎn)能進(jìn)一步彌補(bǔ)患者非住院期間的疾病管控需求。通過(guò)定期開展健康教育、心理護(hù)理、運(yùn)動(dòng)飲食指導(dǎo)等形式的宣教更有助于患者不斷掌握疾病管理所需的知識(shí)和技能。研究表明，接受糖尿病自我管理教育的患者，血糖控制優(yōu)于未接受教育的患者[6]。此外2型糖尿病患者常有血脂異常，表現(xiàn)為血TG，HDL-C水平下降，持續(xù)性餐后高脂血癥以及LDL-C水平輕度升高，這些血脂代謝異常是引起糖尿病周圍血管病變的重要危險(xiǎn)因素[6]。本次研究顯示，應(yīng)用糖尿病目標(biāo)管理手冊(cè)的患者自身管理行為和效能得到提高，F(xiàn)GB和TC、LDL水平較對(duì)照組明顯下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），HDL表達(dá)水平也較干預(yù)前有所升高。

此外，使用目標(biāo)管理手冊(cè)管理的糖尿病患者在參與目標(biāo)制定和實(shí)施過(guò)程中可幫助其自身監(jiān)控，管理目標(biāo)和方式在實(shí)施的過(guò)程中也不斷被修正，可行性得以提高，最終使得糖尿病患者的自我效能和自我管理得到提高，從而更好的控制血糖，改善血脂代謝。而且，在具體干預(yù)過(guò)程中，社區(qū)護(hù)士能幫助鼓勵(lì)患者，提高其自身參與的積極性和主動(dòng)性，使其能夠在脫離醫(yī)院后仍能保持較好的日常作息及飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，確保治療與護(hù)理的持續(xù)性，提高目標(biāo)管理手冊(cè)的可利用性和可重復(fù)性，從而達(dá)到控制患者血糖，延緩疾病的進(jìn)展。