李育紅，況 利

（重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016

自殺是全世界青少年死亡的第二大原因［1］，造成嚴(yán)重的社會、經(jīng)濟(jì)、家庭負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。隨著青春期發(fā)育、生物節(jié)律變化、社會生活環(huán)境的改變，青少年面臨越來越多的睡眠問題［2］，研究顯示，經(jīng)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）診斷的失眠患病率為18.5%［3］。大量研究表明，睡眠問題與青少年自殺風(fēng)險增高相關(guān)，有睡眠問題的青少年存在更高風(fēng)險的自殺意念、自殺計劃、自殺企圖［4-5］，提示睡眠可能成為自殺干預(yù)的早期目標(biāo)及潛在的治療靶點。本文對青少年睡眠問題與自殺的相關(guān)性研究進(jìn)行綜述，以改善睡眠問題為切入點，尋找可能的干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

1.1.1 資料來源

于2019年4月-10月對萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CNKI）、PubMed、Web of Science醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，獲取所需文獻(xiàn)資料。

1.1.2 檢索策略

分別對中文及英文醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行在線檢索，中文檢索式為：睡眠and青少年and自殺，英文檢索式：（sleep OR“sleep disturbance”O(jiān)R“sleep disorder”O(jiān)R nightmare OR dream OR insomnia OR“sleep apnea”O(jiān)R“sleep disordered breathing”O(jiān)R“sleep initiation disorder”O(jiān)R“sleep maintenance disorder”O(jiān)R“sleep psychology”O(jiān)R“sleep epidemiology”）AND（suicid*OR suicidality OR“suicidal behavior”O(jiān)R“suicide attempt”O(jiān)R“suicide death”O(jiān)R“suicide plan”O(jiān)R“suicide thoughts”O(jiān)R“suicide ideation”O(jiān)R“suicide gesture”O(jiān)R“suicide threat”）AND（youth OR adolescen*OR teen*OR child*）。

1.2 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于青少年睡眠問題與自殺關(guān)系的研究，涉及多種睡眠問題的臨床癥狀與不同自殺行為，包括睡眠的客觀指標(biāo)及主觀評估；②研究具有科學(xué)性、創(chuàng)新性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)；②不能獲取全文的文獻(xiàn)；③非中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評估

由2名研究者分別對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選及質(zhì)量評估，初步篩查通過閱讀題目及摘要進(jìn)行，后續(xù)分別閱讀全文，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選符合要求的文獻(xiàn)。對于有爭議的文章進(jìn)行討論后決定是否納入，最后納入文獻(xiàn)55篇。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

初步檢索共獲取文獻(xiàn)1 293篇，其中中文文獻(xiàn)58篇、英文文獻(xiàn)1 235篇。通過對文獻(xiàn)題目、摘要、全文的閱讀，最終納入文獻(xiàn)55篇。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 睡眠問題與自殺的關(guān)系

睡眠問題指睡眠-覺醒過程的各種功能問題，包括睡眠質(zhì)和量的異常，或是在睡眠時發(fā)生的某些臨床癥狀［6］，患者主要表現(xiàn)為睡眠過少、睡眠過多、入睡困難、睡眠維持困難、日間思睡、夢魘等，也包括與呼吸相關(guān)的睡眠問題。自殺是指有意、自愿結(jié)束自己生命的行為，包括自殺意念、自殺計劃、自殺企圖、自殺未遂及自殺死亡［7-8］。下文探討了青少年不同睡眠問題與自殺行為的關(guān)系。

2.2.1 睡眠時長與自殺

一項關(guān)于青少年的劑量反應(yīng)關(guān)系薈萃分析顯示，睡眠時長與自殺意念、自殺企圖之間存在U型曲線劑量反應(yīng)關(guān)系，當(dāng)睡眠時長為8小時/天時，自殺意念風(fēng)險最低；當(dāng)睡眠時長為8～9小時/天，自殺企圖風(fēng)險最低。睡眠過少與過多均可能增加自殺風(fēng)險。睡眠時長與自殺計劃之間存在線性關(guān)系，睡眠時長每增加1小時，自殺計劃風(fēng)險降低11%，且這種相關(guān)性獨立于抑郁癥狀［4］。Guo等［9］對中國青少年的研究顯示，自我報告的睡眠過短（總睡眠時間≤5小時/天）與自殺意念及自殺企圖呈正相關(guān)，睡眠過長（總睡眠時間≥9小時/天）也與自殺企圖呈正相關(guān)，但抑郁癥狀部分減弱了這種相關(guān)性。提示睡眠時長是青少年自殺的獨立危險因素，適當(dāng)?shù)乃呤菧p少青少年自殺的保護(hù)因素。可使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）相關(guān)條目對青少年睡眠時長進(jìn)行評估，早期識別自殺高風(fēng)險的青少年。

2.2.2 入睡困難與自殺

Wong等［10］研究表明，入睡困難的青少年過去12月的自殺想法、自殺計劃、自殺企圖分別是對照組的3.5倍、5.6倍、5.4倍，控制精神障礙及其他協(xié)變量后，入睡困難仍與自殺想法、自殺計劃相關(guān)，且入睡困難也與終生自殺行為相關(guān)。一項前瞻性研究表明，每天或幾乎每天入睡困難，與隨后的自殺想法、自殺企圖顯著相關(guān)［11］。精神障礙是自殺的重要危險因素，但對精神障礙的診斷及識別相對困難，在臨床診療中，患者更易傾訴自己存在的睡眠問題，因此，對入睡困難的識別可能有助于自殺風(fēng)險的篩查。關(guān)于住院青少年抑郁癥患者的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測顯示，與對照組相比，自殺組青少年的入睡潛伏期更長，提示入睡困難可能是自殺的危險因素［12］。入睡困難增加自殺行為風(fēng)險的原因尚不清楚，可能與入睡困難時的病理性思維和負(fù)面情緒有關(guān)。

2.2.3 夜間覺醒與自殺

頻繁覺醒與自殺企圖關(guān)聯(lián)的潛在機(jī)制尚不明確，可能與頻繁覺醒相關(guān)的認(rèn)知困境如絕望感、反芻思維有關(guān)。一項針對青少年的病例對照研究顯示，控制抗抑郁藥物使用、抗精神病藥物使用、情緒障礙、遭受欺凌等變量后，自我報告的夜間覺醒與自殺企圖相關(guān)，提示睡眠維持困難是青少年自殺企圖的危險因素［13］。Mars等［14］基于人群的出生隊列研究顯示，對于有非自殺性自傷的青少年，夜間覺醒是未來自殺企圖的預(yù)測因子之一，提示對高危人群睡眠問題的識別，有助于對自殺的預(yù)測及干預(yù)。

2.2.4 日間思睡與自殺

日間思睡與日間功能受損相關(guān)，可能導(dǎo)致睡眠-覺醒節(jié)律紊亂，從而導(dǎo)致負(fù)性認(rèn)知及情緒調(diào)節(jié)問題，增加自殺風(fēng)險。Yang等［15］對韓國青少年的調(diào)查表明，日間思睡與自殺意念呈正相關(guān)，但抑郁癥狀部分介導(dǎo)了日間思睡與自殺意念的關(guān)系。一項納入7 072名青少年的前瞻性研究表明，自殺想法及計劃的增加，與基線的日間思睡相關(guān)［16］，日間思睡可能是青少年出現(xiàn)自殺行為的預(yù)測因子。日間思睡與自殺行為可能存在共同的生物學(xué)機(jī)制，如血清素濃度降低及下丘腦-垂體-腎上腺軸活動減弱。

2.2.5 夢魘與自殺

夢魘是青少年常見的睡眠問題，約19.4%的青少年經(jīng)歷頻繁夢魘（每晚≥2次）［17］。青少年夢魘與自殺意念增加相關(guān)，這種相關(guān)性獨立于抑郁癥狀嚴(yán)重程度，可能部分與挫敗感和困陷感相關(guān)［18］。一項關(guān)于我國青少年的研究也顯示，調(diào)整人口學(xué)資料、抑郁、沖動、既往自殺企圖/非自殺性自傷行為等變量后，頻繁夢魘仍與1年后的自殺企圖及非自殺性自傷相關(guān)［19］。在雙相情感障礙的兒童青少年患者中，共病夢魘者的自殺風(fēng)險更高［20］。夢魘發(fā)生的機(jī)制尚不清楚，但常伴有明顯的恐怖、焦慮情緒，可能與其增加自殺風(fēng)險相關(guān)，對夢魘的評估有助于早期發(fā)現(xiàn)高自殺風(fēng)險者。

2.2.6 睡眠呼吸暫停綜合征與自殺

關(guān)于青少年睡眠呼吸暫停綜合征與自殺關(guān)系的研究很少。Tseng等［21］研究顯示，青少年睡眠呼吸暫停綜合征（Epworth嗜睡量表評分＞6分）與自殺風(fēng)險增高相關(guān)，部分獨立于抑郁及壓力感。睡眠呼吸暫停綜合征患者可能存在反復(fù)的夜間覺醒，影響注意力及交流適應(yīng)技能，共病心血管系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、大腦結(jié)構(gòu)改變等軀體疾病，是增加自殺風(fēng)險的潛在原因。

2.3 睡眠問題影響自殺的潛在機(jī)制

2.3.1 5-羥色胺系統(tǒng)

5-羥色胺在自殺及睡眠中均有重要作用，可能介導(dǎo)了睡眠問題與自殺之間的關(guān)系。既往研究顯示，與健康對照組相比，自殺企圖組血清素水平下降［22］；血清素在大腦的覺醒調(diào)節(jié)中扮演著重要角色［23］，睡眠時長減少者，血清素水平也有下降。證據(jù)表明，睡眠不足會導(dǎo)致突觸后血清素受體敏感性下降［4］，導(dǎo)致血清素功能下降，負(fù)面影響沖動控制及判斷能力，從而增加自殺風(fēng)險。

2.3.2 執(zhí)行功能受損

夜間覺醒提供了一個與自殺相關(guān)的易損窗口。Perlis等［24］研究顯示，睡眠受損對自殺行為的影響可能與夜間覺醒導(dǎo)致的執(zhí)行功能異常有關(guān)。睡眠剝奪與睡眠節(jié)律紊亂損害了日間及夜間的前額葉功能，前額葉功能與執(zhí)行功能密切相關(guān)，前額葉的活動減退可能會減弱問題解決能力，增加沖動行為，而這兩者均可能增加自殺風(fēng)險［4］。

2.4 青少年出現(xiàn)睡眠問題的原因

2.4.1 晝夜節(jié)律及激素水平改變

青少年處于特殊的年齡階段，存在明顯的睡眠晝夜節(jié)律及激素水平變化，睡眠穩(wěn)態(tài)及睡眠結(jié)構(gòu)也發(fā)生相應(yīng)的變化，如睡眠時相的延遲（傾向于晚睡晚起）、非快速眼動期δ波減少［25-26］。睡眠類型的改變被認(rèn)為是青少年期結(jié)束的生理標(biāo)志之一，在20歲左右晚睡型睡眠時相達(dá)高峰［27］。然而青少年普遍面臨過早的上學(xué)時間，睡眠時長減少對睡眠節(jié)律產(chǎn)生不良影響，易導(dǎo)致睡眠紊亂。多項研究顯示，延遲學(xué)校上課時間有利于提高睡眠滿意度，可延長睡眠時間、減少日間思睡及困倦疲乏、提高學(xué)業(yè)表現(xiàn)［28-29］。

2.4.2 電子媒體、問題性網(wǎng)絡(luò)及咖啡因等物質(zhì)使用

近年來，網(wǎng)絡(luò)使用的增加以及過量的咖啡因攝入已成為青少年日常生活的一部分［30-31］，問題性網(wǎng)絡(luò)使用也是影響青少年睡眠的因素。在睡眠時間使用電子媒體直接減少可用于睡眠的時長，增加睡前生理心理覺醒水平，屏幕光線可能抑制褪黑素的分泌從而擾亂生物節(jié)律，電子媒體使用與入睡時間延遲及總睡眠時長縮短相關(guān)［32］。同時有研究顯示，高水平咖啡因攝入的青少年睡眠困難及晨間疲乏分別是低水平咖啡因攝入青少年的1.9倍與1.8倍。青少年為了減少困倦而飲用咖啡因類飲料，而咖啡因的中樞神經(jīng)刺激作用會導(dǎo)致睡眠問題，形成惡性循環(huán)［2］。

2.5 干預(yù)措施

2.5.1 認(rèn)知行為治療

多項關(guān)于青少年群體的研究顯示，認(rèn)知行為治療有助于緩解失眠癥狀，改善睡眠效率、入睡困難、夜間覺醒［33-35］，同時，認(rèn)知行為治療可減少青少年患者的自殺意念、自殺企圖［36］。近期一項對青少年的雙盲、隨機(jī)對照臨床試驗表明，認(rèn)知行為治療聯(lián)合閃光療法可縮短入睡時間，增加夜間睡眠時長［37］。

2.5.2 藥物治療

目前針對青少年睡眠問題的藥物治療，仍缺乏有效的長程對照研究。臨床上常使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物改善睡眠，如苯二氮?類、非苯二氮?類、褪黑激素受體激動劑、抗組胺類藥物等。對于共病抑郁的患者，抗抑郁藥物如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑也是治療失眠的一線用藥。但研究提示，鎮(zhèn)靜催眠類藥物的使用可能會增加自殺風(fēng)險［38］，抗抑郁藥物也可能增加青少年自殺風(fēng)險［39］，且部分抗抑郁藥物的使用本身會導(dǎo)致睡眠問題，需謹(jǐn)慎權(quán)衡藥物使用的利弊，幷在嚴(yán)密監(jiān)測下使用。

3 總結(jié)與展望

青少年是自殺的高發(fā)人群，目前仍缺乏有效的干預(yù)措施。青少年睡眠問題與自殺之間存在顯著相關(guān)性，多種睡眠相關(guān)癥狀可能增加自殺風(fēng)險，是未來自殺的預(yù)測因子。睡眠作為一個可調(diào)整因素，可能成為自殺干預(yù)的靶點，通過對睡眠問題的早期干預(yù)，降低自殺風(fēng)險，但需進(jìn)一步明確睡眠問題與自殺的關(guān)系及其潛在神經(jīng)生物學(xué)、心理學(xué)機(jī)制。與其他精神障礙相比，患者對于睡眠障礙的病恥感更低，更愿意因睡眠問題就診及描述睡眠問題，有利于早期發(fā)現(xiàn)及識別。通過對睡眠相關(guān)癥狀的詳細(xì)評估，有利于早期發(fā)現(xiàn)自殺高風(fēng)險患者，及時制定干預(yù)措施。目前關(guān)于青少年睡眠問題與自殺的研究多為橫斷面設(shè)計，難以確定二者的因果關(guān)系，需要更多的縱向研究、前瞻性研究，進(jìn)一步明確青少年睡眠問題與自殺的因果關(guān)系。