孫 彬

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣州市惠愛醫(yī)院，廣東省精神疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，廣東 廣州 510370）

精神障礙造成了嚴重的疾病負擔，其中對家庭帶來的負擔是疾病負擔的重要組成部分［1］。既往關(guān)于精神障礙患者家庭負擔的研究包括照料者的經(jīng)濟負擔、日常生活、家庭關(guān)系和心理健康等［1-4］，其中照料者的抑郁焦慮情緒是反映其心理負擔的重要指標［5-6］。照料者的心理健康狀況受患者的癥狀以及照料者社會支持的影響?；颊叩陌Y狀、自殺行為干擾了照料者等家庭成員的日常生活，并加重了照料者的心理負擔［4-5，7-8］。研究表明，患者對照料者日常生活的影響增加了照料者的抑郁焦慮癥狀，照料者與家人、朋友關(guān)系越差，其自身的抑郁焦慮狀態(tài)越嚴重［9-10］。既往研究分析了患者癥狀等因素對照料者焦慮抑郁狀態(tài)的直接作用，卻未反映變量之間的間接作用［11］；家庭負擔程度的計分多采用條目直接相加或計算平均值，忽略了條目權(quán)重對潛變量以及模型的影響。本研究基于結(jié)構(gòu)方程模型［12］，探討精神疾病患者照料者抑郁焦慮狀態(tài)的影響因素，分析患者的暴力、自殺行為在其中的直接與間接作用，以便采取有針對性的策略改善照料者心理健康狀況。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法選取2012年7月-2013年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院住院的精神疾病患者的照料者作為研究對象。照料者的定義是與患者生活在一起，負責照顧患者生活起居、幫助患者取藥服藥的家庭成員或其他人員。入組標準：①患者的主要照料者，可以提供全面可靠的信息；②有基本的閱讀與理解能力，能配合完成本研究。排除標準：患有精神疾病或其他嚴重軀體疾病者。符合入組標準且不符合排除標準共732例，其中94例未在患者入院一周內(nèi)參加訪談，27例拒絕進行訪談，9例僅完成部分訪談，最終共602例患者的照料者完成訪談。本研究獲得廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組的照料者均簽署知情同意書。

1.2 評估工具與方法

中文版家庭負擔訪談量表（Family Experience Interview，F(xiàn)EIS）由美國國立精神衛(wèi)生研究院編制，包括13個維度共114個條目，主要反映照料者感受到的最近一個月和半年內(nèi)由患者帶來的經(jīng)濟、心理、精神負擔等方面的影響。本研究采用由何紅波團隊完成的對該量表的翻譯與回譯并進行簡化的版本［13］。簡化后的FEIS共28個條目，包括5個維度的信息。采用項目構(gòu)念平衡法，將“照料者的抑郁、焦慮、被孤立感”維度拆分為“照料者的抑郁焦慮癥狀”和“照料者感受的親友關(guān)系”，最終形成符合本研究目的5個因子：①照料者的抑郁焦慮狀態(tài)；②照料者感受的親友關(guān)系；③患者對照料者日常生活的影響；④患者的自殺傾向；⑤患者的暴力行為。

通過對照料者進行面對面訪談完成。在患者入院一周內(nèi)，由醫(yī)生在會議室內(nèi)對主要照料者完成FEIS訪談，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語協(xié)助照料者回憶過去一個月及半年內(nèi)的生活事件與心理狀態(tài)，并選擇符合的答案。每次訪談時間約1 h，共七名醫(yī)生參與了訪談。所有問卷在訪談后當場回收。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行描述性分析，正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）進行描述。檢驗水準α=0.05。

采用AMOS18進行二階段建模法［14-15］進行結(jié)構(gòu)方程模型［16］的構(gòu)建。第一階段：采用驗證性因子分析確定因子結(jié)構(gòu)的合理性，如因子模型不合理，則需對因子結(jié)構(gòu)進行修正，直至合理為止；第二階段：當?shù)谝浑A段因子模型確定后，把第一階段的結(jié)構(gòu)模型重新設(shè)定為符合研究假設(shè)的潛變量路徑模型，進行結(jié)構(gòu)方程模型分析，并評估重新界定后的結(jié)構(gòu)模型擬合效果。兩個階段的分析均采用極大似然法（ML）對參數(shù)進行估計。采用自助抽樣法（Bootstrap）對各路徑的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)以及總效應(yīng)進行顯著性判斷。在原始數(shù)據(jù)中設(shè)定2 000個Bootstrap樣本，生成2 000組直接效應(yīng)、間接效應(yīng)以及總效應(yīng)的估計值，并基于此計算出校正偏倚的95%置信區(qū)間。當效應(yīng)的置信區(qū)間不包括0時，則說明該效應(yīng)顯著。兩個階段的模型擬合效果評價指標與判斷標準見表1。評價指標包括絕對適配度指數(shù)、增值適配度指數(shù)、簡約適配度指數(shù)三大體系共15個指標，模型滿足的條件越多，代表結(jié)構(gòu)方程模型的適配度越高。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基本情況

照料者年齡（46.0±13.1）歲；與患者的關(guān)系：父母288例（47.9%），子女55例（9.1%），配偶138例（23.0%），其他 121例（20.0%）；有工作 302例（50.2%），無工作300例（49.8%）；婚姻狀況：未婚87例（14.5%），已婚471例（78.2%），離婚或喪偶44例（7.3%）。

2.2 第一階段的驗證性因子分析結(jié)果

結(jié)構(gòu)方程模型分析的第一階段，模型的適配度指標包括絕對適配度指數(shù)、增值適配度指數(shù)、簡約適配度指數(shù)三大方面共計15個指標，除卡方值由于受到樣本量大小的影響導(dǎo)致數(shù)值偏大以外，其他14項指標均達到適配標準，達標率為93.3%，見表1。結(jié)果顯示，測量模型的適配度效果優(yōu)良。

表2顯示了第一階段驗證性因子分析中各潛變量之間的相關(guān)關(guān)系，其中照料者感受的親友關(guān)系與患者對照料者日常生活的影響、患者的自殺傾向、患者的暴力行為的相關(guān)性均不顯著，其他所有變量兩兩之間的相關(guān)性均顯著（r=0.099～0.378，P＜0.05）。

綜上，可以在不調(diào)整因子結(jié)構(gòu)的情況下進行第二階段的結(jié)構(gòu)模型分析。

表1 整體模型適配度檢驗結(jié)果摘要

表2 各維度間的相關(guān)性（r）

2.3 第二階段的結(jié)構(gòu)模型分析結(jié)果

圖1顯示了結(jié)構(gòu)方程模型分析第二階段的結(jié)構(gòu)模型潛變量路徑分析的參數(shù)估計結(jié)果。第二階段選取的模型適配度指標與第一階段相同。調(diào)整后的結(jié)構(gòu)模型簡約效果得到提升；在總共15個適配度指標中，14個達到適配標準，達標率為93.3%，提示假設(shè)模型與實際觀察數(shù)據(jù)的擬合情況優(yōu)良。

表3顯示了路徑圖中每一個路徑的路徑系數(shù)及顯著性水平。路徑系數(shù)越大表示自變量對因變量的影響越大。患者的暴力行為和自殺傾向?qū)φ樟险呷粘Ｉ钣兄苯幼饔?；照料者的日常生活以及感受的親友關(guān)系直接作用于照料者抑郁焦慮狀態(tài)；患者的自殺傾向直接影響照料者抑郁焦慮狀態(tài)?；颊叩谋┝π袨閷φ樟险咭钟艚箲]狀態(tài)沒有直接作用。

表4顯示了結(jié)構(gòu)模型中潛變量之間的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)?；颊叩淖詺A向?qū)φ樟险咭钟艚箲]狀態(tài)的間接影響顯著（間接效應(yīng)為0.014），總效應(yīng)為0.154，其中間接效應(yīng)在總效應(yīng)中的占比為9.7%，間接效應(yīng)的顯著性說明照料者日常生活受到的影響在其中起到了部分中介作用?；颊叩谋┝π袨閷φ樟险咭钟艚箲]狀態(tài)的作用僅有間接效應(yīng)顯著（間接效應(yīng)為0.059）。在所有對照料者抑郁焦慮狀態(tài)有作用的變量中，總效應(yīng)最大的變量為照料者感受到的親友關(guān)系（總效應(yīng)為0.281），其他有影響的變量分別為患者對照料者日常生活的影響（總效應(yīng)為0.16）、患者的自殺傾向（總效應(yīng)為0.154）。

圖1 結(jié)構(gòu)方程模型第二階段模型估計結(jié)果

表3 第二階段模型的路徑估計與檢驗結(jié)果

表4 潛變量模型各項效應(yīng)分解

3 討 論

本研究表明，患者的自殺傾向?qū)φ樟险咭钟艚箲]狀態(tài)有直接影響。周羅晶［17］與楊科華等［18］研究表明，患者完成自殺或具有高度自殺傾向?qū)φ樟险吆图胰说木裥睦碛绊戄^大，與本研究結(jié)果相似?；颊叩谋┝π袨椴粫φ樟险咭钟艚箲]狀態(tài)產(chǎn)生直接作用，這與多項研究［13，19-20］結(jié)果一致。但患者的暴力行為卻對照料者抑郁焦慮狀態(tài)產(chǎn)生間接作用，并且隨著患者對照料者日常生活干擾的增加，照料者的抑郁焦慮狀態(tài)可能加重。例如，當患者與他人產(chǎn)生肢體沖突或破壞財物等行為時，照料者需要付出精力對受害者進行道歉或賠償，當此類情況出現(xiàn)較多后，照料者的抑郁焦慮狀態(tài)隨之增加。

自殺傾向與暴力行為對照料者抑郁焦慮的影響模式不同，可能與兩種行為的嚴重程度及罕見程度不同有關(guān)。自殺行為是精神疾病可能導(dǎo)致的最嚴重的、最危險的后果，且照料者難以對自殺行為進行預(yù)測。患者自殺行為的發(fā)生會直接導(dǎo)致照料者產(chǎn)生緊張、抑郁焦慮情緒，從而增加其心理壓力。而患者的暴力行為是陽性癥狀的常見表現(xiàn)之一，嚴重程度低于自殺，并且照料者對精神疾病患者的陽性癥狀熟悉程度相對更高。當患者出現(xiàn)暴力行為時，照料者多為感受自身日常生活受到干擾［21］。因此，增加照料者對精神疾病患者自傷、自殺行為的了解是降低照料者焦慮抑郁程度的重要手段。在一項關(guān)于自殺未遂的研究［22］中，患者家屬會主動去相關(guān)機構(gòu)了解醫(yī)療照護與自殺預(yù)防等方面的信息。這些信息的獲取既可以使照料者了解患者病情以及相應(yīng)的治療方法，也可以了解如何幫助患者降低自殺傾向。更重要的是，照料者也可以通過咨詢減輕自身的焦慮情緒。

對照料者心理負擔狀況影響最大的因素是其與家人、朋友之間的關(guān)系。家人與朋友的支持能夠有效維持照料者的心理健康。一項針對社區(qū)精神疾病患者照料者家庭負擔影響的研究表明［23］，照料者家庭關(guān)系越差，其心理健康程度越低。研究［24-25］表明，家庭成員的關(guān)懷有助于降低照料者的孤立感。因此，在患者患病后，家庭成員和朋友主動與照料者溝通交流，可以使他們感受到關(guān)懷，從而減輕心理負擔。

在研究過程中，因一些客觀條件存在，故導(dǎo)致研究存在一定局限性，具體包括：①研究數(shù)據(jù)來源于同一家醫(yī)院的住院精神疾病患者，結(jié)果的外推性具有一定局限；②簡化版FEIS中的第二因子是主要反映照料者過去一個月和半年內(nèi)的焦慮抑郁狀態(tài)，照料者在回答問卷時可能存在回憶偏倚；③本研究屬于橫斷面調(diào)查研究，僅在患者住院七天內(nèi)對照料者進行了一次訪談，而沒有在患者出院后對照料者進行隨訪調(diào)查。相較于動態(tài)的評估手段，本研究的結(jié)果證據(jù)力等級一般。在未來的研究中，可以針對以下幾點改進方向：①從多家醫(yī)院收集研究對象，擴展結(jié)論的外推性；②深入社區(qū)，分析對于非急性期精神疾病患者的照料者抑郁焦慮的影響因素與干預(yù)措施；③在患者出院后，繼續(xù)對照料者進行隨訪，分析照料者負擔的中長期動態(tài)變動以及影響因素。