張炳智，鄭在江，田國嬌，白靜珍，王 冬，髙 茹，汪 洋，黃明金

（1.雅安市第四人民醫(yī)院，四川 雅安 625000；2.綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000

嚴(yán)重精神障礙是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會適應(yīng)等功能嚴(yán)重損害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙［1］，其患病率高，病程遷延，病情易反復(fù)［2］，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，也給家庭帶來沉重的經(jīng)濟和精神負擔(dān)?；颊卟∏榘l(fā)作時會出現(xiàn)行為控制力或疾病自知力喪失，可能嚴(yán)重威脅公共安全或他人人身及財產(chǎn)安全，給社會造成不良影響。研究表明，我國精神疾病致殘率高居第二位［3］。黨和政府高度重視嚴(yán)重精神障礙管理治療工作，2004年“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”（簡稱“686”項目）正式啟動［4］，2009年，我國將嚴(yán)重精神障礙患者管理納入公共衛(wèi)生均等化服務(wù)項目［5］，2011年原衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局投資建設(shè)國家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)，對嚴(yán)重精神障礙患者進行管理［6］，雅安市于2013年開始啟用國家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)，在冊嚴(yán)重精神障礙患者已達到6 178人。相較于其他地區(qū)，雅安市作為四川西部地級市，經(jīng)濟社會發(fā)展總體水平偏低，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對匱乏，通過調(diào)查雅安地區(qū)嚴(yán)重精神障礙管理現(xiàn)狀，分析當(dāng)前存在的不足，并提出相應(yīng)的對策和建議，有助于提高雅安市嚴(yán)重精神障礙社區(qū)管理水平，降低嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍率。

1 對象與方法

1.1 對象

選取對象來源為雅安市社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入國家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)的在管嚴(yán)重精神障礙患者，截止時間為2018年12月31日錄入系統(tǒng)者。采用分層隨機抽樣的方法進行抽樣。第1階段抽樣：以縣區(qū)為抽樣單位，雅安市6縣2區(qū)全部納入；第2階段抽樣：以社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為抽樣單位，把每個縣區(qū)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別編號，在每個縣區(qū)用Excel表隨機分別抽取一個社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。共計選取研究對象1 002例，其中患者或家屬拒訪177例、無效應(yīng)答19例、死亡3例，共回收有效問卷803份，有效問卷回收率為80.14%。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

采用一般情況調(diào)查表和重性精神疾病管理隨訪表［7］收集患者性別、年齡、診斷、家庭住址、目前情況、是否住院、服藥情況、家庭情況、社區(qū)醫(yī)生是否定期隨訪、危險級別、肇事肇禍情況等。

1.2.2 觀察指標(biāo)

規(guī)范管理率=規(guī)范管理患者人數(shù)/在冊患者人數(shù)×100%（規(guī)范管理患者指當(dāng)年1月1日起任何2次相鄰的隨訪記錄月份間隔≤3個月，并在隨訪當(dāng)日錄入系統(tǒng)的患者）。服藥率=（規(guī)律服藥的患者人數(shù)+間斷服藥患者人數(shù)+正在住院治療的患者人數(shù)+醫(yī)囑無需用藥的患者人數(shù)）/在冊患者人數(shù)×100%。規(guī)律服藥率=（規(guī)律服藥的患者人數(shù)+正在住院治療的患者人數(shù)+醫(yī)囑無需用藥的患者人數(shù)）/在冊患者人數(shù)×100%。居家穩(wěn)定率=（本年1月1日零時至本月最后1天的24時3個月內(nèi)最后1次隨訪時病情穩(wěn)定的患者人數(shù)）／居家患者人數(shù)×100%。以上計算規(guī)則來自于國家嚴(yán)重精神障礙管理系統(tǒng)計算方式。危險級別：危險級別的等級評定按照國家重性精神疾病管理治療項目指導(dǎo)方案規(guī)定的危險評估表［3］，危險級別的等級評定從輕到重分為0～5級，0級：無暴力行為；1級：輕微的暴力行為，諸如口頭威脅、喊叫，但沒有動手打砸的行為出現(xiàn)；2級：中度暴力行為，有打砸行為出現(xiàn)，但一般出現(xiàn)在家中，經(jīng)過勸說能夠停止；3級：中高度暴力行為，不分場合的打砸行為，勸說不能夠停止；4級：嚴(yán)重暴力行為，持續(xù)性不分場合的打砸行為，勸說不能夠停止；5級：較嚴(yán)重暴力行為，使用管制性危險武器進行暴力行為，包括縱火、爆炸等行為。其中0～2級定為低危組，3～5級定性為高危組，是需要進行安全管理的對象。肇事肇禍行為：肇事行為是指患者行為觸犯了治安管理條例，但未觸犯刑法；肇禍行為是指患者行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為［8］。

1.2.3 調(diào)查過程

編制調(diào)查人員培訓(xùn)手冊，對20名調(diào)查員進行三次培訓(xùn)，培訓(xùn)后進行一致性檢測，Kappa系數(shù)為0.81，從2019年9月1日-11日，由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及村組干部帶領(lǐng)入戶，對患者及家屬進行面對面訪談，每名患者調(diào)查耗時20～30 min。對于首次未訪問到者進行再次訪問，仍未訪到者，采用電話訪問的方式獲得相關(guān)信息。調(diào)查過程中設(shè)立2名質(zhì)控人員，對每日調(diào)查情況進行真實性核查和評估分析、提出改進方案。

1.3 統(tǒng)計方法

所有收集數(shù)據(jù)采用雙人錄入的方式進行錄入，采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。人口學(xué)特征統(tǒng)計采用描述性統(tǒng)計分析，管理情況采用百分率進行統(tǒng)計分析，各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者管理指標(biāo)比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)資料

共803例嚴(yán)重精神障礙患者參與此次調(diào)查，其人口學(xué)資料調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 嚴(yán)重精神障礙患者人口學(xué)資料

2.2 雅安市各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者管理指標(biāo)

此次調(diào)查803例嚴(yán)重精神障礙患者，其中規(guī)范管理747人，規(guī)范管理率為93.03%（95%CI：91.30%～94.80%）。各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=37.67，P＜0.01）。服藥者523人，未服藥者280人，服藥率為65.13%（95%CI：61.80%～68.40%），各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者服藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=32.47，P＜0.01）。規(guī)律服藥者405人，規(guī)律服藥率為50.44%（95%CI：47.00%～53.90%），各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)律服藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=31.84，P＜0.01）。居家穩(wěn)定者729人，居家穩(wěn)定率為90.78%（95%CI：88.80%～92.80%），各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者居家穩(wěn)定率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.70，P均＞0.05）。見表2。

2.3 雅安市各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者住院情況

此次調(diào)查的803例嚴(yán)重精神障礙患者中，從未住院375人，正在住院34人，既往住院394人，住院率為53.30%。

表2 雅安市各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者管理情況

2.4 雅安市各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍發(fā)生情況

803例嚴(yán)重精神障礙患者中，發(fā)生過肇事肇禍者 37例，肇事肇禍率為 4.61%（95%CI：3.20%～6.10%）。年齡＜18歲、男性、戶籍為城鎮(zhèn)、人均月收入小于＜500元、未服藥、自知力缺失者的肇事肇禍發(fā)生率較高。見表3。

表3 雅安市在管嚴(yán)重精神障礙肇事肇禍發(fā)生情況

3 討 論

精神疾病發(fā)病率高，最新全國調(diào)查顯示，除癡呆外，任何精神疾病終身加權(quán)患病率達16.6%［9］。康復(fù)期嚴(yán)重精神障礙患者的社區(qū)管理已經(jīng)成為目前精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的方向［10］。鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對社區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者的管理情況不僅關(guān)系到患者在社區(qū)中的康復(fù)，還關(guān)系到周邊環(huán)境的穩(wěn)定與和諧。本研究對雅安市社區(qū)在管嚴(yán)重精神障礙患者進行了抽樣調(diào)查并統(tǒng)計分析，為雅安市進一步提高精神衛(wèi)生管理工作提供參考。

本研究顯示，雅安市嚴(yán)重精神障礙患者以青壯年為主，與全國研究情況一致，男女構(gòu)成比為1∶1.04，與全國調(diào)查結(jié)果1.05∶1基本一致［11］。雅安市嚴(yán)重精神障礙患者農(nóng)村居多，該情況與全國調(diào)查及其他地區(qū)的調(diào)查情況一致［11-14］。

截止2018年12月31日，雅安市嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率為93.03%，高于全國水平（74.85%）［11］，高于國家標(biāo)準(zhǔn)（80%）［15］，高于海南?。?9.74%）［16］、昆明市（50.92%）［13］。規(guī)律服藥率為50.44%，達到國家標(biāo)準(zhǔn)（50%）［6］，高于全國平均水平（34.65%）［11］，高于重慶市（29.66%）［17］。本研究中，雅安市嚴(yán)重精神障礙患者居家穩(wěn)定率為90.78%，高于全國平均水平（75.01%）［11］。雅安市嚴(yán)重精神障礙肇事肇禍率為4.61%，低于成都市（24.9%）［18］、紹興市（11.93%）［19］?？紤]可能是因為雅安市對嚴(yán)重精神障礙相關(guān)知識培訓(xùn)不斷加強，基層工作人員在管理過程中嚴(yán)格把握了病情評估及規(guī)范化管理流程。

但調(diào)查顯示雅安市嚴(yán)重精神障礙患者管理仍存在以下不足：患者的住院率偏低，僅為53.30%，考慮原因為：雅安市地處四川西部山區(qū)，經(jīng)濟情況發(fā)展相對滯后，患者家庭負擔(dān)較重，無力承擔(dān)患者的住院費用。此項指標(biāo)雖未列入國家的考核范疇，但也應(yīng)引起關(guān)注?；颊叻幝蕛H為65.13%，低于國家標(biāo)準(zhǔn)（70%）［6］，低于全國平均水平（69.50%）［11］。原因分析有以下幾點：精神衛(wèi)生知識宣教相對欠缺，老百姓對精神疾病的認識不到位；大部分嚴(yán)重精神障礙患者家庭因病致貧、因病返貧，無力負擔(dān)患者的監(jiān)護和用藥支出；有些區(qū)縣患者復(fù)診取藥路途遙遠。嚴(yán)重精神障礙患者就業(yè)率很低，在崗者占比僅為2.49%，考慮一方面與疾病本身對患者社會功能和勞動能力的影響有關(guān)，另一方面也與社會對精神障礙患者的歧視與接受度較低有關(guān)［20］。

綜上所述，有必要進一步加強精神衛(wèi)生知識宣傳，提高人民群眾對精神疾病的認識程度，減少社會對精神障礙患者的歧視；設(shè)立精神衛(wèi)生專項經(jīng)費，對嚴(yán)重精神障礙患者推行基本藥物目錄藥品全部免費服用；建立遠程醫(yī)療手持終端系統(tǒng)，基層醫(yī)療機構(gòu)精神衛(wèi)生工作人員在訪視患者時遇到困難可以及時同上級精防機構(gòu)直接視頻查看患者，并遠程進行醫(yī)囑處理；所有基層醫(yī)療機構(gòu)必須配置常用的抗精神病藥物便于患者在遠程醫(yī)療的基礎(chǔ)上能夠就地取藥。此次研究不足之處：采用橫斷面調(diào)查，不能體現(xiàn)雅安市嚴(yán)重精神障礙患者管理情況的動態(tài)變化；此次調(diào)查使用的重性精神疾病管理隨訪表為國家統(tǒng)一制定，但尚未進行過信度、效度評估。