張炳智,鄭在江,田國嬌,白靜珍,王 冬,髙 茹,汪 洋,黃明金
(1.雅安市第四人民醫(yī)院,四川 雅安 625000;2.綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心,四川 綿陽 621000
嚴(yán)重精神障礙是指疾病癥狀嚴(yán)重,導(dǎo)致患者社會適應(yīng)等功能嚴(yán)重損害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識,或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙[1],其患病率高,病程遷延,病情易反復(fù)[2],嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量,也給家庭帶來沉重的經(jīng)濟和精神負擔(dān)?;颊卟∏榘l(fā)作時會出現(xiàn)行為控制力或疾病自知力喪失,可能嚴(yán)重威脅公共安全或他人人身及財產(chǎn)安全,給社會造成不良影響。研究表明,我國精神疾病致殘率高居第二位[3]。黨和政府高度重視嚴(yán)重精神障礙管理治療工作,2004年“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”(簡稱“686”項目)正式啟動[4],2009年,我國將嚴(yán)重精神障礙患者管理納入公共衛(wèi)生均等化服務(wù)項目[5],2011年原衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局投資建設(shè)國家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng),對嚴(yán)重精神障礙患者進行管理[6],雅安市于2013年開始啟用國家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng),在冊嚴(yán)重精神障礙患者已達到6 178人。相較于其他地區(qū),雅安市作為四川西部地級市,經(jīng)濟社會發(fā)展總體水平偏低,醫(yī)療衛(wèi)生資源相對匱乏,通過調(diào)查雅安地區(qū)嚴(yán)重精神障礙管理現(xiàn)狀,分析當(dāng)前存在的不足,并提出相應(yīng)的對策和建議,有助于提高雅安市嚴(yán)重精神障礙社區(qū)管理水平,降低嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍率。
選取對象來源為雅安市社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入國家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)的在管嚴(yán)重精神障礙患者,截止時間為2018年12月31日錄入系統(tǒng)者。采用分層隨機抽樣的方法進行抽樣。第1階段抽樣:以縣區(qū)為抽樣單位,雅安市6縣2區(qū)全部納入;第2階段抽樣:以社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))為抽樣單位,把每個縣區(qū)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別編號,在每個縣區(qū)用Excel表隨機分別抽取一個社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。共計選取研究對象1 002例,其中患者或家屬拒訪177例、無效應(yīng)答19例、死亡3例,共回收有效問卷803份,有效問卷回收率為80.14%。
1.2.1 調(diào)查工具
采用一般情況調(diào)查表和重性精神疾病管理隨訪表[7]收集患者性別、年齡、診斷、家庭住址、目前情況、是否住院、服藥情況、家庭情況、社區(qū)醫(yī)生是否定期隨訪、危險級別、肇事肇禍情況等。
1.2.2 觀察指標(biāo)
規(guī)范管理率=規(guī)范管理患者人數(shù)/在冊患者人數(shù)×100%(規(guī)范管理患者指當(dāng)年1月1日起任何2次相鄰的隨訪記錄月份間隔≤3個月,并在隨訪當(dāng)日錄入系統(tǒng)的患者)。服藥率=(規(guī)律服藥的患者人數(shù)+間斷服藥患者人數(shù)+正在住院治療的患者人數(shù)+醫(yī)囑無需用藥的患者人數(shù))/在冊患者人數(shù)×100%。規(guī)律服藥率=(規(guī)律服藥的患者人數(shù)+正在住院治療的患者人數(shù)+醫(yī)囑無需用藥的患者人數(shù))/在冊患者人數(shù)×100%。居家穩(wěn)定率=(本年1月1日零時至本月最后1天的24時3個月內(nèi)最后1次隨訪時病情穩(wěn)定的患者人數(shù))/居家患者人數(shù)×100%。以上計算規(guī)則來自于國家嚴(yán)重精神障礙管理系統(tǒng)計算方式。危險級別:危險級別的等級評定按照國家重性精神疾病管理治療項目指導(dǎo)方案規(guī)定的危險評估表[3],危險級別的等級評定從輕到重分為0~5級,0級:無暴力行為;1級:輕微的暴力行為,諸如口頭威脅、喊叫,但沒有動手打砸的行為出現(xiàn);2級:中度暴力行為,有打砸行為出現(xiàn),但一般出現(xiàn)在家中,經(jīng)過勸說能夠停止;3級:中高度暴力行為,不分場合的打砸行為,勸說不能夠停止;4級:嚴(yán)重暴力行為,持續(xù)性不分場合的打砸行為,勸說不能夠停止;5級:較嚴(yán)重暴力行為,使用管制性危險武器進行暴力行為,包括縱火、爆炸等行為。其中0~2級定為低危組,3~5級定性為高危組,是需要進行安全管理的對象。肇事肇禍行為:肇事行為是指患者行為觸犯了治安管理條例,但未觸犯刑法;肇禍行為是指患者行為觸犯了刑法,屬于犯罪行為[8]。
1.2.3 調(diào)查過程
編制調(diào)查人員培訓(xùn)手冊,對20名調(diào)查員進行三次培訓(xùn),培訓(xùn)后進行一致性檢測,Kappa系數(shù)為0.81,從2019年9月1日-11日,由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及村組干部帶領(lǐng)入戶,對患者及家屬進行面對面訪談,每名患者調(diào)查耗時20~30 min。對于首次未訪問到者進行再次訪問,仍未訪到者,采用電話訪問的方式獲得相關(guān)信息。調(diào)查過程中設(shè)立2名質(zhì)控人員,對每日調(diào)查情況進行真實性核查和評估分析、提出改進方案。
所有收集數(shù)據(jù)采用雙人錄入的方式進行錄入,采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。人口學(xué)特征統(tǒng)計采用描述性統(tǒng)計分析,管理情況采用百分率進行統(tǒng)計分析,各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者管理指標(biāo)比較采用χ2檢驗。
共803例嚴(yán)重精神障礙患者參與此次調(diào)查,其人口學(xué)資料調(diào)查結(jié)果見表1。
表1 嚴(yán)重精神障礙患者人口學(xué)資料
此次調(diào)查803例嚴(yán)重精神障礙患者,其中規(guī)范管理747人,規(guī)范管理率為93.03%(95%CI:91.30%~94.80%)。各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=37.67,P<0.01)。服藥者523人,未服藥者280人,服藥率為65.13%(95%CI:61.80%~68.40%),各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者服藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.47,P<0.01)。規(guī)律服藥者405人,規(guī)律服藥率為50.44%(95%CI:47.00%~53.90%),各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)律服藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=31.84,P<0.01)。居家穩(wěn)定者729人,居家穩(wěn)定率為90.78%(95%CI:88.80%~92.80%),各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者居家穩(wěn)定率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.70,P均>0.05)。見表2。
此次調(diào)查的803例嚴(yán)重精神障礙患者中,從未住院375人,正在住院34人,既往住院394人,住院率為53.30%。
表2 雅安市各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者管理情況
803例嚴(yán)重精神障礙患者中,發(fā)生過肇事肇禍者 37例,肇事肇禍率為 4.61%(95%CI:3.20%~6.10%)。年齡<18歲、男性、戶籍為城鎮(zhèn)、人均月收入小于<500元、未服藥、自知力缺失者的肇事肇禍發(fā)生率較高。見表3。
表3 雅安市在管嚴(yán)重精神障礙肇事肇禍發(fā)生情況
精神疾病發(fā)病率高,最新全國調(diào)查顯示,除癡呆外,任何精神疾病終身加權(quán)患病率達16.6%[9]。康復(fù)期嚴(yán)重精神障礙患者的社區(qū)管理已經(jīng)成為目前精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的方向[10]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對社區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者的管理情況不僅關(guān)系到患者在社區(qū)中的康復(fù),還關(guān)系到周邊環(huán)境的穩(wěn)定與和諧。本研究對雅安市社區(qū)在管嚴(yán)重精神障礙患者進行了抽樣調(diào)查并統(tǒng)計分析,為雅安市進一步提高精神衛(wèi)生管理工作提供參考。
本研究顯示,雅安市嚴(yán)重精神障礙患者以青壯年為主,與全國研究情況一致,男女構(gòu)成比為1∶1.04,與全國調(diào)查結(jié)果1.05∶1基本一致[11]。雅安市嚴(yán)重精神障礙患者農(nóng)村居多,該情況與全國調(diào)查及其他地區(qū)的調(diào)查情況一致[11-14]。
截止2018年12月31日,雅安市嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率為93.03%,高于全國水平(74.85%)[11],高于國家標(biāo)準(zhǔn)(80%)[15],高于海南?。?9.74%)[16]、昆明市(50.92%)[13]。規(guī)律服藥率為50.44%,達到國家標(biāo)準(zhǔn)(50%)[6],高于全國平均水平(34.65%)[11],高于重慶市(29.66%)[17]。本研究中,雅安市嚴(yán)重精神障礙患者居家穩(wěn)定率為90.78%,高于全國平均水平(75.01%)[11]。雅安市嚴(yán)重精神障礙肇事肇禍率為4.61%,低于成都市(24.9%)[18]、紹興市(11.93%)[19]??紤]可能是因為雅安市對嚴(yán)重精神障礙相關(guān)知識培訓(xùn)不斷加強,基層工作人員在管理過程中嚴(yán)格把握了病情評估及規(guī)范化管理流程。
但調(diào)查顯示雅安市嚴(yán)重精神障礙患者管理仍存在以下不足:患者的住院率偏低,僅為53.30%,考慮原因為:雅安市地處四川西部山區(qū),經(jīng)濟情況發(fā)展相對滯后,患者家庭負擔(dān)較重,無力承擔(dān)患者的住院費用。此項指標(biāo)雖未列入國家的考核范疇,但也應(yīng)引起關(guān)注?;颊叻幝蕛H為65.13%,低于國家標(biāo)準(zhǔn)(70%)[6],低于全國平均水平(69.50%)[11]。原因分析有以下幾點:精神衛(wèi)生知識宣教相對欠缺,老百姓對精神疾病的認識不到位;大部分嚴(yán)重精神障礙患者家庭因病致貧、因病返貧,無力負擔(dān)患者的監(jiān)護和用藥支出;有些區(qū)縣患者復(fù)診取藥路途遙遠。嚴(yán)重精神障礙患者就業(yè)率很低,在崗者占比僅為2.49%,考慮一方面與疾病本身對患者社會功能和勞動能力的影響有關(guān),另一方面也與社會對精神障礙患者的歧視與接受度較低有關(guān)[20]。
綜上所述,有必要進一步加強精神衛(wèi)生知識宣傳,提高人民群眾對精神疾病的認識程度,減少社會對精神障礙患者的歧視;設(shè)立精神衛(wèi)生專項經(jīng)費,對嚴(yán)重精神障礙患者推行基本藥物目錄藥品全部免費服用;建立遠程醫(yī)療手持終端系統(tǒng),基層醫(yī)療機構(gòu)精神衛(wèi)生工作人員在訪視患者時遇到困難可以及時同上級精防機構(gòu)直接視頻查看患者,并遠程進行醫(yī)囑處理;所有基層醫(yī)療機構(gòu)必須配置常用的抗精神病藥物便于患者在遠程醫(yī)療的基礎(chǔ)上能夠就地取藥。此次研究不足之處:采用橫斷面調(diào)查,不能體現(xiàn)雅安市嚴(yán)重精神障礙患者管理情況的動態(tài)變化;此次調(diào)查使用的重性精神疾病管理隨訪表為國家統(tǒng)一制定,但尚未進行過信度、效度評估。