劉文霞,王碧君,杜明澤,劉曼曼,李嘉恒,管一春,張俊韋,王興玲

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 生殖中心,鄭州450052

卵巢儲備功能減退(decreased ovarian reserve,DOR)患者應(yīng)用常規(guī)控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)方案時,容易出現(xiàn)對垂體下丘腦軸的過度抑制而導(dǎo)致Gn用量大、時間長的現(xiàn)象,且易出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)或取消周期導(dǎo)致促排卵失敗,增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。近年來對于高齡DOR患者應(yīng)用溫和刺激方案的數(shù)量在逐年增加,但是溫和刺激方案中垂體未經(jīng)降調(diào)節(jié),黃體生成素(luteinizing hormone,LH)往往提前升高,導(dǎo)致卵子早排,周期取消率高。對于高齡DOR患者如何獲得更好的體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer,IVF/ICSI-ET)結(jié)局,一直是困擾生殖醫(yī)生的難題。有研究發(fā)現(xiàn)卵巢儲備正常的患者早卵泡期應(yīng)用甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate,MPA)促排卵可以有效抑制LH峰,并取得理想的實驗室結(jié)局[2]。鑒于MPA能有效抑制促排卵過程中的LH峰,我中心逐漸在高齡DOR患者中開始應(yīng)用MPA方案,本文旨在回顧性比較分析MPA方案與克羅米芬(clomiphene,CC)聯(lián)合來曲唑(letrozole,LE)方案在高齡DOR患者中的臨床應(yīng)用效果,探索高齡DOR患者最優(yōu)的COH方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

選擇2017年5月至2018年5月在我院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕治療的DOR患者。目前,關(guān)于DOR的診斷并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①女方年齡大于等于35歲；②基礎(chǔ)FSH≥10 U/L或FSH/LH＞3；③月經(jīng)初期經(jīng)陰道B超提示雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)≤6個。以上3條中任意2條符合者即可診斷為DOR[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因男方因素等原因冷凍卵子；②因自身原因取消取卵；③排除夫婦任何一方染色體異?；颊撸虎芘懦谞钕俟δ墚惓＜捌渌硇约膊』颊?。共納入781個周期,根據(jù)促排卵方案分為CC+LE方案組(A組)458個周期和MPA方案組(B組)323個周期。期中部分患者先用A方案后用B方案的有61例,分為A1組(A1組,CC+LE)和B1組(B1組,MPA)。

1.2 促排卵方案

1.2.1 CC+LE方案

于月經(jīng)2～4d開始給予患者口服來曲唑(LE,江蘇恒瑞醫(yī)藥公司)2.5mg/d,5d,同時肌注尿促性腺素(HMG,珠海麗珠醫(yī)藥)150～300 IU,1次/d,并口服克羅米芬(CC,塞浦路斯藥業(yè)有限公司)50 mg,1次/d,直至扳機日。促排4 d后B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況,同時監(jiān)測血清LH、E2、P水平,并根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整用藥,當(dāng)至少有1～2個卵泡直徑≥18 mm時,皮下注射促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone antagonist,Gn-RH-a)達菲林(法國益普生生物制藥)0.2 mg扳機。

1.2.2 MPA方案

于月經(jīng)周期2～4d口服甲羥孕酮片(浙江仙琚制藥)6 mg,1次/d,同時肌注尿促性腺素(HMG,珠海麗珠醫(yī)藥)150～300 IU,1次/d,直至扳機日。當(dāng)1～2個卵泡直徑≥18 mm時,皮下注射達菲林(法國益普生生物制藥)0.1 mg和人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadtropin,HCG,)1 000 IU扳機。

1.3 取卵、受精及冷凍胚胎

33～36 h后扳機。經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下用雙腔針穿刺卵泡,根據(jù)取卵情況、精子質(zhì)量及既往受精情況選擇受精方式,采用IVF或ICSI受精。受精第2～3d觀察卵裂情況。胚胎評級標(biāo)準(zhǔn)[4]為：Ⅰ級胚胎,卵裂球大小均勻,形狀規(guī)則,透明帶完整,胞質(zhì)均勻清晰,碎片小于10%；Ⅱ級胚胎,細(xì)胞大小稍不均勻,形狀略不規(guī)則,胞漿碎片10%～25%；Ⅲ級胚胎：細(xì)胞大小不均勻,細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則,胞質(zhì)粗顆粒,胞漿碎片26%～50%；Ⅳ級胚胎：細(xì)胞大小極不均勻,第二天觀察細(xì)胞出現(xiàn)多核現(xiàn)象,細(xì)胞中大量空泡,胚胎停止發(fā)育或者胞漿碎片50%以上。Ⅲ級及以上為可利用胚胎,優(yōu)質(zhì)胚胎的確定根據(jù)實驗室標(biāo)準(zhǔn),即受精后第3天有6～10個卵裂球,評分2級以上[5]。采用玻璃化冷凍方法進行全胚冷凍,置于-196℃液氮中保存。

1.4 觀察指標(biāo)

分別比較兩組間Gn啟動量、總量與天數(shù)；HCG日LH、E2、P水平；獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率；周期取消率(未取卵周期+未獲卵周期+無可移植胚胎周期數(shù))/促排卵總周期數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/可移植胚胎數(shù)×100%；促排卵過程中早發(fā)LH峰(HCG日前LH＞10IU/L或者在促排卵過程中需加用Gn RH-A拮抗劑)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用率(%)表示,采用χ2檢驗。當(dāng)P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況分析

兩組患者的年齡、不孕年限、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)LH、E2水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；而B組的既往周期數(shù)比A組多、基礎(chǔ)FSH水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、AMH等反映卵巢功能的指標(biāo)比A組差,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

表1 基礎(chǔ)資料比較

2.2 患者促排卵臨床治療指標(biāo)及實驗室結(jié)局比較

B組的Gn總量、Gn總天數(shù)高于A組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B組HCG日雌激素水平高于A組,LH水平低于A組,獲卵數(shù)少于A組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B組的周期取消率及早發(fā)LH峰率均低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組成熟卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)胚率等方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組臨床治療及實驗室數(shù)據(jù)比較

2.3 兩種促排卵方案自身比較

從表3提供數(shù)據(jù)可以看到,兩組方案在Gn總量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、正常受精率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05),但是B1組周期取消率低于A1組,可利用胚胎數(shù)高于A1組(P＜0.05)。

表3 兩種方案的參數(shù)比較

3 討論

相對于經(jīng)典方案,微刺激方案如CC方案、早卵泡期MPA方案或黃體期促排卵等方案,不但可以獲得更好的卵母細(xì)胞和可移植胚胎,而且周期短,花費低[6-8]。CC+LE的作用機制是CC在早卵泡期通過占據(jù)下丘腦垂體雌激素的受體從而抑制卵巢的負(fù)反饋作用,使得垂體分泌FSH增加,促進卵泡生長[9]。在中晚卵泡期通過同樣原理能有效抑制雌激素的正反饋作用而防止因雌激素的升高觸發(fā)LH峰而導(dǎo)致早發(fā)排卵[10]。LE做為芳香化酶抑制劑,一方面通過阻斷雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化,降低機體內(nèi)雌激素水平,從而降低其對垂體的負(fù)反饋效應(yīng),另一方面,卵泡內(nèi)雄激素濃度增加可以提高卵泡的募集,上調(diào)顆粒細(xì)胞的FSH受體,提高FSH/HMG的敏感[11]。本研究中LE和CC共同作用于卵泡早期,聯(lián)合Gn促排卵,可刺激內(nèi)源性FSH的產(chǎn)生,減少Gn的用量,從而彌補LE、CC促排卵效率低下的不足。卵泡中晚期主要應(yīng)用CC來抑制LH峰的形成,此外由于CC從早卵泡期開始,在抑制早發(fā)LH峰的同時,亦因過早占據(jù)子宮內(nèi)膜上的雌激素受體而影響新鮮周期子宮內(nèi)膜容受性,取消新鮮周期移植而實行全胚冷凍[12]。高齡女性的卵巢儲備功能下降,小卵泡產(chǎn)生的促性腺激素峰平抑因子活性低下,CC不能有效控制LH分泌,更易出現(xiàn)早發(fā)LH峰[13]。在本中心DOR患者應(yīng)用此方案者周期取消率為39.7%,其中早發(fā)LH峰率為9.83%,對于高齡DOR患者來講更進一步增加了COH過程中的經(jīng)濟以及精神壓力。

2014年Kuang等[14]對242名患者在黃體期應(yīng)用來曲唑聯(lián)合Gn進行黃體期促排卵發(fā)現(xiàn)竟無1例發(fā)生早發(fā)LH峰及卵巢過度刺激綜合征,并且在全胚冷凍后行FET移植獲得了理想的妊娠結(jié)局。隨后Kuang等在黃體期促排卵的基礎(chǔ)上提出,卵巢功能正常的患者,在早卵泡期給予MPA口服,人工制造的高孕激素狀態(tài)下聯(lián)合Gn進行促排卵治療,發(fā)現(xiàn)促排卵過程的LH水平呈逐漸下降,經(jīng)誘發(fā)排卵后仍可誘導(dǎo)出LH峰,并在隨后的FET周期獲得理想的妊娠結(jié)局,得出高孕激素狀態(tài)下促排卵還可以有效控制早發(fā)LH峰,獲得具有發(fā)育潛能的胚胎的結(jié)論[2]。MPA主要作用機制是在卵泡早期雌激素水平上升前使用孕激素,使下丘腦孕激素化,可以有效抑制雌激素誘導(dǎo)的FSH/LH峰,從而抑制早發(fā)LH峰發(fā)生[15]。鑒于MPA能有效抑制卵巢功能正常患者促排卵過程中的LH峰,我中心逐漸在高齡DOR患者以及多周期促排卵效果差的患者中開始應(yīng)用MPA方案,本研究結(jié)果與CC+LE方案相比,MPA方案組早發(fā)LH峰率(0.928%)、周期取消率(31%)顯著低于CC+LE方案組(9.83%、39.7%)。自身對照研究也提示,用CC+LE方案差的患者,改用MPA方案后能顯著降低周期取消率,增加可利用胚胎數(shù)。張錦等[16]對40歲以上高齡婦女應(yīng)用MPA方案與短方案相比研究中發(fā)現(xiàn)MPA降調(diào)節(jié)能有效降低40歲以上女性促排卵過程中早發(fā)LH峰發(fā)生率,獲得更多的成熟卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎。本研究結(jié)果與該研究結(jié)論一致。盡管本研究提示MPA方案組的Gn天數(shù)、Gn總量要高于CC+LE方案組,這可能與MPA降低垂體敏感性相關(guān),也可能與我們應(yīng)用MPA的人群相關(guān),在我中心MPA往往應(yīng)用于卵巢功能更差,多周期失敗的患者。但是患者的周期取消率低,可利用胚胎數(shù)增加,可能會提高凍胚移植的累計妊娠率,而減輕患者的經(jīng)濟、精神壓力。

綜上所述,本研究顯示MPA方案比CC+LE方案更適于高齡DOR患者,可以有效降低早發(fā)LH峰,降低該類患者的周期取消率,提高可利用胚胎數(shù)。但是因為大部分高齡DOR因為要攢胚胎,在隨后的凍胚周期移植的胚胎可能會混合移植兩種方案來源的胚胎,因此,對單一方案來源的凍胚移植結(jié)果及子代影響未進行進一步分析,還需要進一步大樣本、多中心數(shù)據(jù)支持。