周世燦,張 權,李興旺,王晨宇,張軍杰,葛 政,胡軍紅

河南大學淮河醫(yī)院 肛腸外科,河南 開封475000

藏毛竇(pilonidal sinus)是一種發(fā)生于骶尾部臀溝軟組織內的獲得性疾病[1]。該病的發(fā)病率約為26/10萬,男女比例為4∶1[2]。藏毛竇的臨床表現(xiàn)可分為急性的膿腫和慢性的囊腫(和/或不同程度的竇道形成及竇道溢液)。其特征性表現(xiàn)為臀溝的中線小凹及內含毛發(fā)。危險因素有：久坐,肥胖,多毛,局部刺激,雄激素等[3]。藏毛竇的非手術治療主要包括臀溝及周圍皮膚的去毛,石碳酸注射,纖維蛋白膠和抗生素的使用。手術治療方式分為切開引流(多用于急性藏毛竇的治療)和手術切除(多用于慢性藏毛竇的治療)。手術切除可以分為切除病灶一期縫合和切除病灶二期愈合。切除病灶二期愈合可以分為開放愈合和袋形縫合術,切除病灶一期縫合可以分為中線縫合和偏中線縫合(主要包括各種皮瓣技術)。皮瓣技術主要包括Karydakis皮瓣技術、Bascom臀溝抬高技術、Limberg皮瓣技術、V-Y皮瓣技術、Z形皮瓣技術及這些技術的改良等[4]。

1 非手術治療

藏毛竇的非手術治療主要包括臀溝及周圍皮膚的去毛,石碳酸注射,纖維蛋白膠和抗生素的使用。非手術治療的目的都是去除所有可能導致炎癥反應的毛發(fā)和碎片,保持竇道引流通暢[5]。清除毛發(fā)和碎片后,石碳酸或纖維蛋白的應用可防止碎片的再形成,使竇道閉合。定期局部去毛可以防止毛發(fā)積聚在臀溝中。然而這些結果大多來自低質量的小樣本研究,仍需要大樣本的前瞻性隨機對照試驗來進一步明確。

1.1 剃毛或激光脫毛

臀溝毛發(fā)在藏毛竇發(fā)展中具有核心作用,這使得局部去毛具有合理性。在沒有膿腫情況下,剃毛或激光脫毛可以用來消除臀溝和周圍皮膚的毛發(fā),避免復發(fā)和膿腫形成,從而作為治療慢性藏毛竇主要或輔助措施[6]。2018年的一項單中心隨機對照試驗對272例藏毛竇患者進行激光脫毛治療,結果指出激光脫毛治療可以降低復發(fā)率[7]。根據(jù)此領域的相關研究,剃毛或激光脫毛可以作為一種治療慢性藏毛竇的有效手段,但是有研究者對其安全性提出質疑。此外去毛的頻率與范圍仍需要前瞻性多中心的研究進一步明確。

1.2 石碳酸的應用

1964年,Maurice等[8]首次使用石碳酸來治療藏毛竇。使用石碳酸的大致操作：首先確定竇道方向并清除毛發(fā),然后將石碳酸結晶放入到竇道中；石碳酸結晶在體溫下逐漸融化,腐蝕竇道里剩余的毛發(fā)和炎性組織；2 min后按壓臀部周圍的皮膚將多余的石碳酸排除；24 h后將竇道里的壞死組織清除。石碳酸是一種有毒物質,可以腐蝕竇道里的毛發(fā)和炎性組織,同時對皮膚和粘膜也具有很強的腐蝕性,因此在使用石碳酸的時候,要注意對肛門及其周圍皮膚的保護[9]。2017年Calikoglu等[10]報道了一項前瞻性隨機對照試驗,主要比較石碳酸注射和開放愈合兩種方式在切口愈合時間方面的差異。140名患者被隨機分配到石碳酸注射組和開放愈合組,結果顯示前者切口愈合時間、手術操作時間、恢復正常工作時間明顯縮短(P＜0.001)。研究者指出：與開放愈合一樣,石碳酸注射也是一種行之有效的治療方式。

1.3 纖維蛋白膠的應用

纖維蛋白膠多用于慢性藏毛竇的治療。纖維蛋白膠在治療藏毛竇中的作用與其在肛瘺中的作用相似。纖維蛋白膠可以用來填充竇道或刮除竇道后留下的空隙,也可以填充到縫合后的皮瓣下。纖維蛋白膠的使用不需要較高的設備要求和醫(yī)生的技術水平。早期的一項前瞻性隨機試驗,將采用皮瓣技術治療后的患者分為兩組,一組皮瓣下填充纖維蛋白膠而另一組不填充,結果發(fā)現(xiàn)纖維蛋白組中的所有患者均愈合,并表現(xiàn)出引流量少和住院時間短的特點[11]。然而2017年的一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析指出纖維蛋白膠的有效性尚不明確[12]。2018年的一項研究,研究者在刮除竇道后,使用纖維蛋白膠,經過兩次纖維蛋白膠的使用,絕大部分患者的切口出現(xiàn)愈合[13]。2018年Saedon等[14]對比了纖維蛋白膠和切除病灶一期縫合,結果顯示兩者在復發(fā)率方面沒有差異(P=0.629),但是前者感染率更低(P=0.045)。研究者指出纖維蛋白膠的治療效果并不比切除病灶一期縫合差?？傊w維蛋白膠作為一種治療藏毛竇安全、簡單的方式,其有效性仍處于爭議之中。

1.4 抗生素的使用

抗生素在藏毛竇治療中的應用價值尚未明確,但在嚴重蜂窩織炎,免疫抑制或伴隨全身性疾病的情況下應該積極使用。2016年Karip等[15]進行的隨機雙盲試驗將準備采用Karydakis皮瓣技術治療的藏毛竇患者隨機分為兩組,一組預防性使用抗生素,另一組不使用,結果顯示前者切口感染率更低(13.3%vs 47.6%,P=0.046)。Karip等認為采用Karydakis皮瓣技術之前應該常規(guī)預防性使用抗生素。然而,2017年Muhammet等[16]進行了一項前瞻性隨機雙盲試驗,124例經過limberg皮瓣技術治療的患者被隨機分為預防性使用抗生素組和沒有使用抗生素組,結果顯示兩者在并發(fā)癥發(fā)生率方面并無差異。Muhammet等認為沒有必要預防性使用抗生素,這會增加細菌的耐藥性和醫(yī)療負擔?？傊?抗生素作為一類用于抑制細菌生長或殺死細菌的藥物,在藏毛竇治療中應用價值尚無明確結論。

2 手術治療

藏毛竇手術治療方式可分為切開引流治療(多用于急性藏毛竇的治療)和手術切除(多用于慢性藏毛竇的治療)。手術切除可以分為切除病灶一期縫合和切除病灶組織二期愈合。切除病灶組織二期愈合可以分為開放愈合和袋形縫合術,切除病灶一期縫合可以分為中線縫合和偏中線縫合。偏中線縫合主要包括Karydakis皮瓣技術、Bascom臀溝抬高技術、Limberg皮瓣技術、V-Y皮瓣技術、Z形皮瓣技術及這些技術的改良等(見圖1)。理想的手術治療方式應該具有住院時間短、疼痛小、復發(fā)率低的特點。與非手術治療相比,手術治療的一期愈合時間短、復發(fā)率低[10]。

圖1 藏毛竇手術治療邏輯圖

2.1 切開引流

切開引流主要用于治療以膿腫為特征的急性藏毛竇患者。2016年的一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析,對符合標準的1445例臨床研究進行分析,發(fā)現(xiàn)切開引流后并發(fā)癥發(fā)生率為1.44%,手術時間為34.59 min。該研究表明切開引流治療具有并發(fā)癥發(fā)生率低、簡單易行的特點[17]。雖然切開引流治療具有上述優(yōu)點,但有研究者指出其具有較高的復發(fā)率[18]。切開引流具有簡單易行的特點,但是其沒有解決導致藏毛竇發(fā)生的危險因素,術后復發(fā)并不少見。

2.2 手術切除

慢性藏毛竇一旦診斷明確應行手術切除治療,通常分為兩類：切除病灶一期縫合和切除病灶二期愈合。與切除病灶二期愈合相比,切除病灶一期縫合后切口愈合時間更短,但同時復發(fā)率更高。2018年的一項薈萃分析將隨訪超過5年的臨床試驗納入研究,結果發(fā)現(xiàn)開放愈合、中線縫合和偏中線縫合的復發(fā)率分別為17.9%、16.8%和10%。研究者指出由于具有較高的復發(fā)率,可以將開放愈合和中線縫合這兩種治療方式拋棄[19]。2018年的另一份薈萃分析指出中線縫合的復發(fā)率為3.4%(12 mon)、7.0%(24 mon)、16.8%(60 mon)、32.0%(120 mon)偏中線縫合的復發(fā)率為1%(12 mon)、1.6%(24 mon)、3.2%(60 mon)、6.7%(120 mon)。該研究指出因為偏中線縫合具有低復發(fā)率的特點,可以被廣泛使用[20]。

2.3 各種皮瓣技術

目前各種皮瓣技術被廣泛應用于慢性藏毛竇的治療。尤其是當使用其他方式處理復雜性和復發(fā)的慢性藏毛竇失敗時,皮瓣技術可以作為首選。各種皮瓣技術的治療目標是切除病灶,同時用健康的組織覆蓋切除病灶導致的缺損。這些皮瓣技術包括Karydakis皮瓣技術、Bascom臀溝抬高技術、Limberg皮瓣技術、V-Y皮瓣技術、Z形皮瓣技術及這些技術的改良等。

1973年Karydakis提出了一種新的皮瓣轉移技術,手術的大致步驟：在臀溝中線旁至少1cm處做一個橢圓形切口,切除病灶皮膚、組織及脂肪至骶前筋膜；充分游離靠近中線側皮瓣；將皮瓣拉至對側、偏中線縫合。該種手術方式被稱為Karydakis皮瓣技術[21]。Karydakis皮瓣技術的示意圖已有圖示[22]。該手術在臀溝處移植健康皮膚阻止毛發(fā)入侵,從而達到減少復發(fā)的目的；并通過偏中線縫合,降低切口張力,從而達到加速愈合的目的。1992年Karydakis[23]回顧了采用該術式治療7000多例患者,發(fā)現(xiàn)復發(fā)率＜2%,切口并發(fā)癥發(fā)生率為8%。2015年Keshvari等[24]進行了一項前瞻性隨機對照研究,對患者隨機采用Karydakis皮瓣技術和竇道切除二期愈合進行治療,結果表明Karydakis皮瓣技術有著更低的并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率、更短的切口愈合時間。2018年Marie等[25]系統(tǒng)性回顧了97例患者,發(fā)現(xiàn)側臥位組和俯臥位組的并發(fā)癥發(fā)生率(14%vs 75%,P=0.675),復發(fā)率(9%vs 7%,P=1.000)均無統(tǒng)計學差異。Marie等指出Karydakis皮瓣手術可以在側臥位的姿勢下進行,側臥位更有利于麻醉而且可以避免俯臥位下麻醉帶來的風險。2018年Murathan等[2]系統(tǒng)性回顧了924例患者,其中496例患者采用一期中線縫合,300例患者采用Limberg皮瓣技術,128例患者采用Karydakis皮瓣技術,結果發(fā)現(xiàn)三組患者的復發(fā)率分別為10.8%、8%、3.1%,一期中線縫合的美容效果最佳(P＜0.05),Karydakis皮瓣技術的并發(fā)癥發(fā)生率最低(P＜0.01)。Murathan建議對有較高美容要求的女性患者可以采用一期中線縫合,當綜合考慮復發(fā)率、舒適度、美容效果時,可以首選Karydakis皮瓣技術。2018年Dimitrios等[26]對Karydakis皮瓣技術和Limberg皮瓣技術進行了一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析,結果發(fā)現(xiàn)Karydakis皮瓣技術組手術時間更短,血清腫發(fā)生率明顯增高,除此之外兩者并無差異。2019年Gavriilidis等[27]也對Karydakis皮瓣技術和Limberg皮瓣技術進行了一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析,得出了相似的結論?？傊鳛槠芯€縫合的一種典型術式,Karydakis皮瓣技術是治療藏毛竇的一種有效方式,但是其與其它治療方式之間的差異仍需要前瞻性多中心的研究進一步明確。

Bascom[28]對藏毛竇進行深入研究后,提出了一種抬高臀溝的手術方式。手術步驟：將兩側臀部推向中線,兩側臀部皮膚接觸緣為手術區(qū)標記線；標記出橢圓形切口,切除中線病灶；游離對側皮瓣覆蓋缺損處皮膚；將皮瓣無張力縫合并拉平臀溝。該種手術方式被稱為Bascom臀溝抬高技術。該術式通過切除所有病變組織,同時移動較少的健康組織,達到使臀溝抬高的目的,也可以達到消除潮濕及細菌等導致臀溝上皮組織損傷的因素的目的[29]。2002年Bascom[30]采用臀溝抬高技術治療了30例使用其它治療方式無效的藏毛竇患者,2 a隨訪時僅1例出現(xiàn)復發(fā)。2015年Favuzza等[31]通過對200例患者進行Bascom臀溝抬高技術治療,指出該技術具有痛苦小、愈合快的特點。2018年Umesh等[32]對22例青少年藏毛竇患者進行Bascom臀溝抬高技術并進行為期44 mon的隨訪,結果發(fā)現(xiàn)術后所有患者都沒有出現(xiàn)復發(fā)。

1946年,前蘇聯(lián)學者Limberg[33]首次提出菱形轉移皮瓣成形術,后來被廣泛應用于藏毛竇的治療。大致的手術步驟：菱形標記好需要切除的藏毛竇病變和轉移皮瓣；完整切除包括竇道在內的所有受累組織及中線小凹,深達骶骨筋膜；游離合適的菱形皮瓣,轉移覆蓋至缺損處；皮瓣下放置引流管,偏中線縫合,該種手術方式被稱為Limberg皮瓣手術。手術原則是在骶骨筋膜背側切除所有竇道,旋轉皮瓣抬高臀溝,進行偏中線縫合,加速愈合,減少復發(fā)。Limberg皮瓣手術的最大缺點是靠近臀溝的皮瓣下方最容易出現(xiàn)皮膚浸漬和切口裂開。2019年一項臨床研究報道了首次使用Limberg皮瓣手術治療失敗后再次使用Limberg皮瓣手術的10例患者,所有患者再無復發(fā)。研究者指出Limberg皮瓣手術是一種治療復發(fā)性藏毛竇靈活有效的方式[34]。2018年Ekici等[35]對分別采用袋形縫合術、中線縫合術、Limberg皮瓣手術和Karydakis皮瓣手術治療后的320例藏毛竇患者進行了一項回顧性研究,結果發(fā)現(xiàn)中線縫合組的手術時間最長(P=0.001),重返工作的時間最快(P=0.002),復發(fā)率最高(P=0.009)。Ekici等不推薦使用中線縫合的方式治療藏毛竇,并指出相較于袋形縫合術,Limberg皮瓣手術、Karydakis皮瓣手術是一種更為安全的手術方式。2018年Arnous[36]進行了一項前瞻性隨機對照研究,主要比較了中線縫合術和Limberg皮瓣手術在復發(fā)率方面的差異,結果顯示中線縫合術有著更高的復發(fā)率(20%vs 0；P＜0.02)。Arnous指出對于有低復發(fā)風險的藏毛竇患者,可以考慮使用中線縫合術。2018年Jabbar等[37]也進行了一項前瞻性隨機對照研究,比較Limberg皮瓣技術與開放愈合在切口感染方面的差異,結果顯示兩種方式在切口感染方面無差異。

改良的Limberg皮瓣技術菱形下角不再位于臀溝中線而是偏離臀溝中線1～2 cm。與Limberg皮瓣手術相比,改良后靠近臀溝的皮瓣下方皮膚浸漬和切口裂開減少。2017年Kose[38]進行了一項回顧性隊列研究,研究了802名分別采用中線縫合,Limberg皮瓣技術和改良的Limberg皮瓣技術治療的藏毛竇患者,結果發(fā)現(xiàn)在切口裂開、并發(fā)癥、復發(fā)率等方面,Limberg皮瓣技術及其改良技術要優(yōu)于中線縫合。2017年一項研究探討復發(fā)率與菱形皮瓣下極偏離中線距離的關系,結果發(fā)現(xiàn)當菱形下極偏離中線11 mm時復發(fā)率最低[39]。

1962年Dufourmentel[40]將Limberg皮瓣的進行改良。其皮瓣的具體設計如下：將菱形的短對角線延長,同時將菱形的一邊延長,轉移皮瓣的一邊將這兩條線所形成的銳角等分,其長度與菱形的邊長等長。轉移皮瓣的另一邊與菱形的長對角線平行,其長度同樣與菱形的邊長等長[41]。這種皮瓣轉移方式被稱為Dufourmentel皮瓣技術。Dufourmentel皮瓣(菱形皮瓣的改良)與Limberg皮瓣相比,其皮瓣轉移角度和轉移張力均減小,需要轉移的正常皮膚減少,可以滿足不同角度的皮瓣缺損。當菱形銳角大于60°,皮下組織松弛的時候更適合采用Dufourmentel皮瓣。2017年Sebastian[42]回顧了經自己治療的37例藏毛竇患者,結果發(fā)現(xiàn)由于Dufourmentel皮瓣較其他皮瓣手術具有簡單易操作、復發(fā)率低的特點,更適合活躍的年輕患者。后來有學者在Dufourmentel皮瓣的基礎上進一步改良,將菱形的銳角改為圓角,并減少對正常組織的切除。

V-Y皮瓣技術大致的手術步驟：標記好切除部位及V型轉移皮瓣；切除病灶后,游離V型皮瓣；將皮瓣轉移并覆蓋缺損處,放置引流,間斷縫合皮下及皮膚使之成Y型。2018年Koca[43]系統(tǒng)性回顧了采用V-Y皮瓣技術治療的336例藏毛竇患者,結果發(fā)現(xiàn)V-Y皮瓣技術具有低復發(fā)率和低并發(fā)癥發(fā)生率的特點,可以被應用到復雜性藏毛竇的治療。2018年Koca[44]發(fā)表的另一篇回顧性臨床研究,主要比較了V-Y皮瓣技術和Bascom臀溝抬高技術,結果顯示Bascom臀溝抬高技術組的手術時間、引流時間、住院時間均較低但是V-Y皮瓣技術組復發(fā)率更低(P=0.001)。研究者建議雖然V-Y皮瓣技術存在某些劣勢,但是復發(fā)率低的特點使其更應該被廣泛采用。2017年的一項系統(tǒng)回顧,對比了V-Y皮瓣技術和limberg皮瓣技術,結果發(fā)現(xiàn)兩者的手術復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有差異,但是limberg皮瓣技術術后住院時間更短(P＜0.000 4)。文章指出兩種技術均可用于藏毛竇的治療,對于大面積的組織缺損應優(yōu)先考慮V-Y皮瓣技術[45]。

Z形皮瓣技術的大致手術步驟：標記出30°～60°角的Z形轉移皮瓣并切除病灶組織；以創(chuàng)面作為長軸,充分游離轉移皮辮,將全層皮膚及皮下組織形成的皮瓣分別向對側牽拉形成Z形；張力合缺損創(chuàng)面[46]。兩側皮瓣向中間牽拉增加了橫向長度,進而消除了臀溝。Z形皮瓣主要有三個用途：增加皮膚在某一方向上的長度,改變疤痕的方向和旋轉組織的長軸[47]。

Jagdeep等[48]對40例藏毛竇患者采用Z形皮瓣技術,術后所有病人均無復發(fā),兩例患者出現(xiàn)皮瓣下麻木,三例患者出現(xiàn)切口感染,五例患者出現(xiàn)切口血腫。Jagdeep等指出Z形皮瓣技術具有復發(fā)率低和美容效果好的特點。

2.4 視頻輔助藏毛竇消融術

近年來出現(xiàn)了用視頻輔助的微創(chuàng)方法來治療藏毛竇,大致操作步驟：在竇道口做出一個小橢圓型切口,放入內窺鏡；探查竇道,在內鏡直視下去除所有病灶區(qū)域深部的毛發(fā),并對竇道內的炎性組織進行射頻消融,最后沖洗竇道。由于這些操作在竇道里面進行,因此具有切口小,對鄰近組織的損傷小的特點[49]。2016年 Milone等[50]對視頻輔助藏毛竇消融術的安全性和有效性進行研究,結果顯示這種微創(chuàng)方式具有愈合時間短、疼痛評分低、并發(fā)癥少、感染率低和患者滿意度高的特點。但是目前缺少對該種方式復發(fā)率的報道。

3 總結

藏毛竇的治療方式多種多樣,尚缺乏治療藏毛竇的最佳方式。國內外醫(yī)生都在努力尋找一種住院時間短、疼痛小、復發(fā)率低的理想治療方式。切開引流多用于治療出現(xiàn)膿腫的急性藏毛竇患者,對于慢性藏毛竇患者可以采用手術切除。在復發(fā)率方面,偏中線縫合(主要包括各種皮瓣技術)比中線縫合的明顯偏低,偏中線縫合優(yōu)于中線縫合已得到普遍共識。中線縫合的美容效果更好,如果患者對美容效果要求較高則可以選擇中線縫合。各種皮瓣技術之間尚無明確的差異。Karydakis皮瓣技術、Bascom臀溝抬高技術、Limberg皮瓣技術、V-Y皮瓣技術、Z形皮瓣技術等均可以用于對慢性藏毛竇的治療。當菱形病灶組織的銳角大于60°,皮下組織松弛的時候更適合采用Dufourmentel皮瓣。對于較大面積的病灶缺損也可以優(yōu)先考慮Dufourmentel皮瓣手術。Z形皮瓣技術適用于美容效果要求高,病灶缺損較大的患者。外科醫(yī)生應該結合自己的專業(yè)知識和經驗以及病人自己的需要選擇合適的治療方案。

由于缺少臨床經驗,基層醫(yī)院醫(yī)生容易將藏毛竇誤診為肛瘺。肛腸外科醫(yī)生要加強對藏毛竇的鑒別診斷,藏毛竇一旦診斷明確,手術是徹底治愈手段。目前尚無哪一種治療方式能夠完全避免藏毛竇的復發(fā),仍需要大樣本的前瞻性隨機對照試驗來進一步明確各種皮瓣技術的優(yōu)缺點。皮瓣技術對醫(yī)生的技術要求較高,不同的醫(yī)生采用相同的術式,結果也不相同,外科醫(yī)生應提高自己的技術水平。藏毛竇圍手術期的處理仍然存在爭議,去毛的頻率與范圍、抗生素的使用、術后制動與否等,尚無明確結論,仍需前瞻性隨機對照試驗對這些問題進行研究。