徐 珂,劉瑞敏,鄭 紅*

1.開(kāi)封市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科,河南 開(kāi)封475000；2.河南大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,河南 開(kāi)封475004

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid archritis,RA)是一種慢性對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎癥、關(guān)節(jié)破壞及關(guān)節(jié)功能障礙為主要特征的自身免疫性疾病[1]。早期診斷和正規(guī)治療RA是防止或延緩關(guān)節(jié)出現(xiàn)不可逆損傷的必要條件[2]。在RA的診斷和治療中,血清學(xué)指標(biāo)是非常重要的,類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)是經(jīng)典血清學(xué)指標(biāo),但在其他自身免疫性疾病中也有一定陽(yáng)性率,特異性不高?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)在RA診斷中敏感性約為60%～80%,特異性高于RF,已被列為RA診斷的臨床指標(biāo)之一[3]?？雇蛔冃凸习彼岵ㄐ蔚鞍卓贵w(anti-MCV)與anti-CCP有共同的瓜氨酸抗原表位,對(duì)RF和anti-CCP檢測(cè)均陰性但是疑似RA的患者,通過(guò)測(cè)定anti-MCV有助于RA的診斷。有研究[4]發(fā)現(xiàn),anti-MCV可以預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)損傷。實(shí)驗(yàn)選擇本院RA患者及其他自身免疫性疾病患者為研究對(duì)象,探討RF、anti-CCP、anti-MCV抗體聯(lián)合檢測(cè)對(duì)RA的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院風(fēng)濕科2017年1月至2018年6月的RA患者106例,其他自身免疫性疾病患者104例和健康體檢者100例為研究對(duì)象。RA患者均符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]。標(biāo)本采集及臨床資料經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。RA患者包括男20例,女86例,35～68歲；病程7～80mon。其他自身免疫性疾病患者和健康體檢者為非RA組,其他自身免疫性疾病患者104例,其中男18例,女86例,30～65歲,包括骨關(guān)節(jié)炎患者44例,SLE患者38例,強(qiáng)直性脊柱炎患者14例及混合結(jié)締組織病8例。同期健康體檢人員100例,包括男20例、女80例,32～67歲。各組在年齡、性別構(gòu)成等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 膠乳比濁法測(cè)定RF

采集RA組及非RA組清晨空腹靜脈血5 m L,離心后-80℃冰箱保存。從冰箱中取出血清標(biāo)本,37℃解凍；生化儀開(kāi)機(jī)預(yù)溫、設(shè)置參數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)品定標(biāo)；輸入待檢測(cè)項(xiàng)目,放入標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。RF值＞20 IU/m L為陽(yáng)性。

1.2.2 anti-CCP的測(cè)定

按試劑盒說(shuō)明書(shū)在96孔板中分別加入標(biāo)準(zhǔn)品、待測(cè)血清,陽(yáng)性及陰性對(duì)照。設(shè)3個(gè)復(fù)孔,室溫孵育60 min。棄掉反應(yīng)板中的液體,清洗3次。加酶標(biāo)二抗,室溫孵育30 min,清洗3次,加底物,室溫避光孵育30 min,加終止液。酶標(biāo)儀測(cè)定OD值,以標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo),對(duì)應(yīng)的OD值作為縱坐標(biāo),繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線,計(jì)算各樣本濃度值,檢測(cè)值＜25 U/m L為陰性,檢測(cè)值≥25 U/m L為陽(yáng)性。

1.2.3 anti-MCV的測(cè)定

按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作向96板孔中加入標(biāo)準(zhǔn)品、待測(cè)血清,陰性及陽(yáng)性對(duì)照,37℃溫育60 min。洗滌液洗板5次,加入酶標(biāo)抗體,37℃溫育60 min,洗板5次。加入底物,室溫溫育15 min,加終止液。20 min內(nèi)完成比色。檢測(cè)值＜20 U/m L為陰性,檢測(cè)值≥20U/m L為陽(yáng)性。

1.2.4 RA活動(dòng)評(píng)分

按照DAS28評(píng)分[5]將患者分為疾病低度活動(dòng)組(DAS28評(píng)分≤3.2)36人、中度活動(dòng)組(3.2＜DAS28評(píng)分≤5.1)32人及高度活動(dòng)組(DAS28評(píng)分＞5.1)38人。

1.2.5 分期標(biāo)準(zhǔn)

按X線分期標(biāo)準(zhǔn)[7]將RA患者分為非骨侵蝕組48人(Ⅰ期)和骨侵蝕組58人(Ⅱ～Ⅳ期)。Ⅰ期：關(guān)節(jié)無(wú)破壞性改變或關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。Ⅱ期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松,可有輕度關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或骨侵蝕改變；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,無(wú)關(guān)節(jié)畸形；鄰近關(guān)節(jié)肌肉萎縮；關(guān)節(jié)外軟組織有病變。Ⅲ期：明顯的骨質(zhì)疏松伴關(guān)節(jié)軟骨或骨質(zhì)破壞；關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)半脫位等畸形；廣泛的肌萎縮；關(guān)節(jié)外軟組織有病變。Ⅳ期：除Ⅱ期、Ⅲ期改變外有纖維性或骨性強(qiáng)直。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件分析,計(jì)量資料以x-±s表示,3組及以上比較采用方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),血清學(xué)指標(biāo)與DAS28相關(guān)性用Spearman相關(guān)性分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RF、anti-CCP、anti-MCV陽(yáng)性率比較

RF、anti-CCP、anti-MCV 在 RA 患者組、其他自身免疫性疾病患者組及健康對(duì)照組中的陽(yáng)性率。見(jiàn)表1。在RA患者中,這3個(gè)血清學(xué)指標(biāo)的陽(yáng)性率明顯高于其他自身免疫性疾病患者及健康對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),在RA患者中,anti-MVC的陽(yáng)性率高于RF及anti-CCP,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 單獨(dú)檢測(cè)RF、anti-CCP、anti-MCV的差異

anti-MCV的敏感性最高,顯著高于RF和anti-CCP(P＜0.05)。anti-CCP和anti-MCV的特異性明顯高于RF(P＜0.05),anti-CCP和anti-MCV的特異性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。特異性=d/(b+d),敏感性=a/(a+c)。其中,a為RA組陽(yáng)性例數(shù),b為非RA組陽(yáng)性例數(shù),c為RA組陰性例數(shù),d為非RA組陰性例數(shù)。見(jiàn)表2。

2.3 RF、anti-CCP與anti-MCV聯(lián)合診斷RA的意義

三者聯(lián)合診斷RA的特異性為99.2%,比單獨(dú)指標(biāo)或兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)明顯升高(P＜0.05)；三者聯(lián)合診斷

RA的敏感性為50.9%,低于單獨(dú)檢測(cè)和兩個(gè)聯(lián)合檢測(cè),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三者聯(lián)合診斷RA陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.2%,顯著高于各指標(biāo)單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè),有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/(a+b),陰性預(yù)測(cè)值=d/(c+d)。見(jiàn)表3。

2.4 不同X線分期的RA患者血清anti-CCP和anti-MCV水平比較

anti-CCP在X線Ⅰ期與Ⅱ、Ⅲ期,Ⅳ期與Ⅱ、Ⅲ期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.452,P＜0.05),anti-MCV在不同X線分級(jí)的濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.584,P＜0.001),anti-MCV濃度隨著X線分級(jí)的增高有增高的趨勢(shì)。見(jiàn)表4。

2.5 活動(dòng)期RA患者血清RF、anti-CCP與DAS28評(píng)分的相關(guān)性

RF與DAS28評(píng)分無(wú)相關(guān)性(r2=0.012,P=0.26),anti-CCP與DAS28評(píng)分低相關(guān)(r2=0.056,P=0.015)。anti-MCV與DAS28評(píng)分成中度相關(guān)(r2=0.161,P=0.000)。見(jiàn)圖1。

表1 RF、anti-CCP及anti-MCV陽(yáng)性率比較(%)

表2 RF、anti-CCP和anti-MCV的檢測(cè)結(jié)果

表3 RF、anti-CCP、anti-MCV聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果

表4 不同X線分期的RA患者血清anti-CCP、anti-MCV比較(±s)

表4 不同X線分期的RA患者血清anti-CCP、anti-MCV比較(±s)

分期 n anti-CCP/(U·m L-1) anti-MCV/(U·m L-1)Ⅰ23 221.36±113.26 146.65±92.43Ⅱ28 338.17±128.48 321.32±128.54Ⅲ26 348.26±132.45 432.45±169.49Ⅳ29 231.76±101.79 841.79±269.68

圖1 RF、anti-CCP和anti-MCV表達(dá)水平與DAS28評(píng)分相關(guān)性

3 討論

RA是一種慢性自身免疫性疾病,以漸進(jìn)性的多關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn),部分患者出現(xiàn)不可逆的骨關(guān)節(jié)破壞,導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。RA理想的治療時(shí)間是出現(xiàn)癥狀后3～6 mon[6],這個(gè)時(shí)期關(guān)節(jié)還未出現(xiàn)不可逆損害。RA的診斷包括癥狀持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)受累情況、血清抗體檢查等。診斷典型病例不困難,但RA早期或者癥狀不典型的關(guān)節(jié)炎,常被誤診或漏診。RA患者血清中存在多種與發(fā)病相關(guān)的自身抗原和抗體,一些新的血清標(biāo)志物逐漸被發(fā)現(xiàn),有的與RA發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān),有的敏感性更高,有的特異性更強(qiáng),這些指標(biāo)被應(yīng)用于臨床,在RA早期做出準(zhǔn)確的診斷。

針對(duì)瓜氨酸抗原的自身抗體,被命名為抗瓜氨酸蛋白抗體[7],臨床上應(yīng)用anti-CCP診斷RA具有較高的特異性。2010年ACR/EULAR將anti-CCP作為RA診斷的血清學(xué)指標(biāo)之一[3]。anti-MCV的靶抗原是波形蛋白,波形蛋白在肽酰精氨酸亞氨酶的作用下瓜氨酸化,MCV與CCP有共同的瓜氨酸抗原表位,且MCV有更多的瓜氨酸抗原表位,理論上anti-MCV有更高的敏感度和特異度[8]。本研究結(jié)果顯示,anti-MCV的敏感性為83.9%,高于RF和anti-CCP,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。anti-CCP的特異性最高(92.3%),anti-CCP和anti-MCV(88.5%)的特異性明顯高于RF(78.8%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),anti-CCP和anti-MCV的特異性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。因此,anti-CCP和anti-MCV用于診斷RA具有較好的敏感性和特異性,當(dāng)anti-CCP陰性時(shí),可以考慮檢查anti-MCV輔助臨床診斷,減少漏診率。

RF、anti-CCP和anti-MCV兩兩聯(lián)合的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于單獨(dú)檢測(cè)某一項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果,但敏感性降低,當(dāng)三種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí),特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值接近100%。臨床上對(duì)于癥狀不典型但兩種或者兩種以上指標(biāo)同時(shí)陽(yáng)性時(shí),應(yīng)高度警惕RA,使患者明確診斷和早期治療。

本實(shí)驗(yàn)關(guān)注了anti-CCP、anti-MCV同疾病活動(dòng)的相關(guān)性,anti-CCP和anti-MCV是否與RA病情活動(dòng)度相關(guān)。研究者們的結(jié)果不太一致：有些學(xué)者[9]對(duì)RA患者隨訪發(fā)現(xiàn),anti-CCP與疾病活動(dòng)度無(wú)關(guān)；有研究結(jié)果顯示anti-CCP可能在一定程度上反映疾病活動(dòng)；有研究[10]報(bào)道如果某些早期RA患者anti-MCV出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí),病情會(huì)迅速惡化。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,RA活動(dòng)期患者,RF與DAS28評(píng)分無(wú)相關(guān)性,anti-CCP濃度與DAS28評(píng)分成低相關(guān),anti-MCV濃度與DAS28評(píng)分成中度相關(guān),anti-MCV能更好地反映疾病活動(dòng)情況。

RA滑膜炎持續(xù)存在,導(dǎo)致骨侵蝕破壞的主要原因之一是瓜氨酸刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體,引起自身免疫反應(yīng)[11]。臨床上通過(guò)手足X線檢查判斷RA患者骨關(guān)節(jié)破壞程度。有學(xué)者[12]通過(guò)隨訪RA患者影像學(xué)變化,發(fā)現(xiàn)anti-CCP、anti-MCV陽(yáng)性者更易發(fā)生骨侵蝕。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)anti-CCP在X線Ⅰ期與Ⅱ、Ⅲ期有差異,Ⅳ期與Ⅱ、Ⅲ期有差異(P＜0.05)。anti-MCV在不同X線分期濃度均有差異(P＜0.01),并且有隨著X線分級(jí)增高而增高的趨勢(shì),anti-MCV更能反映骨破壞程度,對(duì)骨侵蝕具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。