亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        首年門診隨訪頻率和維持性腹膜透析患者預后的相關性研究

        2020-06-03 01:48:56胡錦錦熊飛萬勝張燕敏田洪丹丁艷瓊羅慶
        臨床腎臟病雜志 2020年4期
        關鍵詞:因素研究

        胡錦錦 熊飛 萬勝 張燕敏 田洪丹 丁艷瓊 羅慶

        430060 武漢,湖北中醫(yī)藥大學(胡錦錦,熊飛);430022 武漢,武漢市第一醫(yī)院(熊飛,萬勝,張燕敏,田洪丹,丁艷瓊,羅慶)

        近年來,終末期腎臟病患者人數(shù)不斷增長使得透析的需求越來越大,全球范圍來看,血液透析(HD)仍然是世界上最常見的透析方式,其次是腹膜透析(PD)和家庭血液透析。目前研究發(fā)現(xiàn)PD的結(jié)果和質(zhì)量與HD相當;在中國,HD成本約是PD的1.16倍,隨著經(jīng)濟成本上的優(yōu)勢加上連續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)等新的家庭腹膜透析模式的不斷推廣,PD在中國的占比不斷升高,尤其在PD進入醫(yī)療保險制度后,從2003年到2008年,PD利用率每年以超過20%的速度快速增長[1-2]。

        HD與PD各有優(yōu)勢與缺點,相對于HD患者進行一周2~3次的醫(yī)患溝通,PD患者的醫(yī)患接觸存在明顯不足。已知長期良好的綜合護理和隨訪培訓能有效提高PD質(zhì)量改善預后[3],故改良隨訪仍然是個至關重要的問題。隨訪的有效性需要綜合評估包括醫(yī)患接觸、生化檢查、透析充分性評估、腹膜平衡試驗在內(nèi)的多個方面,且受患者的依從性、經(jīng)濟水平、住址距離等多方面影響。既往有報道針對醫(yī)患接觸對于患者預后的影響進行了研究,但“醫(yī)患接觸”概念寬泛而模糊,其效應并不確切??紤]開始PD的第一年是患者適應PD的關鍵一年,且在一年的適應期以后,患者的隨訪會受到其主觀因素影響普遍拖延,故我們認為首年內(nèi)的隨訪能更為穩(wěn)健地反映患者的依從性。因此,本研究觀察PD患者首年的隨訪頻率和預后的相關性,以探討首年門診隨訪頻率是否可以作為預測臨床結(jié)局的重要指標。

        資料與方法

        一、研究對象

        本研究設計采用單中心回顧性研究。納入2014年1月1日至2015年5月31日期間在武漢市第一醫(yī)院行PD置管術并隨后在本院隨訪的CAPD患者。排除標準:(1)隨訪1年內(nèi)死亡患者;(2)合并惡性腫瘤、惡性消耗性疾病等預期壽命較短的患者;(3)非CAPD患者;(4)同時在其他腹透中心隨訪的患者;(5)臨床數(shù)據(jù)不完整者。

        二、方法

        1.隨訪 在我院完成PD充分性評估記為隨訪1次。本中心建議患者每3個月至腹透中心行透析充分性評估,隨訪前電話預約患者,評估內(nèi)容包括臨床評估、營養(yǎng)狀況評估、溶質(zhì)清除情況評估、容量狀況評估以及腹膜平衡試驗(快速)。隨訪終點為死亡、轉(zhuǎn)血液透析、脫落。隨訪截點時間為2018年5月31日,隨訪時長約3年。

        2.分組 根據(jù)首年隨訪平均間期的分布特征將患者分為低頻組(>5月/次)、中頻組(3.3~5月/次)、高頻組(<3.3月/次)。分組依據(jù):在觀察患者的隨訪頻率分布情況時,我們發(fā)現(xiàn)患者隨訪集中在兩個范圍,可大致分為規(guī)律隨訪組(隨訪平均間期為3±2月)和非規(guī)律隨訪組(隨訪平均間期>5月);之前有研究顯示小于2月/次的隨訪可能帶來更好的臨床結(jié)局[4],于是筆者進一步觀察小于3月/次的隨訪是否獲益更高,故如此分組。

        3.數(shù)據(jù)收集 收集入組患者登記的基本信息,包括住院號、性別、年齡、支付方式(醫(yī)保類型)、原發(fā)病、居住地區(qū)、進入PD時間、退出PD時間和原因。收集入組患者基線資料以及進入PD后1~3月內(nèi)的臨床信息、生化指標,包括體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、血壓、每周尿素氮清除率(總Kt/V)、腹膜轉(zhuǎn)運特性、殘余腎功能、血紅蛋白、血漿白蛋白(Alb)、尿酸、電解質(zhì)、血肌酐、血脂等。記錄患者到本中心隨訪的具體時間、腹膜炎發(fā)生情況、轉(zhuǎn)歸情況。

        預后評估包括生存率、技術生存率和腹膜炎發(fā)生率。生存率(survival time)是指患者以PD作為腎臟替代治療存活的時間,以死亡作為研究的終點時間;技術生存率(technique survival)是指患者進行PD治療的存續(xù)時間,以轉(zhuǎn)為其他腎臟替代治療(如腎移植或血液透析)或死亡為終點事件;腹膜炎(peritonitis)是常見的PD相關感染之一,在本文中,以患者在我院診斷并治療的記錄記為發(fā)生一次腹膜炎。

        三、統(tǒng)計學處理

        結(jié) 果

        一、患者臨床資料

        本研究一共納入134例患者,在隨訪期間有6名腎移植(4.48%);14名死亡(10.45%),其中11位的死因是心血管疾??;16名轉(zhuǎn)血液透析(11.94%),其中9例是因為腹膜炎退出,另外7例是因為透析不充分退出。高頻組平均隨訪間期(2.77±0.18)月;中頻組平均隨訪間期(4.02±0.26)月;低頻組平均隨訪間期(9.42±3.15)月。

        在134例患者中,平均年齡為(53.8±13.0)歲,男性占比44.78%,屬于城鎮(zhèn)職工與居民醫(yī)保的有99人(73.88%)??傮w教育水平較低,其中大學、高中、高中以下學歷分別有占20.15%、20.15%、59.70%。原發(fā)病以腎小球腎炎為主(30.60%),其次為高血壓腎病(19.40%)、糖尿病腎病(14.18%),有20.90%患者的病因為其他(狼瘡腎炎以及不明原因)。

        三組患者的醫(yī)保類型、教育程度、原發(fā)病、并發(fā)高血壓率、BMI有差異(P<0.05),而性別、年齡、血壓、教育程度、其他合并癥(糖尿病、心腦血管疾病)患病率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。在生化指標方面,三組患者除Alb、尿酸、Kt/V有顯著差異(P<0.01),其余指標包括鉀、鈣、磷、甲狀旁腺激素等均無顯著差異(P>0.05)。(表1、表2)

        二、生存分析

        對低、中、高頻三組患者,運用Kaplan-Meier生存分析比較不同隨訪頻率下患者的生存與技術生存。在生存分析中和技術分析中,截尾在三個組所占的比例相似,用Log rank法比較高、中、低頻三組的累積生存率及技術生存率,結(jié)果顯示均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。(圖1)

        三、Cox回歸分析

        1.全因死亡分析 單因素分析(Enter輸入法)提示收縮壓、總膽固醇、總Kt/V可能是PD患者全因死亡的主要影響因素(P<0.05)(表3)。采用Forward:LR法(基于最大似然估計的向前逐步回歸法)進一步篩選相關影響因子,顯示總膽固醇(HR=0.373,P<0.001)、總Kt/V(HR=0.096,P=0.003)為全因死亡的影響因子。將該兩項納入多因素Cox回歸與競爭風險模型回歸(Enter輸入法)。結(jié)果顯示,無論在哪種風險模型下,校正了總膽固醇、總Kt/V后,隨訪頻率與全因死亡均無顯著相關性(表4)。

        表1 PD患者的一般資料

        表2 PD患者的相關生化指標基線值

        圖1 三組患者生存分析曲線比較 A.生存曲線;B.技術生存曲線

        2.技術退出分析 將隨訪頻率、教育程度、年齡、舒張壓、原發(fā)糖尿病腎病、腹膜炎、BMI、尿酸、總Kt/V等因素采用單因素Cox回歸分析,發(fā)現(xiàn)上述因素與技術失敗無明顯相關。采用Forward:LR法進一步分析,未發(fā)現(xiàn)與技術失敗明顯相關的因素。(表5)

        四、各組患者腹膜炎發(fā)生率比較

        統(tǒng)計3組的總隨訪月、腹膜炎發(fā)生例次以及腹膜炎患病者數(shù),并比較組間差異。高頻組總計隨訪1 828個月,隨訪期間有10名患者發(fā)生腹膜炎(發(fā)病率23.80%),總計發(fā)生20次腹膜炎,平均91.40個隨訪月發(fā)生一次腹膜炎;中頻組總隨訪1 798個月,期間有30名患者發(fā)生腹膜炎(發(fā)病率68.20%),總計發(fā)生56次腹膜炎,平均32.11個隨訪月發(fā)生一次腹膜炎;低頻組總隨訪1 832個月,期間有33名患者發(fā)生腹膜炎(發(fā)病率68.75%),總計發(fā)生63次腹膜炎,平均29.08個隨訪月發(fā)生一次腹膜炎;三組間的腹膜炎發(fā)病率有統(tǒng)計學差異(P<0.05),中頻組與低頻組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。(表6)

        表3 PD患者生存率的單因素Cox回歸分析

        表4 PD患者生存率的多因素Cox回歸分析

        注:a高頻組與低頻組比較,b中頻組與低頻組比較

        表5 PD患者技術生存率的Cox回歸分析

        表6 不同隨訪頻率組腹膜炎發(fā)生率的比較

        注:與中頻組比較,aP<0.05;與低頻組比較,bP<0.05

        五、腹膜炎發(fā)生的影響因素

        對患者腹膜炎發(fā)生率的相關影響因素進行Logistic回歸分析,單因素回歸顯示隨訪頻率(OR=0.151,P<0.05)、Alb(OR=0.860,P<0.05)、尿酸(OR=0.996,P<0.05)都與腹膜炎的發(fā)生有相關性;其中高頻組比中、低頻組發(fā)生腹膜炎的概率降低76%。在進行多變量回歸時,校正了Alb、尿酸后,門診隨訪頻率對腹膜炎發(fā)生率影響仍有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示高頻隨訪是腹膜炎發(fā)生的獨立保護因素。(表7)

        表7 腹膜炎發(fā)生相關影響因素分析

        六、ROC曲線分析

        以患者的隨訪間期和腹膜炎繪制ROC曲線,可以看到ROC曲線下面積為0.685(95%CI0.591~0.780,P<0.01),隨訪間期的最佳臨界點為3.58月/次,對應的約登指數(shù)為0.409,靈敏度為86.1%,特異度為54.8%。(圖2)

        圖2 受試者特征曲線

        討 論

        對于CAPD患者而言,所有透析過程全部由患者及家屬在家中自行操作,所以早期有效的隨訪對于患者而言具有十分重要的意義[5-6],隨訪內(nèi)容包括但不僅限于醫(yī)患交流及健康宣教、操作培訓。PD新患者在進入透析后,社會生活、精神心理、人體內(nèi)環(huán)境等都會產(chǎn)生巨大變化,早期積極的隨訪有利于及時發(fā)現(xiàn)各種問題并予以糾正與調(diào)適。本中心對患者建立完善的培訓與隨訪計劃,建議PD患者每3個月行PD充分性評估隨訪一次,同時行快速腹膜平衡試驗,評估和完善患者生化檢查、營養(yǎng)、健康評估,根據(jù)病情調(diào)整治療方案或再培訓。

        一、患者特征

        本研究中3組患者的基線水平存在較大差異,高頻組Kt/V、Hb、Alb和收縮壓的情況優(yōu)于中、低頻組(P<0.05),高頻組的醫(yī)保比例、教育水平也明顯優(yōu)于中、低頻組。提示經(jīng)濟及教育水平較高,一般情況更好的患者更傾向于高頻隨訪。

        二、生存率與隨訪頻率

        本研究結(jié)果顯示首年的隨訪頻率不能作為預測PD患者生存率的重要因素。已有研究顯示,PD患者高頻隨訪的獲益性仍存在爭議[4,7],可能與每個中心的基本醫(yī)療水平和隨訪的效應差異有關,中心實踐往往比患者特征更重要[8],這一點在技術生存率上更為明顯。本研究中生存分析的結(jié)果雖然無統(tǒng)計學意義,但生存曲線的趨勢提示不同頻率組在死亡和技術失敗的分界點不同:以死亡為結(jié)局,高、中頻組的生存曲線基本一致,與低頻組的差異較明顯;以技術失敗為結(jié)局,中、低頻組的技術生存曲線重合度高,與高頻組間差異明顯。這個不同分界點或許提示門診隨訪頻率影響生存率和技術生存率的原理并不相同,進一步擴大樣本量或者延長隨訪時間或許能得到更顯著的差異。

        另有研究發(fā)現(xiàn)患者開始PD時的性別、年齡、殘余腎功能、Kt/V、腹膜轉(zhuǎn)運類型、原發(fā)病、收縮壓、Hb、Alb、血鈣是影響患者生存危險因素,其中患者年齡、透析齡、疾病嚴重程度等因素既會影響隨訪頻率又會直接影響結(jié)局,年齡大、透析齡長、病情相對穩(wěn)定的患者傾向積極隨訪的可能性更低[9-10]。本研究根據(jù)單因素Cox回歸篩選出影響患者生存率的可疑危險因素有:年齡、收縮壓、總膽固醇、總Kt/V、BMI。因此,在多因素回歸時,我們應該納入“年齡、收縮壓、總膽固醇、總Kt/V、BMI”進行校正,但由于樣本量限制了數(shù)學模型納入的研究因素數(shù)量,故采用逐步進入回歸篩選最主要的影響因素:總膽固醇、總Kt/V。最后競爭風險回歸顯示:總Kt/V、總膽固醇是本研究患者生存率的相關保護性因素。在本研究中,總膽固醇作為保護性因素出現(xiàn),可能與透析患者控制飲食,普遍存在低營養(yǎng)狀態(tài)有關,這與目前已知多項生化指標與死亡風險之間存在“J形”曲線關系的結(jié)果相符。此外,本研究顯示高頻組的Kt/V、Hb、Alb和收縮壓的情況優(yōu)于中、低頻組(P<0.05),但高頻組的生存率較其余兩組并無統(tǒng)計學差異,這或許與樣本量不夠大、觀察隨訪時間不夠長有關。

        三、技術生存率與隨訪頻率

        各種研究報道了患者死亡與技術失敗的風險因素。已知最常見的技術失敗原因包括持續(xù)性腹膜炎、超濾問題、透析不足,研究顯示年齡、中心、教育程度等是技術失敗的相關影響因素[8,11],感染是技術失敗最重要的因素,糖尿病患者較非糖尿病患者營養(yǎng)狀況差、末梢循環(huán)差、存在微炎癥,發(fā)生腹膜炎的風險大[12]。但在本研究中,腹膜炎與糖尿病的作用并不明顯。老齡患者PD操作意識差、且多合并多種疾病,較年輕患者技術失敗的風險更高,故雖然單因素分析中年齡無統(tǒng)計學意義,單因素回歸未找到技術失敗的重要因素,這或許與本中心技術失敗率低,有較為完善的基礎建設、健全而富有經(jīng)驗的團隊、完整的PD路徑有關[13-14]。

        四、腹膜炎與隨訪頻率

        之前的研究證實,基線的低Alb水平和糖尿病是腹膜炎發(fā)生的重要危險因子[15-17]。本研究中高頻組和中頻組的糖尿病患病率低于低頻組,但低頻組的腹膜炎發(fā)生率遠遠高于高、中頻組,并且單因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)糖尿病患病率與腹膜炎不存在關聯(lián)(HR=-0.171,P=0.680),故糖尿病不納入校正。在控制Alb和尿酸兩個因子后,高頻隨訪仍然是腹膜炎的獨立保護因素。ROC曲線進一步反映了首年隨訪頻率預測腹膜炎發(fā)生的靈敏度和特異度,隨訪間期大于3.58月/次的患者,發(fā)生腹膜炎風險高,可能遠期臨床結(jié)局較差,這能夠幫助醫(yī)護人員對患者進行個體化的強化宣教。

        高頻隨訪能有效減少腹膜炎發(fā)生的可能性,可能與以下原因有關:(1)前期積極的透析充分性評估必定意味著頻繁的醫(yī)患接觸與患者較強的自我管理和督促能力,甚至是更完善的操作教育、更妥善的隧道口護理等等,極大程度地降低了外源性感染可能。(2)透析充分性有助于及時調(diào)整PD處方糾正透析過程中出現(xiàn)的各種問題,有助于PD療效保持長期穩(wěn)定、超濾效果與溶質(zhì)清除能力處于較為平衡的狀態(tài),全身的毒素與液體得以充分排出,優(yōu)越的內(nèi)環(huán)境增強了腹膜自身的對感染的抗性。(3)首年高頻隨訪從側(cè)面反映了患者的依從性和自律性,提示患者高效的自我管理對于患者預后可能獲益。

        已知腹膜炎是技術失敗的主要原因,腹膜炎與死亡之間的相關性也屢見報道[18-20],雖然本研究通過Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)首年門診隨訪頻率與技術生存率并無相關性,但隨訪頻率對技術生存率的可能存在遠期獲益。

        五、不足與展望

        與其他研究隨訪頻率與預后的相關性的研究文獻相比,本文對隨訪的定義更加客觀,把完成透析充分性評估作為唯一標準,旨在研究CAPD首年門診隨訪頻率是否能作為預測預后和轉(zhuǎn)歸的重要因素。雖然門診隨訪頻率作為分組標準更加客觀簡潔,但是不能完全體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)的反饋機制,其他包括電話隨訪、定期住院檢查等未納入考慮,而之前的研究指出PD團隊的作用是促進PD質(zhì)量持續(xù)改進的重要條件,實現(xiàn)高質(zhì)量PD的關鍵因素包括:專業(yè)且經(jīng)驗豐富的PD團隊、結(jié)構(gòu)化患者培訓計劃、持續(xù)的患者支持、適當?shù)姆桨傅萚14],透析充分性評估只作為完整隨訪中的一小部分,不能充分體現(xiàn)隨訪的獲益,據(jù)此分組忽略了其他隨訪因素。此外本研究只關注了首年的門診隨訪,但是一年后的變化是否會對預后帶來影響未納入考慮,存在一定局限性。

        猜你喜歡
        因素研究
        腹部脹氣的飲食因素
        中老年保健(2022年5期)2022-08-24 02:36:04
        FMS與YBT相關性的實證研究
        四大因素致牛肉價小幅回落
        食品安全的影響因素與保障措施探討
        2020年國內(nèi)翻譯研究述評
        群眾路線是百年大黨成功之內(nèi)核性制度因素的外在表達
        當代陜西(2021年12期)2021-08-05 07:45:46
        遼代千人邑研究述論
        視錯覺在平面設計中的應用與研究
        科技傳播(2019年22期)2020-01-14 03:06:54
        EMA伺服控制系統(tǒng)研究
        新版C-NCAP側(cè)面碰撞假人損傷研究
        亚洲女人被黑人巨大进入| 国产亚洲成人精品久久久| 亚洲av丰满熟妇在线播放| 老熟妇仑乱视频一区二区 | 国产 中文 制服丝袜 另类| 视频精品熟女一区二区三区| 四季极品偷拍一区二区三区视频| 日本少妇浓毛bbwbbwbbw| 国产精品免费久久久久影院| 亚洲综合综合在线| 情av一区二区三区在线观看| 亚洲人成影院在线无码按摩店 | 中文字幕精品乱码一区| 国产毛片av最新视频| 人妻夜夜爽天天爽一区| 国产九色AV刺激露脸对白| 中文字幕乱码在线婷婷| 日本顶级metart裸体全部| 狼色精品人妻在线视频| 国产成人自产拍免费视频| 国产中文字幕免费视频一区| 高潮潮喷奶水飞溅视频无码 | 日韩亚洲国产av自拍| 美女丝袜诱惑在线播放蜜桃| 夹得好湿真拔不出来了动态图 | 久久精品国产亚洲AV无码不| 日本在线无乱码中文字幕| 亚洲国产精品成人久久| 少妇内射高潮福利炮| 国产成人精品视频网站| 一区二区三区四区中文字幕av| 曰本人做爰又黄又粗视频| 亚洲av日韩aⅴ无码电影 | 久久亚洲av成人无码软件| 国产天堂av在线播放资源 | 亚洲Av无码专区尤物| 91偷自国产一区二区三区| 最爽无遮挡行房视频| 久精品国产欧美亚洲色aⅴ大片| 99视频偷拍视频一区二区三区| 免费无码又爽又高潮视频|