王妍文 張俊麗 亓媛媛

乳腺增生癥(mammary gland hyperplasia，MGH)是乳腺組織正常發(fā)育和退化過(guò)程失常導(dǎo)致的一種良性乳腺疾病[1,2]。臨床以乳房疼痛、腫脹或伴有包塊為主要表現(xiàn)[3-5]，好發(fā)于30～50歲[6]，在育齡婦女中發(fā)病率高達(dá)40%，占全部乳房疾病的70%[7-9]左右，同時(shí)癌變率較健康婦女高2～4倍[10]，可見(jiàn)本病對(duì)女性生理、心理都造成了極大危害。治療上西醫(yī)多口服雌激素拮抗劑、雌激素受體阻斷劑或弱雄性激素，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起內(nèi)分泌紊亂及肝腎功能損傷，導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率[9,11]。近年來(lái)，越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)偏向于中醫(yī)尤其是針灸治療乳腺增生癥[12]，筆者采用針刺配合化膿灸治療該病32例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料32例病例均為2017年8月—2019年8月在洛陽(yáng)市中醫(yī)院澗西院區(qū)就診的乳腺增生癥患者，均符合乳腺增生癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部為女性患者，年齡最小者25歲，年齡最大者48歲，平均(36.41±6.54)歲；病程最短者3個(gè)月，病程最長(zhǎng)者26個(gè)月，平均(12.34±6.97)個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《乳腺增生病診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[9]：①癥狀: 一側(cè)或雙側(cè)乳房?jī)?nèi)腫物伴疼痛，經(jīng)前明顯，經(jīng)后痛減。②體征：腫物形態(tài)不規(guī)則，與周圍乳腺組織分界不明顯，質(zhì)地韌，有彈性，可活動(dòng)，壓痛明顯，甚則乳頭溢液，腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)。③輔助檢查: 符合乳腺彩超或鉬靶影像學(xué)改變。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)外科常見(jiàn)病診療指南》的證型[13]：①肝郁氣滯證：多見(jiàn)于青年婦女，以乳房疼痛為主要表現(xiàn)，多為脹痛，偶有刺痛、腫塊，經(jīng)前或情緒不佳時(shí)加重，經(jīng)后減輕，常伴胸脅脹痛，煩躁易怒。舌質(zhì)淡紅或紅，苔薄白或黃，脈弦。②肝郁痰凝證：乳房出現(xiàn)邊界不清的堅(jiān)實(shí)腫塊，腫塊可有刺痛、脹痛或無(wú)自覺(jué)痛，與月經(jīng)變化不甚相關(guān)。舌淡暗，舌下脈絡(luò)瘀曲，苔白或膩，脈澀、弦或滑。③沖任失調(diào)證：多見(jiàn)于中老年婦女，腫塊和疼痛程度與月經(jīng)周期或情志變化關(guān)系不明顯，常伴月經(jīng)失調(diào)，如月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)量少色淡或閉經(jīng)，行經(jīng)天數(shù)短暫或淋漓不絕，腰膝酸軟，神疲乏力，多夢(mèng)，面黯。舌淡苔白或舌紅少苔，脈細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合乳腺增生癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)“肝郁氣滯”“肝郁痰凝”證型；③年齡20～50歲非絕經(jīng)期女性，有規(guī)律的月經(jīng)周期；④簽署知情同意書，自愿加入本試驗(yàn)，并能堅(jiān)持治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①乳腺癌及乳腺纖維瘤等其他良、惡性乳房病變；②妊娠或哺乳期婦女；③患有出血性疾病或施灸局部有皮膚破損者；④既往有癲癇病史或伴有嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全，不能配合檢查者；⑤近6個(gè)月內(nèi)服用過(guò)雌激素拮抗劑、雌激素受體阻斷劑、弱雄性激素或避孕藥。

1.5 治療方法

1.5.1 針刺取穴：太沖(雙)、合谷(雙)、百會(huì)、印堂。操作方法：采用規(guī)格0.30×25 mm的華佗牌一次性無(wú)菌針灸針。取仰臥位，先針合谷、太沖穴，直刺約15～20 mm，進(jìn)針后使用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法使得氣；再針百會(huì)穴，針身與頭皮呈15°夾角，沿皮向后刺入，進(jìn)針約10 mm；再針印堂穴，提捏局部皮膚，平刺約10 mm，百會(huì)與印堂穴均只捻轉(zhuǎn)不提插。針刺完后留針30 min，期間配合導(dǎo)氣法，囑患者深呼吸，直至出針。

1.5.2 化膿灸取穴：①天宗(雙)、膈俞(雙)、膽俞(雙)；②膏肓(雙)、心俞(雙)、脾俞(雙)。操作方法：將艾絨搓成直徑2 mm、高3 mm的圓錐形艾炷備用。將艾炷放置于涂擦萬(wàn)花油的穴位上，用香點(diǎn)燃，當(dāng)艾炷燃燒2/3, 局部皮膚灼痛時(shí)，施術(shù)者以棉簽在施灸周圍皮膚快速摩擦直至燃盡, 以分散患者注意力, 減輕痛苦。施灸結(jié)束后局部皮膚產(chǎn)生無(wú)菌性化膿現(xiàn)象并留有瘢痕(灸瘡)[14]。每個(gè)穴位每次灸3壯，2組穴位每周交替進(jìn)行。以上治療從經(jīng)期結(jié)束開始，每周1次，每月3次，以3個(gè)月為一療程，并在結(jié)束3個(gè)月后電話隨訪。

1.6 療效觀察

1.6.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《乳腺增生病診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[9]。療效評(píng)價(jià)：改善率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。痊愈：改善率≥90%；顯效：改善率70%～89%；有效：改善率30%～69%；無(wú)效：改善率<30%。

1.6.2 疼痛分級(jí)與評(píng)分0級(jí)(0分)：無(wú)觸痛，無(wú)自發(fā)痛；1級(jí)(6分)：觸壓痛，無(wú)自發(fā)痛；2級(jí)(12分)：自發(fā)痛，以經(jīng)前為主，呈陣發(fā)性；3級(jí)(18分)：自發(fā)痛，呈持續(xù)性，不影響生活；4級(jí)(24分)：自發(fā)痛，呈持續(xù)性，放射至腋下、肩背，影響生活。

1.6.3 腫塊分級(jí)與評(píng)分①腫塊硬度分級(jí)：0級(jí)(0分)：質(zhì)軟如正常腺體；1級(jí)(3分)：質(zhì)韌如鼻尖；2級(jí)(6分)：質(zhì)硬如額。②腫塊范圍分級(jí)評(píng)分(1個(gè)象限按1.5分計(jì)算)：0級(jí)(0分)：影像學(xué)未檢測(cè)到腫塊記；1級(jí)(3分)：腫塊分布范圍局限于1～2個(gè)乳房象限；2級(jí)(6分)：腫塊分布范圍局限于3～4個(gè)乳房象限；3級(jí)(9分)：腫塊分布范圍局限于5～6個(gè)乳房象限；4級(jí)(12分)：腫塊分布范圍局限于7～8個(gè)乳房象限。③腫塊大小(最大直徑)分級(jí)與評(píng)分：0級(jí)(0分)：影像學(xué)未檢測(cè)到腫塊記；1級(jí)(3分)：腫塊最大直徑≤2.0 cm；2級(jí)(6分)：腫塊最大直徑2.1～5.0 cm；3級(jí)(9分)：腫塊直徑>5.0 cm。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果治療后各指標(biāo)評(píng)分均好轉(zhuǎn)；治療后，總有效率87.50%。 結(jié)束3個(gè)月后電話隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。見(jiàn)表1～2。

表1 治療前后各指標(biāo)評(píng)分比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05

表2 治療后有效率比較 (例，%)

2.2 病案舉隅王某，女，42歲。2018 年6月4日以“雙側(cè)乳房疼痛伴腫脹半年”為主訴來(lái)診，自訴半年前出現(xiàn)乳房疼痛癥狀，尤以經(jīng)前或生氣后明顯，發(fā)作時(shí)伴兩顳部疼痛，睡眠較淺，月經(jīng)色暗、量少。遂至某醫(yī)院查乳腺彩超示：雙側(cè)乳腺體積增大，邊界光滑；內(nèi)部質(zhì)地及結(jié)構(gòu)紊亂，回聲分布不均，內(nèi)可見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié),左側(cè)30×20 mm，右側(cè)10×10 mm，邊界欠清，后方回聲無(wú)衰減。經(jīng)口服西藥他莫西芬片及活血化瘀散結(jié)中成藥后，癥狀有所緩解，但易反復(fù)且出現(xiàn)胃腸脹滿等不適，遂至我處。乳腺查體：左右乳房外上象限分別觸及大小兩結(jié)節(jié)，觸壓痛，推之可移，腋窩淋巴結(jié)無(wú)腫大，舌下脈絡(luò)瘀曲，苔白脈弦。西醫(yī)診斷為乳腺增生癥，中醫(yī)診斷為乳癖，證屬肝郁痰凝。治療：針刺合谷(雙)、太沖(雙)、百會(huì)、印堂穴，化膿灸取穴天宗(雙)、膈俞(雙)、膽俞(雙)，施灸完畢保持局部干燥，第二周針刺同樣穴位，化膿灸取穴膏肓(雙)、心俞(雙)、脾俞(雙)，每次每穴灸 3 壯，2組交替。治療9次后，患者訴右側(cè)乳房已無(wú)疼痛，左側(cè)乳房疼痛明顯減輕，可忍受，夜臥可寐，心情愉悅。2018 年9月復(fù)查乳腺彩超，左右側(cè)乳房結(jié)節(jié)大小分別為20 mm×10 mm、5 mm×5 mm。 3個(gè)月后電話隨訪未復(fù)發(fā)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)歸納本病病因主要有：①內(nèi)分泌因素[1,15-17]：雌激素水平上升或孕激素水平下降，都能使乳腺導(dǎo)管上皮和纖維組織不同程度增生、末梢腺管或腺泡形成囊腫，繼而引起乳腺痛。②血漿必需脂肪酸：較低水平的不飽和脂肪酸可引起雌激素和孕激素受體異常敏感，放大終末效應(yīng)，使用富含脂肪酸的月見(jiàn)草油能有效緩解乳腺痛說(shuō)明了此點(diǎn)[18]。③社會(huì)心理因素[17`]：精神緊張、情緒激動(dòng)、經(jīng)常熬夜、睡眠不足等不良情緒與生活習(xí)慣都會(huì)引起雌二醇升高，刺激乳腺組織增生?？梢?jiàn)，各種原因引起的雌孕激素比例失調(diào)或受體敏感性增加均能致病。

本病屬中醫(yī)學(xué)“乳癖”“乳痞”“乳中結(jié)核”范疇，《外科正宗》云:“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞塞，聚結(jié)成核，初如豆子，漸若棋子”，較早闡明了該病“肝氣郁結(jié)、痰瘀互結(jié)”的病機(jī)，臨床辨證又將之分為肝郁氣滯、肝郁痰凝、沖任失調(diào)證。合谷穴為大腸經(jīng)原穴，刺之可通經(jīng)活絡(luò)。太沖為足厥陰肝經(jīng)輸穴、原穴，有舒肝、平肝之效。二穴一陰一陽(yáng)，一氣一血，共湊疏肝理氣之功。百會(huì)穴位居頭部之巔，乃諸陽(yáng)之會(huì)，具有明顯的醒腦、安神作用。印堂穴乃經(jīng)外奇穴，針之可寧心益智。全方共湊疏肝解郁、寧心安神之效。

化膿灸最早見(jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》言：“欲令灸發(fā)者，令履鞨熨之，三日即發(fā)?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為化膿灸是艾炷在體表燒灼過(guò)程中，借助熱力及藥物刺激，通過(guò)穴位-經(jīng)絡(luò)作用，調(diào)整陰陽(yáng)，使機(jī)體達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”?；摼倪€能激發(fā)人體陽(yáng)氣，通過(guò)“陽(yáng)化氣，陰成形”而溫陽(yáng)散結(jié)，培補(bǔ)元陽(yáng)而使“正氣存內(nèi)邪不可干”，達(dá)到防病治病的目的?！短绞セ莘健分杏涊d：“灸炷雖然數(shù)足，得瘡發(fā)膿壞，所患即瘥，如不得瘡發(fā)膿壞，其疾不愈”，《小品方》記載：“灸得膿壞，風(fēng)寒乃出，不壞，則病不除也”，可見(jiàn)“灸瘡”是化膿灸起效的關(guān)鍵。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為化膿灸起效的關(guān)鍵是溫度以及灸瘡產(chǎn)生的化學(xué)刺激。有研究表明[19-21]，“灼痛感”產(chǎn)生時(shí)，皮溫高于 43 ℃，能夠激活 TRPV1，產(chǎn)生溫度-化學(xué)耦連聯(lián)動(dòng)，引起生物信息級(jí)聯(lián)反應(yīng)而起效；皮膚局部紅腫、滲液等無(wú)菌性炎癥不僅能降低激活 TRPV1 所需的溫度閾值，使化膿灸效應(yīng)擴(kuò)大，還能使毛細(xì)血管通透性、肥大細(xì)胞脫顆粒都增加，從而影響機(jī)體內(nèi)多種生物反應(yīng)過(guò)程[21-23]；人體免疫功能方面，楊力強(qiáng)等[24]的研究提示化膿灸可以提高感冒易感患者IL-1β含量。鄧柏穎等[25]化膿灸足三里、懸鐘穴，可以改善體虛易感患者IgA、C3水平。

方案中化膿灸采用局部取穴和辨證取穴相結(jié)合的方法。天宗穴、膏肓穴為治療乳腺疾病的經(jīng)驗(yàn)穴，對(duì)應(yīng)乳房位置，灸之乃陰病治陽(yáng)?！恫C(jī)十九條》言：“諸痛癢瘡皆屬于心”，化膿灸心俞可以緩解乳痛。脾俞為脾臟之氣輸注出入于背部的穴位，具有健脾化濕除痰之功。膈俞、膽俞合稱四花穴，膈俞為胸腹之隔，血之會(huì)，灸之可通調(diào)三焦氣機(jī)，升降陰陽(yáng)，化瘀散結(jié)。膽主決斷，肝膽互為表里，一切由肝氣郁結(jié)引起的病變均可取用膽俞。

本方案效果滿意，治療時(shí)間短，避免了長(zhǎng)期服藥帶來(lái)的內(nèi)分泌紊亂及胃腸不適，提高了患者依從性，但是還存在樣本量較小，未進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究等缺陷，為我們后續(xù)研究提供了方向。