謝肖霞，劉付明英，彭沖，李延甫

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷外科，廣東廣州市510080

下肢燒傷致患者無法正常行走，需臥床治療；而下肢重度燒傷致患者臥床，創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥也較多，易出現(xiàn)如瘢痕增生、關(guān)節(jié)僵硬攣縮、行走困難、坐臥不便等情況[1]。針對(duì)燒傷患者骨骼肌分解增加，體質(zhì)量減輕，有氧能力和功能能力水平下降，多種形式的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是康復(fù)的常規(guī)內(nèi)容，有氧訓(xùn)練已被推薦為基礎(chǔ)內(nèi)容[2]。及早運(yùn)動(dòng)可增加下肢肌力，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，避免關(guān)節(jié)、肌肉粘連，減輕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月至2017 年12 月在本院接受治療的燒傷患者30 例，均符合1970 年全國燒傷會(huì)議擬訂的平時(shí)燒傷嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)中成人重度燒傷標(biāo)準(zhǔn)，即燒傷總面積占31%～50%或Ⅲ度燒傷面積占10%～19%體表總面積(total body surface area，TBSA)[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲；②下肢Ⅱ～Ⅲ度燒傷且同時(shí)累及膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)；③入院48 h 以內(nèi)；④意識(shí)清醒，能配合訓(xùn)練。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年老體弱，重度心、肺疾患，不能耐受訓(xùn)練；②昏迷，全身情況危重或休克；③膝、踝關(guān)節(jié)禁止活動(dòng)；④深靜脈血栓。

按入院順序單雙數(shù)，將單數(shù)歸入觀察組，雙數(shù)歸入對(duì)照組，各15例。兩組性別、年齡、燒傷面積、燒傷程度、致傷原因無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本項(xiàng)目已經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理會(huì)審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

患者經(jīng)抗感染、切痂植皮術(shù)等治療。行常規(guī)綜合康復(fù)，包括入院后向患者講解創(chuàng)面護(hù)理方法及注意事項(xiàng)，派發(fā)功能鍛煉宣傳單張，指導(dǎo)患者早期患肢功能位，囑患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(包括踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等)，護(hù)理人員和家屬協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)全范圍被動(dòng)活動(dòng)，物理治療等；創(chuàng)面愈合后佩戴壓力套。做好患者心理護(hù)理和疼痛護(hù)理。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上，增加早期臥位踏車訓(xùn)練?；颊哂谌朐汉? d 內(nèi)，采用訓(xùn)練踏車(常州市康達(dá)醫(yī)療康復(fù)設(shè)備有限公司)，平臥于床上進(jìn)行訓(xùn)練。根據(jù)患者心率、血壓等調(diào)節(jié)踏車訓(xùn)練時(shí)間，適應(yīng)較好的患者可以適當(dāng)增加阻力。關(guān)節(jié)部位植皮手術(shù)后7 d內(nèi)暫停踏車訓(xùn)練。

由醫(yī)生、護(hù)士共同評(píng)估患者生命體征、傷口情況、配合程度等個(gè)性特征，制定臥位踏車訓(xùn)練計(jì)劃。采用中、低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以“(試驗(yàn)終止心率—安靜心率)×50%+安靜心率”作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)。開始3 周，每次15～30 min；以后每2 周增加5%。首次踏車訓(xùn)練由責(zé)任護(hù)士床旁指導(dǎo)踏車方法，心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，每10分鐘測(cè)量血壓、血氧飽和度和心率，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后每2 分鐘測(cè)量血壓、心率，至恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前水平[5]。記錄患者臥位踏車圈數(shù)、持續(xù)時(shí)間以及心率、血壓變化。踏車期間根據(jù)心率檢測(cè)表隨時(shí)監(jiān)控患者心率，結(jié)合患者自覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間和強(qiáng)度。出院后定期復(fù)診。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 心理評(píng)價(jià)

入院時(shí)和住院治療6 周，采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)進(jìn)行評(píng)定，粗分乘以1.25 后取整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)分。根據(jù)中國常模，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮；SDS 標(biāo)準(zhǔn)分53～62 分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

1.3.2 疼痛評(píng)價(jià)

入院時(shí)和住院治療6 周，采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(Numerical Rating scale，NRS)進(jìn)行評(píng)定，0 為無疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

表1 兩組一般情況比較

1.3.3 功能評(píng)價(jià)

1.3.3.1 Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)

住院治療6 周，順序采用14 個(gè)動(dòng)作進(jìn)行評(píng)定，每個(gè)動(dòng)作依據(jù)完成質(zhì)量記0～4 分，最高分56 分。評(píng)分越低，表示平衡功能障礙越重。

1.3.3.2 6分鐘步行測(cè)試[6]

住院治療6 周，在平坦的走廊上劃出長(zhǎng)30 m 的直線，兩端及中間各放一把椅子。測(cè)試前讓患者熟悉試驗(yàn)過程及環(huán)境，然后囑患者盡最大可能速度在走廊里來回行走，計(jì)算6 min內(nèi)行走的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用()表示，采用t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 SAS和SDS

入院時(shí)，兩組SAS 和SDS 評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。住院6 周后，兩組SAS 和SDS 評(píng)分均顯著降低(P＜0.001)，觀察組評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2、表3。

2.2 NRS

入院時(shí)，兩組NRS 評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。住院6 周后，兩組NRS 評(píng)分均明顯降低(P＜0.01)，觀察組評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。

2.3 BBS

住院治療6 周，觀察組BBS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表5。

2.4 6分鐘步行測(cè)試

住院治療6 周，觀察組步行距離明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。見表6。

表2 兩組入院時(shí)和住院治療6周SAS評(píng)分比較

表3 兩組入院時(shí)和住院治療6周SDS評(píng)分比較

表4 兩組入院時(shí)和住院治療6周NRS評(píng)分比較

表5 兩組住院治療6周BBS評(píng)分比較

表6 兩組住院治療6周6分鐘步行測(cè)試比較(m)

3 討論

大多數(shù)燒傷，尤其是面積較大、程度較深的燒傷，常導(dǎo)致患者肌肉骨骼系統(tǒng)嚴(yán)重毀損，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，骨骼肌蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，收縮功能減弱，運(yùn)動(dòng)能耗增加等，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力[7]。下肢燒傷后，由于制動(dòng)和疼痛等原因，患者容易出現(xiàn)肌肉攣縮和萎縮，直接影響患者的平衡、協(xié)調(diào)功能。孫天寶等[5]發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行有氧訓(xùn)練可降低大面積燒傷患者運(yùn)動(dòng)能量消耗和心血管活動(dòng)需求，防止患者肌肉組織發(fā)生病理變化，避免耐力減退和活動(dòng)能力下降。

由于形體改變、功能受限等，燒傷后患者常有恐懼、焦慮、抑郁、無助等負(fù)性心理表現(xiàn)[3，8]。本研究顯示，下肢重度燒傷患者入院時(shí)普遍存在焦慮、抑郁心理，隨著治療的進(jìn)展，焦慮、抑郁情況有所改善，觀察組心理狀態(tài)的改善比對(duì)照組更明顯，多數(shù)達(dá)到正常水平，而對(duì)照組多為輕度焦慮和抑郁。祝鳳葉等[9]發(fā)現(xiàn)，中重度燒傷成年患者在燒傷早期普遍存在重度焦慮、抑郁情緒，主要因?yàn)橄ァⅤ钻P(guān)節(jié)瘢痕攣縮，影響患者外貌以及行走、自理等；治療效果的好壞直接影響患者情緒。下肢重度燒傷，尤其是雙足重度燒傷患者需要臥床治療，早期臥位踏車訓(xùn)練使患者下肢肌肉舒縮，有利于靜脈回流，改善血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，肢體溫暖，舒適度提高，有利于改善患者心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。

疼痛往往是燒傷患者最嚴(yán)重的癥狀，且伴隨整個(gè)治療過程。疼痛與燒傷深度、病程進(jìn)展、治療措施和患者的個(gè)體因素等有關(guān)。下肢重度燒傷患者因長(zhǎng)期體位受限、局部受壓或牽拉、功能訓(xùn)練等，感到疼痛不適。本研究顯示，早期臥位踏車訓(xùn)練有利于減輕下肢重度燒傷患者的疼痛程度，可能患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，腫脹程度和關(guān)節(jié)攣縮程度減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍增加，疼痛感減輕。

功能訓(xùn)練是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的有效措施。張志杰等[10]認(rèn)為，燒傷后功能康復(fù)不僅要早期進(jìn)行，還應(yīng)采用綜合康復(fù)手段。Milne 等[11]發(fā)現(xiàn)，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可有效改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕腫脹，縮短住院時(shí)間。本研究顯示，下肢重度燒傷患者早期臥位踏車有利于改善患者膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)和下肢協(xié)調(diào)能力。早期臥位踏車可以促進(jìn)患者腿部肌肉運(yùn)動(dòng)，減輕肌肉痙攣；通過踏車動(dòng)作，增加患者膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，明顯減輕腫脹，從而達(dá)到預(yù)防和改善關(guān)節(jié)攣縮的目的，提高患者平衡能力。

使用早期臥位踏車訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意：①使用前正確評(píng)估患者的病情；②關(guān)節(jié)部位植皮術(shù)后7 d 內(nèi)不進(jìn)行踏車訓(xùn)練；③循序漸進(jìn)，待患者適應(yīng)后再增加活動(dòng)強(qiáng)度、頻率和時(shí)間；④詳細(xì)講解訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)，防止意外發(fā)生。

本研究還顯示，早期臥位踏車訓(xùn)練有利于提高下肢重度燒傷患者的步行能力。臥位踏車能促進(jìn)血液循環(huán)，降低肌腱粘連，增強(qiáng)下肢肌肉功能，使患者有足夠的肌力支撐體重和維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，完成蹬離地面、擺動(dòng)下肢等動(dòng)作[12]，從而提高步行能力。