王晶晶 李耐華 趙新斌 康紹叁

華北理工大學附屬醫(yī)院核磁室 河北唐山 063000

以往，歐美國家的前列腺癌發(fā)病率遠高于亞洲地區(qū)，但近年來，我國前列腺癌發(fā)病率正在逐年上升，且有年輕化趨勢，年輕患者對手術后保留性功能的需求較高[1]。神經(jīng)血管束內(nèi)含海綿體神經(jīng)，支配陰莖勃起，部分患者在行根治性前列腺癌切除術后，因海綿體神經(jīng)損傷造成術后勃起功能障礙[2]，因此保留神經(jīng)血管束的根治性前列腺癌切除術受到泌尿外科醫(yī)生的極大關注。在前列腺根治性切除術中，是否保留神經(jīng)是重要的預測因素之一。Hol mes、Amico等發(fā)現(xiàn)在前列腺癌神經(jīng)血管束受侵的患者中，切除一側或雙側的神經(jīng)血管束，能夠降低切緣陽性率并且顯著改善預后、提高術后生存期。根治性前列腺癌切除術手術方式的選擇與前列腺癌術前分期關系密切，而評價神經(jīng)血管束有無受侵是前列腺癌術前分期的一個重要評估指標[3]。筆者回顧性對照分析了60例前列腺癌患者術前MRI圖像和根治性前列腺癌切除術后病理結果，以探討小視野參數(shù)MRI診斷前列腺癌侵犯神經(jīng)血管束的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月～2019年9月行根治性前列腺切除術的60例患者，年齡45～70歲，平均(57.1+4.5)歲，大部分患者因尿潴留、進行性排尿困難等臨床癥狀就診。60例患者均于磁共振(MR)檢查后行經(jīng)直腸前列腺穿刺術，病理回報確診為前列腺癌后行根治性前列腺切除術，并獲得病理結果。

1.2 MRI掃描參數(shù) 檢查準備：采用Philips ingenia 3.0T 磁共振掃描儀和16通道體部相控陣線圈。檢查前準備：患者無需憋尿，盡量將膀胱內(nèi)尿液排空。檢查方法：取仰臥位，頭先進。行前列腺無脂肪抑制快速自旋回波TSET1 WI-s mall和TSE-T2 WI-s mall橫斷面薄層掃描，F(xiàn)OV：180 mm×180 mm×77 mm，Voxel：0.82 mm×0.93 mm×3.5 mm。關閉過采樣，將SENSE設置為1，打開Multi Vane XD。然后行前列腺Zoo m DWI橫斷面薄層掃描，選取兩組b值(b=0，b=1200及b=0，b=2000)分別自 動 重 建 合 成 ADC 圖，F(xiàn)OV：140 mm ×140 mm×79 mm，Voxel：2.1 mm×2.12 mm×4 mm。以上掃描范圍均包括前列腺及兩側精囊腺。

1.3 MRI的圖像診斷 神經(jīng)血管束受侵MRI表現(xiàn)[4]：①T1 WI及T2 WI顯示前列腺后外側(5點或7點方向)局限性突出，高信號脂肪襯托下等信號的血管束蚓狀結構增粗或消失，呈結節(jié)樣改變，其血管叢間脂肪間隙消失。②DWI圖像上顯示前列腺后外側(5點或7點方向)呈明顯高信號，ADC 圖呈明顯低信號。由2名有10年以上工作經(jīng)驗的MRI醫(yī)生，在不知道術后病理結果的情況下，對本組中60例患者的術前MRI圖像分別進行評價，2名醫(yī)生均認為神經(jīng)血管束受侵時，取得兩者一致的MRI診斷結果，將MRI診斷結果與手術后病理結果進行對照分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，以最終的常規(guī)病理結果作為診斷，金標準，計算小視野多參數(shù)MRI診斷前列腺癌神經(jīng)血管束受侵的的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確性。通過Kappa一致性檢驗和配對χ2檢驗(Mc Nemar檢驗)評價小視野多參數(shù)MRI診斷前列腺癌神經(jīng)血管束受侵查與病理結果間的一致性，以α=0.05(雙側)做為檢驗水準。

2 結果

2.1 MRI診斷結果及手術病理結果 60例患者中，共有19 例患者MRI診斷為NVB 受侵犯，41例MRI診斷未見明確NVB 受侵表現(xiàn)。手術病理回報24例患者有NVB侵犯，其余36例患者均沒有NVB受侵。

2.2 MRI診斷與手術病理結果比較 其總的一致性為0.867，Kappa值0.718(P ＜0.001)，靈敏度為0.864，特異度為0.868，說明小視野多參數(shù)MRI結果與病理一致性較好。見表1～2，圖1～3。

表1 MRI診斷與手術病理結果比較(例)

表2 簡易評分量表對小視野多參數(shù)MRI在前列腺癌NVB受侵判別的準確性分析

圖2 小視野高b值(b=2000)DWI示右側神經(jīng)血管束被癌組織侵犯，呈明顯高信號。

圖3 ADC圖(b=0，b=2000合成圖)示右側神經(jīng)血管束受侵，與前列腺癌組織信號一致，呈明顯低信號。

3 討論

前列腺穿刺活檢是目前前列腺癌診斷與治療的金標準，但前列腺穿刺活檢為有創(chuàng)性檢查，且手術禁忌證與術前、術后需要做的準備工作過多，有些患者無法完成或容易術后感染，給后續(xù)治療帶來阻礙。多參數(shù)MRI(Mp-MRI)是近年來被廣泛應用于前列腺癌篩查及分期的影像學檢查，目前多項研究結果顯示[5]，多參數(shù)MRI在前列腺癌診斷及術前分期中具有明顯優(yōu)勢，且與組織病理學結果具有較好的相關性。前列腺多參數(shù)MRI檢查包括用來顯示解剖結構的常規(guī)序列及至少2個以上的功能序列，常規(guī)序列(即解剖序列)主要指T1 WI序列及T2 WI序列，功能序列主要包括DWI、ADC圖、動態(tài)對比增強(DCE-MRI)等。前列腺多參數(shù)MRI(Mp-MRI)檢查應以小視野為主，包括前列腺和兩側精囊腺。小視野的前列腺多參數(shù)MRI(Mp-MRI)檢查能夠清晰顯示前列腺及其鄰近器官的細微解剖結構，如前列腺包膜、神經(jīng)血管束、精囊等，對前列腺癌分期起著至關重要的作用。較高的MRI圖像質量是能夠清晰顯示上述細微解剖結構并進行準確診斷的重要前提[6]。以往的磁共振設備場強偏低，技術落后，無法完成小視野的前列腺多參數(shù)MRI檢查，或完成后圖像分辨力差、信噪比低，無法滿足診斷需要。本研究采用國內(nèi)領先的Philips ingenia 3.0T 高場核磁掃描儀，應用飛利浦領先的ds-SENSE及Multi Vane XD 技術，去除卷褶偽影和運動偽影，在充分保證圖像質量能滿足診斷需要的同時，且掃描時間不會延長太多。DWI是診斷前列腺癌的重要組成序列，前列腺癌組織水分子擴散運動受限，在DWI上呈高信號，且隨著b值增高，癌組織信號也增高，T2透過效應減弱[7]。但b值越高，圖像信噪比越差，當b值＞1000 時，在低場強磁共振檢查儀上，圖像質量很難滿足診斷需要，本研究的DWI序列采用Philips 3.0T 高場磁共振檢查儀的i Zoo m小視野成像技術，用斜面激勵并且配合飽和帶的方法，分別選取b=0，1200和b=0，2000兩組b值合成ADC 圖，保證圖像信噪比的同時，不會產(chǎn)生卷褶偽影，較好的滿足了診斷需要。

王霄英等[8]研究認為在T1 WI上，神經(jīng)血管束和前列腺周圍脂肪形成很好的對比，在周圍高信號脂肪襯托下呈等低信號。本研究采用優(yōu)化的前列腺癌局部分期Mp-MRI最佳掃描方案[9]：T1 WI(無脂肪抑制)+T2 WI(無脂肪抑制)+高b 值DWI+ADC。發(fā)現(xiàn)小視野T2 WI序列組織對比度好，在無脂肪抑制的小視野T2 WI上，呈中等或稍高信號的神經(jīng)血管束在周圍高信號脂肪襯托下也能得到較好顯示，同時還能夠清晰顯示前列腺包膜等細微解剖結構。

本研究中有5 例漏診患者和3 例誤診患者，漏診患者中有2 例是因前列腺癌Gleason評分較低，在DWI上呈稍高或等信號，3例為前列腺明顯增生，壓迫前列腺周圍結構，導致神經(jīng)血管束顯示不清，誤診的3例患者中有2例受DWI序列T2透過效應影響，將血管高亮影誤判為前列腺癌組織侵犯，1例將神經(jīng)血管束形態(tài)改變考慮為前列腺癌組織侵犯。但總體來說，其準確性是滿足臨床對前列腺癌的分期需求的?？傊∫曇岸鄥?shù)MRI能明顯增加前列腺癌侵犯NVB 的檢出率和分期的準確度[10]。

通過本研究，筆者認為，常規(guī)術前小視野多參數(shù)MRI(Mp-MRI)檢查的應用，能對神經(jīng)血管束受侵的情況作出較好的判斷，從而改變手術方式[11]，影響泌尿外科醫(yī)生對需要行根治性前列腺切除術患者是否保留NVB 的決策，可以考慮用常規(guī)術前小視野多參數(shù)MRI檢查作為指導泌尿外科醫(yī)生制定手術方案的良好工具。

本研究的局限性：此次研究所選用的序列參數(shù)對檢查設備的要求較高，最好為3.0T 以上磁共振檢查儀，能確保圖像信噪比、分辨率等滿足診斷需要，且檢查所需時間長，對于年齡較大、配合度不高的患者，難于堅持完成檢查，檢查費用較高，經(jīng)濟條件有限患者不易于接受。

隨著磁共振檢查設備的不斷升級，檢查技術的不斷更新，MRI掃描序列在保證不影響圖像空間分辨力的情況下，掃描時間也在不斷縮短，提高了MRI在前列腺疾病應用中的普及性。且更多新的影像學檢查方法被應用到前列癌的診斷及分期當中，如多模態(tài)影像檢查[12]、雙參數(shù)MRI檢查[13]等，與多參數(shù)MRI相結合，進一步提高了前列癌診斷和分期的準確性及特異性[14]。