張鈺英 程 庸 孫 紅 谷 玉 邢 磊

華北理工大學(xué) 河北唐山 063210；①南昌大學(xué)

肺腺癌(ADC)是非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的一種亞型，在所有類型中最為常見(jiàn)，約占肺癌的40%[1]。盡管近幾十年來(lái)癌癥治療取得了一定的進(jìn)展，但ADC 患者的預(yù)后仍不容樂(lè)觀，總體生存率低于15%[2]。而導(dǎo)致生存率低的一個(gè)重要原因是患者在確診時(shí)已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移[3]。NSCLC 發(fā)生轉(zhuǎn)移的主要途徑之一即為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的重要因素[4]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生往往預(yù)示病情嚴(yán)重，相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)即使在腫瘤發(fā)病早期(I期)也存在約11%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[5]。然而，目前臨床上對(duì)于微小肺癌是否行淋巴結(jié)清掃存在爭(zhēng)議，本研究旨在通過(guò)對(duì)患者一般臨床資料及病理資料的分析，探討預(yù)測(cè)ADC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能因素，為臨床醫(yī)生決定治療方案提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年8月～2018年8月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科經(jīng)手術(shù)切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃或采樣患者101例，均經(jīng)病理確診為ADC。男51例，女50例。年齡33～81歲，平均(60.96±9.60)歲。有吸煙史45例，無(wú)吸煙史56例。腫瘤平均直徑(3.39±1.99)c m ，其中＜3c m 58例，＞3c m 43 例。病理分型：浸潤(rùn)性腺癌(IAC)87例，原位腺癌(AIS)9例，微浸潤(rùn)腺癌(MIA)5 例。行胸腔鏡術(shù)94例，開(kāi)胸術(shù)7例。行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃88例，淋巴結(jié)采樣13例。術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)有鄰近組織侵犯40例，其中26例侵犯部位主要集中于胸膜；無(wú)侵犯61例。

1.2 研究方法 患者均術(shù)前行胸部CT 掃描，腫瘤直徑判定通過(guò)2名影像科?？漆t(yī)生在薄層CT 橫斷位像上進(jìn)行腫塊最大直徑測(cè)量；病理組織結(jié)構(gòu)由病理科2名醫(yī)生經(jīng)顯微鏡下觀察判定，并根據(jù)2011年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)病理分類病理亞型進(jìn)行分型為：AIS、MIA、IAC。同時(shí)根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)臨床實(shí)踐指南NSCLC(2019.V3)中TNM 分期針對(duì)T 分期制定的腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)為依據(jù)，結(jié)合病理確診的腫瘤侵犯結(jié)構(gòu)進(jìn)行遴選。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(x±s)表示。采用二元Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ADC臨床資料與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系 腫瘤直徑、腫瘤侵犯鄰近組織、病理類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)(P ＜0.05)；而性別、年齡、吸煙史及腫瘤部位均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 101例ADC患者臨床資料與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系

2.2 ADC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析 將吸煙史、腫瘤直徑、腫瘤侵犯鄰近組織等進(jìn)行多因素分析，由于在病理類型中，AIS及MIA 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不予以代入計(jì)算。發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯鄰近組織為影響ADC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 ADC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic分析

3 討論

隨著胸部CT 用于肺癌的診斷及早期肺癌的篩查，肺癌的檢出率較以往明顯增加，進(jìn)而，肺癌的手術(shù)切除率也明顯增加。一直以來(lái)，肺葉切除加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃視為肺癌的一種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，即使是在病理分期為IA 期時(shí)也是如此[6]。但是，最近對(duì)于早期肺癌是否行淋巴結(jié)清掃或采樣成了爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。有部分研究者認(rèn)為如果ADC 患者的腫瘤直徑在1c m 以下，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，則無(wú)需進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃[7-8]。Shigeki Suzuki[9]曾對(duì)3735 名肺癌患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)以磨玻璃(GGO)占主導(dǎo)地位的肺癌超過(guò)3c m 以上，病理均證實(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)復(fù)發(fā)，且預(yù)后良好；并且系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥高發(fā)[10-11]。2011年，國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)及歐洲呼吸學(xué)會(huì)(IASL/ATS/ERS)提出了新的肺癌分類，他們加入了AIS和MIA 兩個(gè)新概念；刪去了支氣管肺泡腺癌(BAC)這一舊概念，IAC 按優(yōu)勢(shì)亞型進(jìn)一步分類[12]。這三組間的主要差異就在于侵入性成分的大小或比例。腫瘤的直徑大小在協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行決策的作用顯然被增大了。本研究中我們根據(jù)腫瘤直徑分為≤3c m、3～5c m、5～7c m、＞7c m 四組，各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為13.8%、58.3%、46.7%、0；腫瘤直徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在極顯著相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.000)，這與此前研究報(bào)道結(jié)論一致[4]。但是，在進(jìn)一步的多因素分析中，腫瘤直徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)(P ＞0.05)。同時(shí)，我們針對(duì)T1期患者進(jìn)行分層，將≤3c m 組細(xì)分為直徑≤1c m，直徑1～2c m，直徑≤3c m三組，各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0，10%，8.7%，由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)例數(shù)過(guò)少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。值得注意的是，我們?cè)谀[瘤直徑≤1c m的4例患者中 發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均存在心包侵犯，為T3期。

腫瘤侵犯鄰近組織的部位可以決定腫瘤的T 分期，也被證實(shí)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。黃明城[13]研究中提示胸膜累及后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為35.8%，且與其存在顯著相關(guān)性(P ＜0.05)。Chen C 的研究中發(fā)現(xiàn)胸膜、血管侵襲是最常見(jiàn)的侵犯部位，是ADC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P ＜0.05)[7]。本研究中腫瘤侵犯鄰近組織與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性(P ＜0.05)，并且是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，侵犯部位最常見(jiàn)于胸膜26例(65%)，但胸膜轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)相關(guān)性(P ＞0.05)；血管及軟骨累及各6例(15%)，其他可見(jiàn)神經(jīng)累及4例(10%)，心包累及4例(10%)。

繼2011年IASL/ATS/ERS對(duì)ADC 重新分類后，越來(lái)越多的研究聚焦在了各種腺癌亞型上。李予林[14]曾對(duì)AIS(246 例)和 MIA(243例)進(jìn)行分析，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究也未發(fā)現(xiàn)AIS與MIA 伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。杜海磊[15]對(duì)IAC的五種亞型(每組24例)進(jìn)行分析，顯示微乳頭狀為主型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(P ＜0.05)。黃明城[13]在對(duì)直徑≤3c m 的ADC亞型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報(bào)道中證實(shí)，以實(shí)體狀及微乳頭狀為主型伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯高于其他類型(P ＜0.05)。可見(jiàn)微乳頭狀為主型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性大，可能是與其特殊結(jié)構(gòu)相關(guān)。本組研究發(fā)現(xiàn)ADC 亞型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性(P ＜0.05)，即浸潤(rùn)性與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成正比。繼續(xù)分析IAC 的亞型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)并無(wú)相關(guān)性(P ＞0.05)，究其原因可能是本研究獲取樣本時(shí)并未限定病例均衡性及腫瘤直徑范圍，需繼續(xù)增加樣本量。而本組ACI 35例(40.2%)，LEP32例(36.8%)，PAP 11例(12.6%)，SOL 7 例(8%)，MIP 2 例(2.3%)；其發(fā)生率與國(guó)內(nèi)外研究并不一致，如Motoi N[16]的報(bào)道中提示北美人群主要以乳頭狀為主型多發(fā)。綜上可見(jiàn)，AIS與MIA 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)示著良好的預(yù)后，有研究顯示如果病變完全切除，AIS/MIA 將有近乎100%的無(wú)病生存[12，17]。而IAC 的不同病理亞型在各研究中對(duì)淋巴結(jié)的預(yù)測(cè)雖有差異，但總體以微乳頭狀為主型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性大。而IAC 各亞型的發(fā)生率可能與不同地區(qū)或人種有關(guān)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在ADC 中腫瘤直徑、病理類型及腫瘤侵犯鄰近組織可能是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)因子。其中腫瘤直徑的大小并不能作為術(shù)中是否行淋巴結(jié)清掃或采樣的依據(jù)，因?yàn)榧词怪睆健?c m 也存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合判斷。