高金穎，胡明昕，馬瑞

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占腦卒中的85%，具有高致殘率和高死亡率。首發(fā)AIS急性期殘疾率在發(fā)達(dá)國(guó)家為26.0%～64.7%[1,2]，在發(fā)展中國(guó)家為33.3%[3]。AIS 是目前導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的首要病因，年病死率達(dá)11.4%～15.4%，死亡/殘疾率33.4%～44.6%[4]。THRIVE（total health risks in vascular events）量表是預(yù)測(cè)AIS 患者進(jìn)行血管內(nèi)治療3個(gè)月的預(yù)后及并發(fā)癥的評(píng)價(jià)工具。mSOAR量表是Abdul-Rahi等[5]在SOAR量表的基礎(chǔ)上增添了美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分產(chǎn)生的量表。簡(jiǎn)易量表是我國(guó)顧美娟[6]構(gòu)建的預(yù)測(cè)急性腦梗死近期不良預(yù)后的評(píng)價(jià)模型。本研究應(yīng)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）下面積AUC 值評(píng)價(jià)和比較這3個(gè)量表對(duì)AIS不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012 年12 月1 日至2016 年9 月30 日在我院神經(jīng)內(nèi)科住院確診的AIS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）第1診斷為AIS[7]；MRI 證實(shí)梗死灶與新發(fā)癥狀相符；起病到入院時(shí)間＜72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、出血性卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；非腦血管事件引起神經(jīng)功能異?；颊?；臨床信息不完整和失訪患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者的臨床基線資料，包括：年齡、性別、意識(shí)狀態(tài)、院前改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分≥3 分、高血壓、糖尿病、房顫病史、卒中或TIA 病史、血糖、NIHSS 評(píng)分、TOAST 分型等。根據(jù)牛津郡社區(qū)腦卒中規(guī)劃（oxfordshire community stroke project，OCSP）分型標(biāo)準(zhǔn)[8]分為完全前循環(huán)腦梗死（total anterior circulation infarction，TACI）、部分前循環(huán)腦梗死（partial anterior circulation infarction，PACI）、后循環(huán)腦梗死（postertior circulation infarction，POCI）、腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LACI）。入院24 h 內(nèi)完成THRIVE 量表[9]、mSOAR 量表[5]和簡(jiǎn)易量表[6]對(duì)入組患者的評(píng)分（詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)）。應(yīng)用ROC下面積AUC值評(píng)價(jià)3個(gè)量表對(duì)AIS不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.2.2 結(jié)局事件 所有患者隨訪1年，采用1年時(shí)不良預(yù)后為結(jié)局事件。mRS≥3分或死亡，且AIS為死亡的直接或間接原因者納入不良預(yù)后組；其他納入預(yù)后良好組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Medcalc 計(jì)算并比較ROC 下面積AUC 值；應(yīng)用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)各模型的擬合度；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料及量表評(píng)分比較

本研究最終納入AIS 患者772 例，根據(jù)隨訪結(jié)果，分為預(yù)后良好組576 例（74.6%），不良預(yù)后組196 例（25.4%），其中死亡68例（34.7%）?；颊咭话慊€資料比較結(jié)果顯示，2 組的年齡、NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分、OCSP 分型、房顫史、血糖差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表1。預(yù)后良好組THRIVE 量表、mSOAR 量表和簡(jiǎn)易量表評(píng)分的中位得分低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），見(jiàn)表1。

2.2 不良結(jié)局和死亡預(yù)測(cè)價(jià)值比較

THRIVE、mSOAR 和簡(jiǎn)易量表預(yù)測(cè)AIS 患者1 年不良預(yù)后結(jié)局的AUC 值分別為0.777[95%CI, (0.738,0.815)]、0.820[95%CI, (0.706, 0.770)]和0.854[95%CI,(0.827, 0.878)]（P＜0.001）；兩 兩 比 較，THRIVE 和mSOAR 量表的AUC 值均低于簡(jiǎn)易量表，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；H-L檢驗(yàn)χ2值分別為2.114、3.926、3.829（均P＞0.05），見(jiàn)圖1。

THRIVE、mSOAR 和簡(jiǎn)易量表預(yù)測(cè)AIS 患者1 年死亡結(jié)局的AUC 值分別為0.775[95%CI, (0.721,0.828)]、0.748[95%CI, (0.716, 0.778)]和0.807[95%CI,(0.778, 0.835)]（均P＜0.001）；兩兩比較，簡(jiǎn)易量表的AUC 值高于mSOAR 量表，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；H-L 檢 驗(yàn)χ2值 分 別 為5.385（P＞0.05）、15.184（P＜0.05）、6.761（P＞0.05），見(jiàn)圖2。

表1 本組AIS患者一般臨床特征及量表評(píng)分比較

3個(gè)量表的Cut-off值、靈敏度、特異度等見(jiàn)表2。

圖1 預(yù)測(cè)AIS患者1年不良預(yù)后的ROC曲線

圖2 預(yù)測(cè)AIS患者1年死亡結(jié)局的ROC曲線

2.3 3個(gè)量表的判別結(jié)果

THRIVE、mSOAR 和簡(jiǎn)易量表的判別結(jié)果Kappa值分別為0.353（P＜0.05）、0.473（P＜0.05）和0.488（P＜0.05），配對(duì)卡方檢驗(yàn)均P＜0.05，見(jiàn)表3-5。

3 討論

在臨床上，可用不良預(yù)后預(yù)測(cè)量表對(duì)AIS 的短期預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，但對(duì)AIS 1年后的預(yù)后價(jià)值尚缺乏深入的探討。

THRIVE 量表是預(yù)測(cè)AIS 患者進(jìn)行血管內(nèi)治療3個(gè)月的預(yù)后及并發(fā)癥的評(píng)價(jià)工具，包括年齡、NIHSS評(píng)分、高血壓病、糖尿病、房顫。Flint 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，THRIVE 評(píng)分越高，AIS 患者3 個(gè)月時(shí)死亡率越高；同時(shí)進(jìn)行外部驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，該量表對(duì)卒中后進(jìn)行血管內(nèi)治療的AIS 患者的3 個(gè)月不良預(yù)后的預(yù)測(cè)效能亦較好[10]。Chen等[11]研究其預(yù)測(cè)1年時(shí)不良預(yù)后的AUC值為0.77，預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC 值0.79。本研究中與上述研究結(jié)果類似。mSOAR 量表包括年齡、卒中類別、OCSP分型標(biāo)準(zhǔn)、NIHSS評(píng)分及卒中前mRS評(píng)分，構(gòu)成簡(jiǎn)單，臨床易于獲得，對(duì)患者入院前的臨床基線水平、入院前生活能力及入院前卒中嚴(yán)重程度等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。Thaller M 等[12]研究發(fā)現(xiàn)mSOAR 評(píng)分是可以預(yù)測(cè)出院腦卒中的不良預(yù)后，Wang H 等[13]研究發(fā)現(xiàn)mSOAR 量表預(yù)測(cè)出院時(shí)還是出院后3 個(gè)月死亡結(jié)局的AUC 值分別為0.784 和0.787。計(jì)海峰[14]的研究中，mSOAR 量表對(duì)AIS 出院時(shí)不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。簡(jiǎn)易量表是顧美娟2015構(gòu)建的預(yù)測(cè)AIS發(fā)病1月后不良結(jié)局的預(yù)測(cè)量表，包含年齡、NIHSS評(píng)分、房顫、卒中或TIA病史、入院血糖[6]。李娟等[15]研究認(rèn)為簡(jiǎn)易量表可以預(yù)測(cè)AIS 發(fā)病3 月后不良結(jié)局，且預(yù)測(cè)AUC值為0.933。本研究中，簡(jiǎn)易量表在預(yù)測(cè)不良預(yù)后及單純預(yù)測(cè)死亡結(jié)局，其AUC 值均較mSOAR 和（或）THRIVE 量表的高，可見(jiàn)簡(jiǎn)易量表不僅對(duì)不良預(yù)后預(yù)測(cè)良好，同時(shí)對(duì)死亡結(jié)局預(yù)測(cè)效能亦很好，考慮簡(jiǎn)易量表不僅對(duì)入院卒中的嚴(yán)重程度（NIHSS 評(píng)分）進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)涉及既往糖尿病史、卒中史或TIA等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，還包括房顫史，對(duì)全身內(nèi)科危險(xiǎn)因素亦有涉及。

表2 THRIVE、mSOAR和簡(jiǎn)易量表的參數(shù)比較

表3 THRIVE量表的判別結(jié)果

表4 mSOAR量表的判別結(jié)果

表5 簡(jiǎn)易量表的判別結(jié)果

應(yīng)用THRIVE、mSOAR和簡(jiǎn)易量表判斷患者的預(yù)測(cè)結(jié)局，與隨訪結(jié)局比較，mSOAR 和簡(jiǎn)易量表的Kappa 值均大于0.4，說(shuō)明mSOAR 和簡(jiǎn)易量表判斷的一致性一般，對(duì)于判斷AIS的1年不良預(yù)后具有一定的應(yīng)用價(jià)值。mSOAR 對(duì)入院時(shí)卒中類別、嚴(yán)重程度、受累血管及入院前生活能力均進(jìn)行評(píng)估，而長(zhǎng)期預(yù)后往往與此息息相關(guān)，和簡(jiǎn)易量表應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估發(fā)病時(shí)血糖水平，既往卒中或TIA 病史提示已有發(fā)病前兆和病變基礎(chǔ)，較之THRIVE 預(yù)測(cè)效能及一致性均較高。但mSOAR 和簡(jiǎn)易量表的一致性并不很高，還有待于進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，THRIVE、mSOAR 和簡(jiǎn)易量表預(yù)測(cè)AIS 患者1年不良預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)效能；且簡(jiǎn)易量表的預(yù)測(cè)能力更優(yōu)。