李定艮，汪華瓊，陳鳳，吳慧敏，楊永紅

腰痛(low back pain，LBP)是一組以腰部和臀部疼痛不適為主要癥狀的綜合征，作為全世界最常見的肌肉骨骼疾病，高達(dá)85%的人一生中都會(huì)經(jīng)歷[1]。Rodrigo[2]的一篇關(guān)于慢性腰痛患病率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，30～60歲的人群中，慢性腰痛患病率隨著年齡增長而升高，且女性高于男性；20～59歲人群中慢性腰痛患病率為19.6%，老年人患病率為25.4%。慢性腰痛不僅給患者帶來疼痛、功能性殘疾、生產(chǎn)效率降低以及高昂的醫(yī)療費(fèi)用等問題，其消耗的醫(yī)療資源和間接經(jīng)濟(jì)損失給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[ 3]。

目前基于慢性腰痛的康復(fù)循證指南指出腰痛的康復(fù)分兩大類[4]：一是以運(yùn)動(dòng)療法為主的主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；二是以不增加軀體運(yùn)動(dòng)的被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。有學(xué)者指出[5]，健康教育是預(yù)防腰痛復(fù)發(fā)和減輕癥狀的有效方法之一，世界衛(wèi)生組織將健康教育定義為幫助病人學(xué)習(xí)并發(fā)展多種能力以形成可以改善健康的適應(yīng)性行為，通過增加患者的知識(shí)以減少腰痛癥狀以及發(fā)生其他健康問題的風(fēng)險(xiǎn)，并促進(jìn)患者行為的改變[5]。近年來，國內(nèi)外有諸多關(guān)于健康教育用于下腰痛患者治療的研究，但療效結(jié)論不統(tǒng)一，本研究旨在采用循證醫(yī)學(xué)方法，對(duì)國內(nèi)外近十年有關(guān)健康教育治療腰痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，探究腰痛患者應(yīng)用健康教育的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入脊柱疼痛、腰痛的患者，診斷為慢性非特異性腰痛或腰痛病史不小于3個(gè)月或急性腰痛患者，1～3年內(nèi)無脊柱手術(shù)史，無嚴(yán)重的脊柱或脊髓病變，無其他重大疾病(如嚴(yán)重的高血壓、心梗病史和腦血管疾病等)，無其他疾病引起的疼痛(如癌癥，骨折，炎癥等)，其性別、年齡、病程不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；② 會(huì)議摘要、研究計(jì)劃書；③ 非隨機(jī)對(duì)照研究；④原始數(shù)據(jù)不全，聯(lián)系原作者也不能獲得有用數(shù)據(jù)；⑤非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 方法 ①根據(jù)文章中應(yīng)用不同康復(fù)方案的情況，本研究將干預(yù)、對(duì)照措施分為以下三種：a.加強(qiáng)健康教育vs.常規(guī)健康教育。加強(qiáng)健康教育是在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，分主題和課程時(shí)間進(jìn)行集中授課，保證課程完成率，并定期隨訪；b.健康教育聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法vs.運(yùn)動(dòng)療法；c.健康教育聯(lián)合常規(guī)治療vs.常規(guī)治療。②評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：a.數(shù)字疼痛評(píng)分(Numerical Pain Rating Scale，NPRS)：該量表數(shù)字越高代表疼痛越強(qiáng)；視覺模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS) ：分值越大代表疼痛越強(qiáng)。b.次要結(jié)局指標(biāo)為：羅蘭-莫里斯殘疾問卷(Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ)：總分24分，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙越嚴(yán)重；Oswestry 功能障礙指數(shù)( Oswestry disability Index ,ODI) ：滿分50分，最后得分的百分比越高代表功能障礙越嚴(yán)重；生活質(zhì)量評(píng)估問卷(SF-36)：此量表是一種簡明健康狀況調(diào)查問卷，得分越高代表生活質(zhì)量滿意。③檢索策略：計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed/Medline、EMBASE、The Cochrane Library、WanFang Data、VIP和CNKI數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限均為2009年1月至2019年9月。檢索方式采用主題詞與自由詞相結(jié)合的形式。中文檢索詞包括：下腰痛、腰背痛、教育、自我管理等；英文檢索詞包括：low back pain、lower back pain、spinal pain、education、self-management等。以 PubMed 為例，其具體檢索式為(low back pain OR spinal pain OR lumbar pain)AND (education OR pain neuroscience education OR self-management OR ergonomics OR cognition behavior)。④文獻(xiàn)篩選和資料提?。?位研究者通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及全文進(jìn)行篩選和提取資料，并交叉核對(duì)，如遇分歧時(shí)，與第三位研究者討論解決，缺乏數(shù)據(jù)時(shí)盡量與原作者聯(lián)系補(bǔ)充。2名評(píng)價(jià)員根據(jù)事先設(shè)計(jì)好的 Excel表進(jìn)行資料提取，內(nèi)容有：a.納入研究的基本信息，如研究題目和時(shí)間、第一作者、研究對(duì)象和疾病、干預(yù)與對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)等；b.研究樣本、對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)和研究設(shè)計(jì)類型等；c.研究結(jié)果，主要是針對(duì)各個(gè)結(jié)局指標(biāo)的定性或定量分析結(jié)果。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立采用PEDro量表(Physiotherapy Evidence database)中文版對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)結(jié)果，不一致時(shí)討論解決，必要時(shí)交由第三方裁定。PEDro量表共包括 11 項(xiàng)目條目，各條目均按 “是” 、 “否” 進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中第一項(xiàng)僅作為外部合格性指標(biāo)，結(jié)果不納入記分，滿分為10分。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)4828篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后余2287篇，然后經(jīng)過閱讀題目和摘要剩余145篇，最終閱讀全文后納入27個(gè)RCT[6-32]，共2701例患者，其中系統(tǒng)評(píng)價(jià)7篇，Meta分析22篇。

表1 納入RCT的基本特征表

注：①NPRS, ② VAS, ③ RMDQ, ④ ODI, ⑤ SF-12, ⑥ SF-36；T, 實(shí)驗(yàn)組; C, 對(duì)照組；RCT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；VAS:疼痛視覺模擬評(píng)估；NPRS;疼痛數(shù)字評(píng)分法；SF-36/12: 簡明健康狀況調(diào)查表；RMDQ:羅蘭·莫里斯殘疾調(diào)查問卷；ODI：腰痛傷殘指數(shù)

2.2 納入研究基本特征與偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 根據(jù)納入研究特征，將27篇文獻(xiàn)劃分為3大類，詳見納入研究的基本特征表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2

2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入27篇文章，樣本量為2701人，PEDro 量表得分為4～9分，整體文獻(xiàn)質(zhì)量較高。其中全部中文及少數(shù)英文Adrian等[6]文章為本文研究者使用 PEDro官網(wǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，其他文獻(xiàn)評(píng)分來自于PEDro官方評(píng)分。其中20篇文章進(jìn)行Meta分析，其余7篇因亞組分析時(shí)數(shù)量少，故在此行描述性評(píng)價(jià)：2篇表明健康教育對(duì)腰痛患者的干預(yù)具有短期療效[24-25]，其中1篇提出健康教育相對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法更具有優(yōu)勢(shì)[28]；3篇顯示健康教育聯(lián)合其他治療干預(yù)腰痛具有短期效果[22-23,26]，且優(yōu)于其他治療，其中兩篇為健康教育聯(lián)合藥物治療與藥物治療的對(duì)比[22,23]，1篇為健康教育聯(lián)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與理療的對(duì)比[26]；2篇關(guān)于加強(qiáng)教育與常規(guī)教育的文章顯示加強(qiáng)教育短期療效更好[12,15]。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 加強(qiáng)健康教育VS常規(guī)健康教育 納入10個(gè) RCT，共1023例患者。其中3個(gè)RCT采用NPRS評(píng)分[固定效應(yīng)模型，MD=-0.41，95%CI(-0.75，-0.08)，P=0.01]作為疼痛評(píng)價(jià)療效指標(biāo)；5個(gè)RCT使用VAS評(píng)分[隨機(jī)效應(yīng)模型，MD= -0.52，95%CI(-0.93，-0.11)，P=0.01]作為疼痛療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，均表現(xiàn)出顯著的差異性(圖 2)。2個(gè) RCT使用RMDQ[固定效應(yīng)模型，MD= 0.15，95%CI(-0.74，1.04)，P=0.74]評(píng)價(jià)功能改善情況，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。3個(gè) RCT評(píng)價(jià)生活質(zhì)量[隨機(jī)效應(yīng)模型，MD= 6.00，95%CI(0.45，11.56)，P=0.03]，顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖4)。

2.4.2 健康教育聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療VS運(yùn)動(dòng)治療 納入6個(gè)RCT,共484例患者。其中健康教育聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療對(duì)于腰腿痛患者的疼痛NPRS評(píng)分[隨機(jī)效應(yīng)模型，MD= -1.78，95%CI(-2.67，-0.89)，P<0.0001](圖 5)和功能[隨機(jī)效應(yīng)模型，MD= -4.72，95%CI(-7.70，-0.84)，P=0.01](圖6)改善優(yōu)于單一的運(yùn)動(dòng)治療，而生活質(zhì)量并沒有優(yōu)勢(shì)(圖7)。

2.4.3 健康教育聯(lián)合常規(guī)治療 VS常規(guī)治療：健康教育聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)于腰腿痛患者的疼痛改善與常規(guī)治療無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[隨機(jī)效應(yīng)模型，MD= -0.94，95%CI(-1.04，0.07)，P=0.09](圖 8)；對(duì)于腰腿痛患者的功能障礙改善[固定效應(yīng)模型，MD= -0.97，95%CI(-1.91，-0.02)，P=0.04]優(yōu)于單一的常規(guī)治療(圖9)。

表2 納入研究的方法質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：PEDro評(píng)分中只有明確符合某項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，才能給分；如果試驗(yàn)報(bào)告從字面上看來有可能不符合某項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，那么該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)就不應(yīng)給分；條目1：受試者被隨機(jī)分配到各組(在交叉研究中，受試者的治療順序是隨機(jī)安排的)；條目2：采用分配隱藏；條目3：就最重要的預(yù)后指標(biāo)而言，各組基線情況相似；條目4：對(duì)受試者全部設(shè)盲(實(shí)施盲法)；條目5：對(duì)實(shí)施治療的治療師全部設(shè)盲(實(shí)施盲法)；條目6：對(duì)至少測(cè)量一項(xiàng)主要結(jié)果的評(píng)定者全部設(shè)盲(實(shí)施盲法)；條目7：在最初分配到各組的受試者中，對(duì)85%以上的人進(jìn)行至少一項(xiàng)主要結(jié)果的測(cè)量；條目8：凡是有測(cè)量結(jié)果的受試者，都必須按照分配方案接受治療或者對(duì)照條件，假如不是這樣，那么應(yīng)對(duì)至少有一項(xiàng)主要結(jié)果進(jìn)行“意向治療分析” ；條目9：對(duì)至少一項(xiàng)主要結(jié)果的組間統(tǒng)計(jì)結(jié)果作出報(bào)告；條目10：研究將提供至少一項(xiàng)主要結(jié)果的點(diǎn)測(cè)量值和變異測(cè)量值； - 分代表“否” ； + 分代表 “是”

3 討論

本研究結(jié)果表明，健康教育在腰痛患者康復(fù)中具有重要的作用，無論是協(xié)助改善疼痛還是提高功能水平方面都有顯著的效果。尤其是健康教育聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練療效更佳。在健康教育中，加強(qiáng)型教育比常規(guī)教育效果更佳，本研究結(jié)果說明在腰痛患者康復(fù)過程中重視疾病相關(guān)健康教育具有非常重要的意義。健康教育作為醫(yī)患溝通的重要內(nèi)容，對(duì)疾病的預(yù)防和治療起著重要作用，是腰痛治療中重要的組成部分[4,33]。納入研究中常見的健康教育大致包含以下內(nèi)容：①基礎(chǔ)疾病知識(shí)教育，如脊柱解剖生物力學(xué)，疾病誘因，疼痛生理學(xué)等相關(guān)知識(shí)[7,9,10,24,27]；②基于認(rèn)知行為理論的情緒應(yīng)對(duì)、壓力管理等教育[9,13,23]；③基于人體功效學(xué)的環(huán)境改造建議[9,21]；④軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練教育[17,26,30]。健康教育常見的實(shí)施方式主要有：①宣教手冊(cè)[12,19]；②集中授課，如多學(xué)科交叉的背部學(xué)校項(xiàng)目、小組課程等，并通過微信、電子郵件等網(wǎng)絡(luò)手段進(jìn)行定期監(jiān)督隨訪[19,18,22,25,32]。

本研究發(fā)現(xiàn)腰痛患者在接受運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合疾病的健康宣教在改善疼痛上明顯優(yōu)于單純的運(yùn)動(dòng)療法；教育聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)疼痛評(píng)的改善效果顯示沒有優(yōu)勢(shì)，但在分析過程中發(fā)現(xiàn)如果去掉姜麗等[32]發(fā)表的研究，整個(gè)Meta結(jié)果異質(zhì)性降低且結(jié)果有效，而此篇文章的結(jié)果是利于健康教育，故此Meta結(jié)果還有待商榷。腰痛作為臨床各科室常見疾病，其發(fā)生的原因與多種因素相關(guān)，如脊柱病變及自然退化、肌肉軟組織損傷、心理精神病變以及職業(yè)、個(gè)人與環(huán)境等相關(guān)因素[33]。健康教育聯(lián)合其他治療更具有優(yōu)勢(shì)的可能原因在于健康教育可以增加患者對(duì)腰痛疾病的認(rèn)識(shí)，糾正患者在活動(dòng)與社會(huì)參與中的不良姿勢(shì)和習(xí)慣，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)疼痛的技巧，并給予患者基于人體功效學(xué)的家居和工作環(huán)境改造建議[8],補(bǔ)充單純運(yùn)動(dòng)療法和常規(guī)治療的不足，從而達(dá)到延長治療效果的目的，提示在臨床中干預(yù)腰痛患者時(shí)應(yīng)增加健康教育的比重并盡可能完善健康教育的內(nèi)容。此外，健康教育在腰痛預(yù)防、復(fù)發(fā)預(yù)防以及管理上可能更具優(yōu)勢(shì)，未來需要更多的研究側(cè)重于此領(lǐng)域，從一級(jí)預(yù)防著手，減少腰痛的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

不同的健康教育內(nèi)容和模式對(duì)腰痛患者疼痛的改善也不盡一致，本Meta分析結(jié)果顯示加強(qiáng)健康教育相對(duì)于常規(guī)健康教育在改善疼痛上有明顯優(yōu)勢(shì)。其原因可能是加強(qiáng)健康教育主要是在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上增加教育的個(gè)體化和延續(xù)性，保證了患者掌握教育中的內(nèi)容，達(dá)到了真正接受健康教育的目的，從側(cè)面印證了健康教育在腰痛患者疾病管理中的價(jià)值和作用，提示我們?cè)谂R床實(shí)踐中需要更多的探究如何根據(jù)患者所處的不同疾病階段給予針對(duì)性的教育內(nèi)容，并探究哪一種健康教育方式方法更有利于患者掌握健康教育的內(nèi)容并將其用于自身疾病的管理中。聯(lián)合健康教育的治療方案相對(duì)于其他治療方案在功能障礙上具有優(yōu)勢(shì)，而對(duì)生活質(zhì)量的改善并沒有足夠的證據(jù)支持其優(yōu)勢(shì)，但因每個(gè)亞組分析納入文章數(shù)量較少，建議繼續(xù)深入進(jìn)行改善腰痛患者功能障礙和生活質(zhì)量的相關(guān)研究，尤其在健康教育的模式方面進(jìn)行更細(xì)致的探討分類，以指導(dǎo)臨床康復(fù)。

本研究的局限性：① 納入研究數(shù)尚可，但每個(gè)研究的結(jié)局指標(biāo)不盡一致，亞組分析的研究數(shù)量較少，可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性；②納入研究對(duì)照組的干預(yù)措施不盡相同，試驗(yàn)組采用的健康教育和隨訪時(shí)間也有所差異，均可導(dǎo)致臨床異質(zhì)性；③結(jié)局指標(biāo)主要是量表評(píng)估，存在一定主觀性，可能會(huì)給結(jié)果帶來偏倚；④所有納入研究均為公開發(fā)表的文獻(xiàn)，未納入未發(fā)表文獻(xiàn)(如學(xué)位論文，會(huì)議發(fā)言)，可能存在發(fā)表偏倚。這些局限性均可使Meta分析結(jié)果產(chǎn)生偏倚，影響此Meta分析結(jié)果的可靠性。

綜上所述，健康教育可以增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)療法和常規(guī)治療對(duì)腰痛患者疼痛改善的短期療效，且加強(qiáng)健康教育在腰痛患者的疼痛改善上更具有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)功能障礙以及生活質(zhì)量的改善效果需要更多文章數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。臨床上可根據(jù)不同患者的具體情況制定個(gè)體化的包含健康教育的康復(fù)治療方案，使腰痛患者得到最大的康復(fù)。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，本研究結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量的 RCT 進(jìn)行驗(yàn)證。