劉再高，金紅姝，周亞，鄭杰，曾云，劉麗珍

頸性眩暈是指由于頸椎的退變等，引起以眩暈、頸痛、頸部活動困難等為主要表現(xiàn)的一系列綜合征，常伴有頸肩背痛、頭枕部痛、惡心嘔吐甚至猝倒等癥狀，給患者的身體和心理造成巨大的傷害。頸性眩暈常見于中老年人，據(jù)統(tǒng)計，頸椎病患者中約50%會發(fā)生頸性眩暈[1]，而71. 4%眩暈患者伴有頸椎病[2]。

目前頸性眩暈的發(fā)病機制尚不十分明確，缺乏特異性的檢查方法，診斷標準也有一定爭議，因此治療上存在盲目性，缺乏統(tǒng)一、有效的診療方案。推拿是治療本病的主要方法之一，具有安全、起效快的優(yōu)點[3]。國外研究推薦手法作為頸性眩暈的常規(guī)治療方法[4]。目前國內(nèi)對推拿干預(yù)方案的研究主要集中在頸肩部軟組織的整體松解和頸椎關(guān)節(jié)整復(fù)上，至于重點松解哪些軟組織，整復(fù)頸椎什么關(guān)節(jié)，許多研究沒有明確指出，針對性不強，存在一定盲目性，嚴重制約了推拿療法的臨床療效和推廣應(yīng)用。頸枕交界區(qū)作為一個獨特的功能單位，枕頸部肌肉和關(guān)節(jié)存在著大量本體感受器[5]。國外有研究表明[6]，對此區(qū)域進行西式關(guān)節(jié)松動手法治療，能糾正本體感覺紊亂，改善眩暈等癥狀?；诖?，本研究在前期研究基礎(chǔ)上[7]，在中醫(yī)筋骨整體觀的指導(dǎo)下，觀察枕頸交界區(qū)中醫(yī)推拿治療頸性眩暈的臨床療效，為推拿治療頸性眩暈提供新的思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016年10月～2019年9月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診符合納入標準的頸性眩暈患者64例，診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中眩暈和2017年《眩暈診治多學(xué)科專家共識》中頸性頭暈的診斷標準[8-9]，擬定頸性眩暈診斷標準如下：有頸部外傷史特別是揮鞭傷、慢性勞損史;伴有頸肩部或頸枕部疼痛、僵硬感，頸部活動受限；眩暈可隨頸部體位變化誘發(fā)，如起臥床、低頭、仰頭或轉(zhuǎn)頸時誘發(fā)癥狀；眩暈常持續(xù)數(shù)秒鐘，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀：惡心、嘔吐、出汗、胸悶、心慌等；旋頸征陽性，轉(zhuǎn)頸誘發(fā)眼震；頸椎影像學(xué)檢查異常，如頸椎椎間隙變窄、椎體失穩(wěn)、椎間盤突出、鉤突增生、寰樞關(guān)節(jié)間隙不對稱等；排除其他原因，如耳源性、眼源性、腦性、心血管性及前庭神經(jīng)性、精神疾病等引起的眩暈。納入標準：符合診斷標準；治療前1個月內(nèi)未接受推拿治療；自愿參加臨床試驗，簽署知情同意書。排除標準：頸椎手術(shù)史或有手術(shù)指征者，不適合頸椎推拿治療；伴嚴重頸椎疾患，如頸椎骨折、腫瘤、結(jié)核、骨質(zhì)疏松等；合并顱頸交界區(qū)畸形，如顱底凹陷癥、Chiari畸形等；合并出血傾向的血液病，嚴重的心腦血管、肝臟、腎臟等內(nèi)科疾病，及頸部動脈夾層、腹主動脈瘤等；孕婦。剔除標準：研究過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或不良事件；依從性差，未嚴格遵照研究方案進行治療或期間缺席1次以上治療者；治療期間接受其他療法，如使用前庭抑制劑或血管擴張劑治療，無法判定療效者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各32例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組病例基線資料比較

1.2 方法 ①觀察組：采用枕頸交界區(qū)推拿法(參照2015年中國中醫(yī)藥出版社出版王之虹、于天源主編全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《推拿學(xué)》)：a.理筋手法：患者端坐位，醫(yī)者立于其后，先以滾法、按揉法、拿捏法等理筋方法施于頸肩部, 以整體松解頸肩部軟組織；接著在枕骨上項線處施以按揉、彈撥等法，主要松解淺層的頭夾肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、寰枕筋膜在上項線的附著處；接著按揉枕骨上項線下方的頭最長肌、內(nèi)側(cè)頭半棘肌；然后在下項線至C2橫突水平區(qū)域，由外向內(nèi)施以按揉法、彈撥法、點按法等，重點在深層的頭上斜肌、頭后大直肌、頭后小直肌的附著處，以酸脹為度；理筋手法中，重點松解頸枕交界區(qū)域軟組織，特別是其深層的枕下三角肌群，以緩解肌痙攣，糾正枕頸交界區(qū)肌肉的本體感覺紊亂，恢復(fù)頸椎的內(nèi)源性穩(wěn)定。b.枕頸部整復(fù)手法：寰枕關(guān)節(jié)整復(fù)法：患者仰臥位，頸肩部自然放松，醫(yī)者坐于其頭端，以一手拇指頂按患側(cè)寰椎橫突，其余四指自然彎曲，托住患者枕部，另一手掌托起患者下頜部，兩手協(xié)同用力，在拔伸基礎(chǔ)上緩慢側(cè)屈約15°，突然用巧力寸勁擴大頭頸側(cè)屈3～5°，同時頂按患側(cè)寰椎橫突之拇指相對頂按寰椎橫突。寰樞關(guān)節(jié)整復(fù)法：患者坐位，頸肩部自然放松，頸部微屈曲5～10°，并向頸部旋轉(zhuǎn)受限側(cè)主動旋轉(zhuǎn)到最大限度，醫(yī)者以一手拇指頂按患側(cè)C2棘突，另一肘托起患者下頜部，緩慢將頸椎向上拔伸，在拔伸基礎(chǔ)上向旋轉(zhuǎn)側(cè)做3～5 °的快速扳動，同時拇指向?qū)?cè)頂按C2棘突。此時?？陕牭綇楉懧?。這兩種扳法，分別整復(fù)寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)，糾正骨關(guān)節(jié)的本體感覺紊亂，恢復(fù)頸椎的外源性穩(wěn)定。以上治療，每天1次，每次治療20min，5次為1個療程。②對照組采用羅才貴主編《推拿治療學(xué)》中常規(guī)脊柱推拿手法[10]。每天1次，每次治療20min，5次1療程。1個療程后統(tǒng)計療效。③推拿操作質(zhì)量控制：按揉、彈撥、滾法、拿捏等手法，嚴格按照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《推拿學(xué)》(中國中醫(yī)藥出版社，2015年)中手法操作規(guī)范進行。寰樞關(guān)節(jié)和寰枕關(guān)節(jié)整復(fù)手法嚴格按照既定操作規(guī)范進行操作。

1.3 評定標準 ①疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分：采用VAS評定頸痛程度，0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇痛。以患者頸枕部至頸肩部之間區(qū)域最嚴重疼痛處為測量對象，所測得值即為VAS評分。②頸椎主動活動度(active range of motion，AROM)評定：采用關(guān)節(jié)角度測量器測量患者頸椎前屈、后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)活動度。角度越大表明活動度越好。③眩暈障礙量表評分(dizziness handicap inventory，DHI)評分：采用國內(nèi)外普遍應(yīng)用的眩暈障礙量表，全面評估眩暈給患者的情緒、心理、身體等產(chǎn)生消極影響。該量表包括功能(F，9項)、情感(E，9 項)和軀體(P，7項)3個方面25個項目，總分為100分，得分越高，說明眩暈對患者影響越大。④安全性指標：每次治療后和1療程治療結(jié)束后,記錄是否有不良事件發(fā)生，如疼痛、腫脹、活動受限、眩暈加重等，并記錄發(fā)生不良事件時的癥狀、體征、程度、發(fā)生時間、結(jié)束時間、是否由治療引起、處置經(jīng)過及結(jié)果。如出現(xiàn)嚴重不良事件，立即終止試驗，并采取相應(yīng)措施。

2 結(jié)果

2.1 2組VAS評分比較 治療5d后，2組VAS評分均較治療前明顯下降(均P<0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.01)。見表2。

組別n治療前治療后觀察組347.33±0.623.25±0.65ab對照組347.25±0.584.53±0.73a

與治療前比較，aP<0.01，與對照組比較，bP<0.01

2.2 2組AROM比較 治療后，2組頸椎前屈、后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)AROM均較治療前明顯增加(P<0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.01)。見表3。

2.3 2組DHI評分比較 治療后，2組DHI各項評分和總分均較治療前明顯下降(P<0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.01)。見表4。

表3 2組治療前后患者頸椎活動度比較

與治療前比較，aP<0.01，與對照組比較，bP<0.01

表4 2組治療前后DHI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01，與對照組比較，bP<0.01

2.4 不良反應(yīng) 本研究過程中2組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

頸性眩暈常因頸椎活動而誘發(fā)，如翻身、起臥床、轉(zhuǎn)頸、低仰頭等，持續(xù)數(shù)秒鐘，一般不伴耳鳴、聽力下降等。頸性眩暈主要有眩暈、疼痛、活動受限等三大主癥?；颊叱霈F(xiàn)眩暈后，繼發(fā)性出現(xiàn)保護性頸部肌肉痙攣，從而引起疼痛和活動障礙；三者之間互相影響，形成惡性循環(huán)[11]。

3.1 本體感覺紊亂與頸性眩暈 頸性眩暈發(fā)病機制尚不清楚，主要椎動脈機械受壓學(xué)說、頸交感神經(jīng)刺激學(xué)說、頸本體感受器紊亂學(xué)說等[12-13]。隨著血管檢測技術(shù)的不斷完善發(fā)展，前兩種學(xué)說的合理性引起了越來越多的質(zhì)疑，臨床上很少發(fā)現(xiàn)因頸椎退變引起椎動脈機械受壓，也缺乏頸段交感神經(jīng)受刺激的實驗室或在體證據(jù)。近年來，隨著研究的深入，國內(nèi)外學(xué)者逐漸認識到本體感覺紊亂因素在頸性眩暈的發(fā)病中起著重要的作用[14-16]。頸本體感受器紊亂學(xué)說認為：由于上頸椎外傷(特別是揮鞭傷)和慢性勞損，引起本體感受器傳入紊亂，從而影響眼-手協(xié)調(diào)、平衡協(xié)調(diào)和姿勢調(diào)整，引起眩暈。頸椎是人體本體感覺輸入信號三個重要區(qū)域之一，對維持姿勢穩(wěn)定意義重大。頸部特別是枕頸交界區(qū)肌肉、關(guān)節(jié)分布大量肌梭感受器和關(guān)節(jié)感受器。大量的臨床研究和動物實驗支持這一學(xué)說。如在動物實驗中，對高頸段神經(jīng)根予以局部阻滯，能很好地誘發(fā)出平衡、定向和協(xié)調(diào)運動障礙；對頸性眩暈患者行局部阻滯后眩暈明顯緩解[17]。

3.2 枕頸交界區(qū)的生物力學(xué)特征與頸性眩暈 枕頸交界區(qū)是指枕骨、寰椎、樞椎及相應(yīng)肌肉、韌帶等組織圍成的一個特定解剖學(xué)區(qū)域，是脊柱外科、神經(jīng)外科一個研究熱點和難點，具有獨特的生物力學(xué)特點。然而我國推拿學(xué)界對此解剖學(xué)區(qū)域缺乏足夠重視，尚沒有作為一個功能整體來研究，有些研究以上頸椎或枕下三角籠統(tǒng)代替[18]。枕頸交界區(qū)包含許多臨床上重要的解剖組織，如枕下三角、枕寰樞復(fù)合體等經(jīng)筋和骨關(guān)節(jié)組織[19]。經(jīng)筋方面：主要是附著于枕骨上項線、下項線與上下項之間項平面的軟組織，分淺中深三層，淺層有寰枕筋膜、上斜方肌、胸鎖乳突肌等，中層有頭夾肌、頭半棘肌等，深層有頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌等，此外頭下斜肌起自樞椎棘突，止于寰椎橫突尖部。長期低頭伏案工作及姿勢不良患者，其上斜方肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌、枕下肌群等趨于緊張、短縮狀態(tài)，即上交叉綜合征，此時頸枕交界區(qū)經(jīng)筋的拉應(yīng)力、壓應(yīng)力和內(nèi)應(yīng)力升高，頸椎失去動力性平衡。頸枕部深層肌肉含有豐富的機械性γ-肌梭，控制著頭頸部的姿勢及運動。骨關(guān)節(jié)方面：此區(qū)域主要有枕寰樞復(fù)合體，包括寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)，具有獨特的生物力學(xué)功能。寰枕關(guān)節(jié)主要運動是屈伸，頸椎屈伸的50%發(fā)生在寰枕關(guān)節(jié)。寰樞關(guān)節(jié)是重力傳遞和運動的主要結(jié)構(gòu)，其關(guān)節(jié)囊大而松馳，頸椎旋轉(zhuǎn)的50%發(fā)生在寰樞關(guān)節(jié)。枕寰樞復(fù)合體的關(guān)節(jié)囊內(nèi)包含了頸椎50%的本體感受器，是頸椎活動度最大的部分，穩(wěn)定性不足，因此關(guān)節(jié)失穩(wěn)的風(fēng)險也大。既往研究重視寰樞關(guān)節(jié)對眩暈的影響，忽略了寰枕關(guān)節(jié)的重要性，事實上寰枕關(guān)節(jié)失穩(wěn)也容易導(dǎo)致頸性眩暈發(fā)作[20]。

由上可知，由于枕頸交界區(qū)的獨特的生物力學(xué)特點，其與頸性眩暈關(guān)系十分密切。由于頸椎長期的異常活動或外傷，引起枕頸交界區(qū)肌肉功能紊亂，骨關(guān)節(jié)損傷和/或失穩(wěn)，而枕頸交界區(qū)肌肉、骨關(guān)節(jié)含有豐富的本體感受器，從而導(dǎo)致本體感覺傳入信號紊亂，出現(xiàn)機體平衡和定向功能障礙，引起眩暈。因此，枕頸交界區(qū)作為一個完整的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)功能單位，在頸性眩暈的診治中越來越受到臨床醫(yī)生的重視。

3.3 脊柱手法治療頸性眩暈 研究表明[21]，脊柱手法能改善感覺運動統(tǒng)合、軀體感覺統(tǒng)合及神經(jīng)肌肉控制等功能，在國外廣泛用于本體感覺障礙的恢復(fù)，在我國卻應(yīng)用較少。國外學(xué)者Yaseen等[4]的一項最新回顧性研究表明，手法治療能糾正本體感覺紊亂，有效改善眩暈、頸痛等癥狀，并推薦手法作為頸性眩暈的常規(guī)治療方法。然而國外運用的手法主要是動態(tài)關(guān)節(jié)松動技術(shù)和Maitland技術(shù)等，這類手法特點是高頻、低振幅，主要作用于頸椎關(guān)節(jié)，幾乎不針對頸椎經(jīng)筋進行治療；而中醫(yī)推拿強調(diào)筋骨整體觀，兩者理論基礎(chǔ)不同，操作方法也顯然不同。中醫(yī)推拿基于“筋出槽，骨錯縫”理論，治療上筋骨并重，理筋正骨合用，剛?cè)嵯酀_到筋骨動態(tài)力學(xué)平衡。本研究中，經(jīng)枕頸交界區(qū)推拿治療后患者頸痛、頭暈、頸部活動受限等癥狀明顯改善，較常規(guī)推拿治療療效更好，這與國外的研究結(jié)果相似[22]，提示枕頸交界區(qū)是引起頸性眩暈的重要解剖區(qū)域，本體感覺紊亂是頸性眩暈的主要機制之一。推測枕頸交界區(qū)推拿治療頸性眩暈的可能機制是：理筋手法能提高肌肉順應(yīng)性，緩解肌肉痙攣、攣縮及疼痛，降低經(jīng)筋所受的高應(yīng)力，恢復(fù)枕頸交界區(qū)動力學(xué)平衡；整復(fù)手法能調(diào)整枕寰樞復(fù)合體關(guān)節(jié)紊亂，滑利關(guān)節(jié)，改善關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)枕頸交界區(qū)靜力學(xué)平衡；推拿干預(yù)能重建枕頸交界區(qū)生物力學(xué)平衡，糾正本體感覺紊亂，從而神經(jīng)-肌肉-關(guān)節(jié)三維立體治療，達到治療眩暈?zāi)康?。本研究治療組中2例經(jīng)枕頸交界區(qū)推拿治療效果欠佳，后經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診后考慮為合并軀體化障礙，給予抗焦慮抑郁治療后病情好轉(zhuǎn)。2組病例均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示推拿治療頸性眩暈安全性高。

綜上所述，枕頸交界區(qū)推拿能緩解枕頸交界區(qū)肌肉痙攣，調(diào)整寰枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)紊亂，從而糾正本體感覺紊亂，能顯著改善疼痛、頸椎關(guān)節(jié)活動度及眩暈等癥狀，提高日常生活能力，且安全、副作用小。然而，本研究納入病例較少，且缺乏實驗證實，枕頸交界區(qū)推拿對本體感覺產(chǎn)生何種效應(yīng)尚不清楚，推拿前后本體感覺的量化改變很難評估，需要進一步研究。