歐翰杰 熊秉剛

[摘要]目的：觀察足趾甲皮瓣游離移植術(shù)在手指甲床缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果，以期為臨床治療提供參考。方法：回顧性分析筆者醫(yī)院2017年5月-2019年4月收治的60例手指甲床缺損患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同將其分為三組，將接受足趾甲皮瓣游離移植術(shù)治療的20例患者組成A組，接受吻合血管神經(jīng)單純游離趾甲床移植修復(fù)術(shù)治療的20例患者組成B組，接受斷層趾甲床移植修復(fù)術(shù)治療的20例患者作為C組。觀察三組患指功能、患指修復(fù)效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果：A組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月患指功能評(píng)分分別為（12.61±1.18）分、（13.12±1.28）分，患指功能恢復(fù)評(píng)分高于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組、C組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月患指功能恢復(fù)評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患指修復(fù)優(yōu)良率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪6個(gè)月，僅B組出現(xiàn)1例傷口感染，未見(jiàn)指甲攣縮現(xiàn)象。結(jié)論：手指甲床缺損患者選取足趾甲皮瓣游離移植術(shù)治療患指修復(fù)效果確切，有利于早期恢復(fù)患指功能，臨床應(yīng)用安全性較高。

[關(guān)鍵詞]手指甲床缺損;足趾甲皮瓣游離移植術(shù);吻合血管神經(jīng)單純游離趾甲床移植修復(fù)術(shù);斷層趾甲床移植修復(fù)術(shù);功能恢復(fù);并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）05-0079-03

Abstract： Objective ?To observe the effect of free toenail flap transplantation in the repair of fingernail bed defect. Methods ?Retrospective analysis of clinical data of 60 patients with hand nail bed defects treated in our hospital from May 2017 to April 2019， and the patients were divided into three groups according to the treatment method 20 patients treated with free toe nail flap transplantation were grouped into group A， and 20 patients who underwent simple anastomotic nerve free free toenail bed graft repair and repair were grouped into group B， and 20 patients who underwent toenail bed transplantation repair were grouped into group C. The function of the affected fingers， the effect of repairing the affected fingers and the complications were observed in the three groups. Results ?The function scores of the affected fingers at group 3 and 6 months after operation were （12.61±1.18） and （13.12±1.28）， the functional recovery scores of affected fingers were higher than those of group B and group C （P<0.05）. There was no significant difference in the functional recovery scores of the affected fingers in groups B and C at 3 and 6 months after surgery （P>0.05）. There was no significant difference in the comparison of the excellent rate of repair of the affected fingers in the three groups （P>0.05）. After 6 months of follow-up， only one case of wound infection occurred in group B， and no nail contracture was seen. Conclusion ?Toe nail flap free transplantation for patients with fingernail bed defects is effective in repairing the affected fingers， which is beneficial to the early restoration of the function of the affected fingers， and has higher clinical safety.

Key words： defect of fingernail bed; toenail flap free transplantation; anastomotic vascular nerve simple free toenail bed transplantation and repair; segmental toenail bed transplantation and repair; functional recovery; complications

手指甲床缺損是一種極為常見(jiàn)的手外傷，多數(shù)因?yàn)闄C(jī)械損傷、碾壓傷及切削傷等引起，常常導(dǎo)致甲板畸形，影響患者手部功能及美觀[1]。恢復(fù)指端外觀、長(zhǎng)度及觸感是修復(fù)手指甲床缺損的關(guān)鍵所在，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)皮瓣、甲床研究的不斷深入，多種修復(fù)方法例如足趾甲皮瓣游離移植術(shù)、吻合血管神經(jīng)單純游離趾甲床移植修復(fù)術(shù)、斷層趾甲床移植修復(fù)術(shù)等在甲床修復(fù)中被逐漸使用，但是目前對(duì)于以上三種手術(shù)方法修復(fù)效果對(duì)比方面的研究報(bào)道仍較少[2-3]。鑒于此，本研究對(duì)三種修復(fù)方式在手指甲床缺損修復(fù)中應(yīng)用效果展開(kāi)對(duì)比分析，旨在為臨床更好的修復(fù)手指甲床缺損提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年5月-2019年4月筆者醫(yī)院治療的60例手指甲床缺損患者臨床資料，依據(jù)治療方法的不同將其分為三組，將接受足趾甲皮瓣游離移植術(shù)治療的20例患者組成A組，接受吻合血管神經(jīng)單純游離趾甲床移植修復(fù)術(shù)治療的20例患者組成B組，將接受斷層趾甲床移植修復(fù)術(shù)治療的20例患者納入C組。A組：男13例，女7例;年齡21～53歲，平均年齡（38.57±4.10）歲;甲床缺損分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分別為14例、4例、2例。B組：男14例，女6例;年齡21～55歲，平均年齡（38.62±4.13）歲;甲床缺損分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分別為13例、4例、3例。C組：男12例，女8例;年齡20～53歲，平均年齡（38.55±4.16）歲;甲床缺損分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分別為15例、3例、2例。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí);②具有再造甲床需求，甲床缺損面積≥0.5cm;③臨床資料較為完善;④由機(jī)械損傷、碾壓傷及切削傷所致;⑤未患有精神疾病，可積極配合臨床診治。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身性慢性疾病者;②妊娠、哺乳期女性;③瘢痕體質(zhì)者;④手指末節(jié)存在脫套傷者;⑤肝、腎功能損傷嚴(yán)重者。

1.3 方法：首先評(píng)估患者傷情，并對(duì)傷口清洗消毒，壓迫止血包扎，將患肢側(cè)抬高，術(shù)前0.5h靜滴抗感染藥物預(yù)防感染，如甲床缺損面積較大，甲基質(zhì)被破壞或者合并末節(jié)指骨破壞的采用足趾甲皮瓣游離移植。對(duì)于拇指甲床缺損，視缺損面積大小而采用踇趾或第二趾甲皮瓣修復(fù);而其他手指指甲與第二趾甲大小接近，故一般采用第二趾甲皮瓣。如掌側(cè)或側(cè)方皮膚缺損及側(cè)方甲床缺損，殘余甲床及甲基質(zhì)未被破壞的則采用吻合血管神經(jīng)單純游離趾甲床移植。如末節(jié)指骨骨膜完整且甲基質(zhì)未被破壞周邊仍有甲床殘余的中央型甲床缺損，采用斷層趾甲床移植。

具體操作方法如下：A組：先給予受區(qū)清創(chuàng)，把殘余甲床也一并清除干凈，皮瓣依據(jù)手指甲床及皮膚缺損面積設(shè)計(jì)，指甲切取的大小則參照健側(cè)手指指甲大小切取;切開(kāi)皮瓣，游離趾端復(fù)合組織，通血良好條件下，實(shí)施斷蒂處理，將足趾復(fù)合組織瓣移至受區(qū)轉(zhuǎn)移，血管神經(jīng)蒂調(diào)整長(zhǎng)度，皮瓣攜帶的趾底動(dòng)脈與指動(dòng)脈吻合，趾底神經(jīng)與指神經(jīng)背側(cè)支吻合。供區(qū)予直接縫合或者咬除部分末節(jié)趾骨后縫合或者行足背局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。B組：常規(guī)給予清創(chuàng)，盡量保留殘余甲床及保護(hù)甲基質(zhì)不受破壞;足趾甲床切取根據(jù)受區(qū)甲床缺損大小設(shè)計(jì)，同時(shí)攜帶部分邊緣皮膚，順延連帶血管、神經(jīng)蒂進(jìn)行分離，對(duì)所需神經(jīng)長(zhǎng)度、血管蒂進(jìn)行測(cè)量，留足夠長(zhǎng)度后進(jìn)行斷蒂，向受區(qū)轉(zhuǎn)移甲床瓣，吻合血管神經(jīng)，位置調(diào)整滿意后縫合。供區(qū)予直接縫合或者咬除部分末節(jié)趾骨后縫合或者行足背局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。C組：受區(qū)給予清創(chuàng)，盡量保留缺損創(chuàng)面基底骨膜組織。供區(qū)選取第一或第二足趾，拔甲后止血帶止血，根據(jù)受區(qū)甲床缺損大小在足趾甲床中央處切取斷層甲床，切取甲片邊緣與甲床缺損邊緣相距>2mm。將斷層甲床片移至受區(qū)縫合，如發(fā)現(xiàn)甲床松動(dòng)可予加壓打包，供區(qū)給予徹底止血，把指甲原位覆蓋保護(hù)甲床并加壓包扎。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①患指功能：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)估三組患指功能，從手指感覺(jué)測(cè)定、力量、功能活動(dòng)度、使用情況等方面，各項(xiàng)評(píng)分1～4分，評(píng)分高則患指功能恢復(fù)好;②患指修復(fù)效果：術(shù)后6個(gè)月，依據(jù)甲體附著能力、甲上皮粘連情況、外形（與健側(cè)相比）光滑程度、是否出現(xiàn)過(guò)敏及疼痛等四方面評(píng)估，其中達(dá)到上述條件為優(yōu)，達(dá)到上述條件2～3條為良，未達(dá)到上述要求為差，依據(jù)優(yōu)、良病例計(jì)算優(yōu)良率;③并發(fā)癥情況：術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)傷口感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用“x?±s”表示，用t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 三組患指功能比較：A組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月患指功能恢復(fù)評(píng)分高于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組、C組患指功能恢復(fù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組患指修復(fù)效果比較：三組患指修復(fù)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。三組典型病例見(jiàn)圖1～3。

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后隨訪6個(gè)月，僅B組出現(xiàn)1例傷口感染，未見(jiàn)指甲攣縮現(xiàn)象。

3 ?討論

手作為人體的重要器官，甲床位于手指指端，指甲是衍生于甲床表皮的附屬結(jié)構(gòu)，是機(jī)體與外界接觸的窗口，可以對(duì)外界溫度濕度變化進(jìn)行有效感知，有助于提高指端敏感性并且可以對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，維持手部握持抓捏等動(dòng)作功能，修飾手部美觀[4]。甲床缺損面積≤0.5cm者多可自行愈合，對(duì)于甲床缺損面積較大、甲基質(zhì)完整者，雖然可采取縮短指骨后直接縫合，但將不可避免地導(dǎo)致指體短縮，進(jìn)而影響手部美觀及功能[5]。

游離帶血管神經(jīng)蒂足趾甲床皮瓣中利用移植足趾甲床對(duì)手指甲床進(jìn)行修復(fù)，吻合血管神經(jīng)單純游離趾甲床移植修復(fù)術(shù)治療中趾甲床與指甲床可以緊密平整縫合，有助于促使指甲正常生長(zhǎng)，修復(fù)神經(jīng)，恢復(fù)手部外形美觀，但也存在供區(qū)不足、損傷足趾及手術(shù)難度大等不足[6]。而且把趾甲床瓣表面趾甲去除后，由于缺少趾甲保護(hù)，術(shù)后亦容易出現(xiàn)甲床干性壞死可能，加之術(shù)后需應(yīng)用抗凝藥物甲床表面容易出現(xiàn)較多滲血，給術(shù)后護(hù)理及血運(yùn)觀察亦帶來(lái)一定難度;而斷層甲床移植操作相對(duì)簡(jiǎn)便且無(wú)需吻合血管、對(duì)供區(qū)足趾損傷較小、有利于保留患指指甲長(zhǎng)度促使其生長(zhǎng)，恢復(fù)指甲功能及外觀，但其移植面積有限，無(wú)法保證移植甲床的成活率，術(shù)后亦有可能出現(xiàn)甲床萎縮，對(duì)手指指甲平整度會(huì)有一定影響，進(jìn)而影響術(shù)后患指修復(fù)效果[7-8]。近年來(lái)隨著足部皮瓣在手指甲床缺損修復(fù)中的逐漸推廣，游離踇趾或第二趾甲皮瓣作為臨床使用的經(jīng)典術(shù)式，有利于恢復(fù)指端外形，并且促使手指感覺(jué)重建[9-10]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月患指功能恢復(fù)評(píng)分高于B組、C組，三組患指修復(fù)優(yōu)良率相近，且均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，這表明采用足趾甲皮瓣游離移植術(shù)、吻合血管神經(jīng)單純游離趾甲床移植修復(fù)術(shù)、斷層趾甲床移植修復(fù)術(shù)修復(fù)手指甲床缺損均可達(dá)到理想的患指修復(fù)效果，術(shù)后并發(fā)癥少，但相比之下足趾甲皮瓣游離移植術(shù)更有助于促進(jìn)患者術(shù)后患指功能早期恢復(fù)及術(shù)后手指外形更佳，甚至可達(dá)到以假亂真的程度。分析原因可能為足趾甲皮瓣游離移植術(shù)在移植過(guò)程中是將血管神經(jīng)甲基質(zhì)甲床及趾甲整體移植，保證了其指甲生長(zhǎng)系統(tǒng)的完整性，且受區(qū)、供區(qū)具有相似的皮膚色澤、質(zhì)地及組織結(jié)構(gòu);同時(shí)皮瓣攜帶感覺(jué)神經(jīng)，將其與創(chuàng)面吻合后，利于恢復(fù)指端結(jié)構(gòu)、延長(zhǎng)指甲，增強(qiáng)患者感覺(jué)功能[11]。該手術(shù)方案相對(duì)于另外兩種方案，其適應(yīng)證更廣，對(duì)于合并末節(jié)指骨缺損的病例，可以攜帶部分甲床下趾骨一并移植，實(shí)現(xiàn)手指指端缺損的完美再造。另外，該皮瓣血運(yùn)豐富，對(duì)于合并手指末節(jié)指骨骨折的病例，用游離足趾甲皮瓣覆蓋創(chuàng)面后理論上能增加局部血運(yùn)，可促進(jìn)骨折愈合，減少骨不連及骨吸收的可能，當(dāng)然這需作進(jìn)一步深入的研究才能得到有效結(jié)論。游離足趾甲皮瓣其供區(qū)隱蔽，供區(qū)創(chuàng)面予直接縫合或者咬除部分末節(jié)趾骨后縫合或者行足背局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，可以提高患者接受度。但足趾甲皮瓣游離移植術(shù)也存在不足之處，其對(duì)術(shù)者顯微操作技術(shù)要求較高，需要較高的顯微外科血管吻合技術(shù)，同時(shí)皮瓣切取面積較大，如考慮植皮修復(fù)將對(duì)供區(qū)創(chuàng)面植皮成活情況造成影響[12]。本研究不足之處在于納入研究樣本量較小且術(shù)后未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，需通過(guò)后續(xù)將樣本量擴(kuò)大、隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，繼續(xù)研究以進(jìn)一步證實(shí)足趾甲皮瓣游離移植術(shù)在手指甲床缺損修復(fù)中應(yīng)用效果，進(jìn)而為臨床治療方案的選擇提供參考。

綜上所述，足趾甲皮瓣游離移植術(shù)有助于修復(fù)手指甲床缺損，加快患指功能恢復(fù)，外形逼真，且并發(fā)癥較少，值得在臨床上作進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]韓亞龍，劉文軍，李武全，等.整形外科手術(shù)方法在手部深度燒傷后瘢痕預(yù)防及功能恢復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（11）：3-6.

[2]李木衛(wèi)，吳鞏，羅朝暉，等.吻合血管的第二趾部分甲床瓣修飾性修復(fù)手指甲床缺損[J].中華顯微外科雜志，2017，40（5）：445-448.

[3]張展，孫景峰，王悅書，等.游離皮瓣再手術(shù)探查的臨床分析[J].中華手外科雜志，2018，34（5）：360-362.

[4]袁勇，王夫平，王紅勝，等.手指末節(jié)指端脫套伴甲床缺損的修飾性修復(fù)[J].中華顯微外科雜志，2018，41（5）：516-517.

[5]劉少華，馬戰(zhàn)備，于鶴童，等.人工真皮修復(fù)手指甲床部分缺損[J].中華整形外科雜志，2018，34（11）：955-958.

[6]王波，楊良軍，楊魏，等.游離第2趾脛側(cè)（甲）皮瓣修飾性再造手指末節(jié)指腹（伴甲床）缺損[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（3）：323-324.

[7]張向明，吳屹冰，林光豪，等.斷層甲床翻轉(zhuǎn)修復(fù)手指甲床部分缺損效果觀察[J].中華手外科雜志，2019，35（2）：146-147.

[8]王瑞，苗平，葛華平，等.斷層甲床移植在修復(fù)手指甲床部分缺損中的療效[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（2）：169-170，200.

[9]周健輝，周麗杏，冷樹立，等.踇甲皮瓣聯(lián)合足底內(nèi)側(cè)皮瓣再造Ⅱ和Ⅲ度缺損手指[J].中華顯微外科雜志，2018，41（5）：492-495.

[10]李雷，周廣良，崔龍杰，等.趾甲皮瓣聯(lián)合第二趾側(cè)方皮瓣瓦合再造拇指一例5年隨訪[J].中華手外科雜志，2016，32（6）：442.

[11]聶桂峰，戴志剛，楊茜，等.游離足背皮瓣移植修復(fù)手背軟組織缺損的臨床分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38（5）：458-461.

[12]吳春，譚莉，應(yīng)建軍，等.吻合淺靜脈的足底內(nèi)側(cè)游離皮瓣修復(fù)手掌皮膚軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2017，33（3）：230-231.

[收稿日期]2019-12-31

本文引用格式：歐翰杰，熊秉剛，陳健，等.足趾甲皮瓣游離移植術(shù)在手指甲床缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（5）：79-82.