曉月

在對抗新型冠狀病毒肺炎的過程中，由于沒有針對性的藥物和疫苗，多種應(yīng)急治療方法被采用，血漿療法就是其中之一。所以有醫(yī)生呼吁康復(fù)者捐獻(xiàn)血漿，希望用其中存在的大量中和抗體來幫助還在與病魔抗?fàn)幍幕颊叨蛇^難關(guān)。那么，血漿療法對新型冠狀病毒是否真有療效呢？要做出判斷，一是需要科學(xué)原理，主要是免疫學(xué)原理的依據(jù)；二是需要循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

嚴(yán)格來講，血漿療法應(yīng)該叫血清療法。血清是血液從體內(nèi)取出后發(fā)生凝血后的上層澄清液體，其中含有抗體，但不再含有纖維蛋白原。血漿是血液從體內(nèi)取出加入抗凝劑后離心得到的上清液，但是纖維蛋白原還存在于其中，因此用于病人可能產(chǎn)生凝血反應(yīng)。

與注射疫苗這樣的主動免疫治療方法相比，血漿療法是一種被動免疫治療方法，通過提取已經(jīng)痊愈患者的血漿，經(jīng)過特殊處理再輸給其他患者，以治療疾病。這種療法早在1891年德國醫(yī)生埃米爾·貝林治療一名瀕死的白喉病患兒時就使用過，在2003年治療嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）時也有過應(yīng)用。

從免疫學(xué)理論和臨床實踐看，任何人被病原微生物（細(xì)菌、病毒）感染并痊愈后，都會在體內(nèi)產(chǎn)生多種針對病原體的抗體，主要分兩大類：一類是中和抗體，一類是非中和抗體。中和抗體阻遏病原體的作用較明顯。

所謂中和抗體就是能阻止病毒侵害人體細(xì)胞的抗體，也是能識別病毒顆粒表面蛋白質(zhì)的抗體，這樣它才能與病毒結(jié)合并阻止病毒進(jìn)入細(xì)胞，從而具有抗病毒作用；非中和抗體雖然也能識別病毒并與之結(jié)合，但是只能介導(dǎo)免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞）來吞噬、清除病毒。也就是說，中和抗體是拒敵于國門之外，作用更大；非中和抗體是誘敵于國門之內(nèi)，靠細(xì)胞吞噬作用來消滅敵人，隱藏著不可控因素。

具體而言，機(jī)體針對新型冠狀病毒顆粒表面的spike蛋白（釘子蛋白）產(chǎn)生的抗體就是中和抗體，因為該病毒spike蛋白可以與肺部上皮細(xì)胞表面受體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）結(jié)合而入侵細(xì)胞。針對spike蛋白的中和抗體可以結(jié)合病毒顆粒表面的spike蛋白，阻斷spike蛋白與ACE2結(jié)合，從而阻斷病毒進(jìn)入細(xì)胞，發(fā)揮抗病毒效應(yīng)。此外，冠狀病毒表面還有包膜蛋白以及膜蛋白，也可以誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗體，即非中和抗體。但是，這樣的抗體只是一方面通過抗體的可變區(qū)與病毒結(jié)合，另一方面通過抗體的恒定區(qū)與巨噬細(xì)胞結(jié)合，從而介導(dǎo)巨噬細(xì)胞吞噬病毒。

從理論上看，這兩類抗體都有抑制和殺滅病原體的作用。但是，中和抗體的作用更大，相當(dāng)于預(yù)防，而非中和抗體相當(dāng)于治療，作用次之。非中和抗體還有可能誘發(fā)機(jī)體的細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS），而致病人死亡。這是因為當(dāng)病毒在巨噬細(xì)胞內(nèi)大量繁殖時，巨噬細(xì)胞被強(qiáng)烈激活，能夠釋放超量的促炎因子，引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，后者會對人過度傷害，反而加重癥狀，甚至加速病人死亡。因此，非中和抗體還有可能幫倒忙。

從免疫學(xué)的原理看，盡管血漿療法有依據(jù)，但是也有不確定性。這種不確定性除了抗體的不同，還需要對提取的供者血漿進(jìn)行純化處理，因為每個人的血漿中還含有不同的成分、雜質(zhì)，甚至其他未知病原微生物，這些成分既可以成為受者的新抗原，誘發(fā)更多的免疫反應(yīng)和副作用，還存在血源傳播相關(guān)疾病的可能。比如，要檢測受者的血型是否與供者相同，否則就會出現(xiàn)凝血反應(yīng)。

血漿療法目前最大的弱點是，利用抗體并不能最終解決戰(zhàn)斗。盡管中和抗體可以御病毒于細(xì)胞之外，但中和抗體也只能阻止大部分病毒入侵細(xì)胞。事實上，由于病毒的數(shù)量大，還是會有一部分病毒能躲過中和抗體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。這時，中和抗體也無能為力。對于躲藏在細(xì)胞內(nèi)的病毒，最終還是要靠人體內(nèi)的一種白細(xì)胞—T細(xì)胞來清除。

除了從免疫學(xué)原理上可以看到血漿療法存在療效和安全上的不確定性外，在循證醫(yī)學(xué)上也存在療效和安全上的不確定性。

比如，由于缺少對照組，即便血漿療法顯示對一些患者有效，但難以證明這些人是因為血漿療法，還是其他療法，或是患者自身的免疫功能恢復(fù)和加強(qiáng)之后而產(chǎn)生的效果，因此難以獲得循證醫(yī)學(xué)的有力支持。

其他一些疾病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也表明，血漿療法的效果有限。例如，在非洲發(fā)生的埃博拉出血熱疫情中采用了血漿療法，但結(jié)果表明僅對個別病人有效。2016年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一項研究發(fā)現(xiàn)，接受500毫升恢復(fù)期患者的血漿治療并未改善埃博拉患者的生存率。2003年，北京、香港等地曾使用SARS患者康復(fù)期血清成功救治多例危重SARS病人，但也只是特例，沒有經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的隨機(jī)雙盲對照研究的證明。

即便血漿療法通過循證醫(yī)學(xué)的證明，也還要克服其他困難，如血漿療法很難滿足大量病人的常規(guī)治療，因為1名危重病人可能需要7～10名同一血型的康復(fù)者提供的血漿，否則抗體滴度就不夠，難以抑制新型冠狀病毒入侵人體細(xì)胞。

鼓勵痊愈患者獻(xiàn)血，這對幫助重癥患者、研究針對新型冠狀病毒疾病的預(yù)防和治療方法都是有益的。但是，血漿療法如果要作為一種療法廣泛應(yīng)用于臨床，還是需要循證醫(yī)學(xué)的證明。