孫海青 鄭國(guó)軍 梁 軍 葉 柏

反流性食管炎(ER)是由于食管下段括約肌功能失調(diào),或幽門(mén)括約肌張力低下關(guān)閉不全,引起胃、十二指腸內(nèi)容物非一過(guò)性反流進(jìn)入食管,經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期、反復(fù)刺激,食管黏膜防御屏障受損,引起食管黏膜充血、水腫、糜爛、纖維化等。以反酸、燒心、胸骨后灼痛、間歇性吞咽困難為主要癥狀[1]。內(nèi)鏡檢查根據(jù)食管黏膜破損程度,參照1994年美國(guó)洛杉磯世界胃腸病大會(huì)制訂的LA分類(lèi)法,本病分為A、B、C、D四級(jí),中老年人、肥胖、飲酒、吸煙、工作精神壓力過(guò)大是本病的高發(fā)因素。本研究排除合并其他疾病需要治療的病例及有精神病者,同時(shí)去除有食管裂孔疝器質(zhì)性病變。

1 資料與方法

1.1 一般資料 150例患者均為2017年6月—2018年6月在我科住院及門(mén)診就診，參照診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為反流性食管炎、中醫(yī)證候?yàn)楦挝赣魺嵝偷幕颊?隨機(jī)分為2組,治療組76例、對(duì)照組74例,男性108例、女性42例,年齡27～65歲,伴有Hp感染42例；真菌感染8例；內(nèi)鏡分級(jí)A級(jí)62例、B級(jí)58例 、C級(jí)22例、D級(jí)8例。治療組男性54例、女性22例;平均年齡(45.26±5.35)歲；Hp感染22例、真菌感染4例;內(nèi)鏡分級(jí)A級(jí)30例、B級(jí)30例、C級(jí)12例、D級(jí)4例。對(duì)照組：男性54例、女性20例,平均年齡(43.12±6.11)歲,其中Hp感染20例,真菌感染4例；內(nèi)鏡分級(jí)A級(jí)32例、B級(jí)28例、C級(jí)10例、D級(jí)4例。2組患者性別、年齡、Hp感染、真菌感染、內(nèi)鏡分級(jí)等因素比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2014年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[2]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《胃食管反流病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[3]。

1.3 治療方法 2組均給予奧美拉唑膠囊20 mg每日2次、莫沙必利片5 mg 每日3次，口服,合并Hp感染者給予四聯(lián)療法(克拉霉素方案)抗Hp治療2周,合并真菌感染者給予氟康唑片150 mg,每周1次,服用4周,治療組加服中藥糊劑,每日1劑,分2次口服,中藥使用江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的顆粒劑,具體藥物如下：青皮10 g，陳皮6 g，浙貝母10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，三七4 g，白及4 g，藕粉20 g。混合均勻,加溫開(kāi)水50 ml浸泡5～10 min后,再加開(kāi)水150 ml攪拌成糊狀,早晨起床前1 h,患者側(cè)臥在床用吸管慢慢吸咽下糊劑100 ml,平臥1～2 h后起床；晚上睡覺(jué)前再溫服剩余100 ml,方法同早晨；燒心重者重用牡丹皮、梔子,吐酸明顯者加煅牡蠣、煅瓦楞子,胸骨后疼痛者加石見(jiàn)穿、莪術(shù),噯氣明顯者加刀豆殼、赭石。2組均治療8周,評(píng)估比較治療前后主要癥狀的改善變化情況,復(fù)查內(nèi)鏡評(píng)估食管黏膜等級(jí)變化,同時(shí)檢測(cè)肝腎功能、血常規(guī)。2個(gè)月后評(píng)定復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定

1.4.1 中醫(yī)證候療效評(píng)定 參照《中醫(yī)藥臨床新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]進(jìn)行療效評(píng)定,按照癥狀輕重分為4級(jí),0級(jí)積0分、1級(jí)積1分、2級(jí)積2分、3級(jí)積3分,采用尼莫地平法計(jì)算,痊愈：癥狀消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：原有癥狀基本消失，95%﹥療效指數(shù)≥70%；有效：原有癥狀改善2級(jí)，70%>療效指數(shù)≥30%；無(wú)效：原有癥狀無(wú)改善或加重,療效指數(shù)<30%。

1.4.2 內(nèi)鏡下炎癥評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)《反流性食管炎診斷與治療指南(2003年)》[5]：痊愈：內(nèi)鏡下食管黏膜正常；顯效：內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥未消失,治療前后積分差為2分；有效：內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥未消失,治療前后積分差為1分；無(wú)效：內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥未消失,治療前后積分差為0分或?yàn)樨?fù)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效情況 治療組總有效率92.1%,高于對(duì)照組總有效率75.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者證候積分比較 治療后2組患者證候積分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者內(nèi)鏡積分比較 治療后2組患者內(nèi)鏡積分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者復(fù)發(fā)情況比較 治療組5例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率6.5%；對(duì)照組21例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率28.4%。

表1 2組患者治療總有效率比較 (例,%)

表2 2組患者治療前后證候積分比較 (例，

表3 2組患者治療前后內(nèi)鏡積分比較 (例，

3 討論

反流性食管炎是多種原因?qū)е率彻莛つこ溲?、糜爛、潰瘍、纖維化,以反酸、燒心、噯氣、胸骨后灼燒樣疼痛、咳嗽、哮喘為主要癥狀的炎性病變,好發(fā)部位在食管中下段。在中醫(yī)學(xué)中本病屬于“吐酸”“食管癉”范疇。本病多因情志不遂、肝膽疏泄功能失調(diào),飲食不節(jié)、煙酒無(wú)度,灼傷胃絡(luò),胃氣不和,當(dāng)降不降,胃氣上逆,上犯食管久而形成本病。病變?cè)谑彻芎臀?與肝、膽、脾、肺關(guān)系密切,基本病機(jī)是胃失和降,濁氣上逆,日久可致瘀血、痰凝。隨著人們生活、飲食結(jié)構(gòu)改變,平素過(guò)食甜、酸、辛、辣、煙酒等,導(dǎo)致肝膽郁熱,胃氣上逆而致反酸、燒心?！兜は姆ā吩^：“飲食入胃,被濕熱所遏,其食不得傳之,故作酸也,如谷肉在器,濕熱則易為酸也”。因此,在眾多患者中肝胃郁熱型更為多見(jiàn)。本研究以方劑化肝煎為主方,泄肝清胃,以降胃氣,梔子清肝宣郁；牡丹皮清肝涼血散瘀；赤芍涼血化瘀止痛；浙貝母化痰散結(jié)護(hù)膜；青皮、陳皮理氣散結(jié),疏肝解郁,藕粉、白及富有黏性，是保護(hù)胃、食管黏膜的首選良藥；三七止血散瘀消腫定痛，白及消腫生肌、收斂止血,三七、白及合用具有化瘀斂瘍、護(hù)膜生肌促進(jìn)糜爛潰瘍病灶愈合的作用[6]。刀豆殼、赭石降逆止嘔促進(jìn)胃食管蠕動(dòng),煅牡蠣清熱行瘀抑酸?？v觀全方，郁熱得清、胃氣得降,LES動(dòng)力得到逐步改善,食管黏膜得到修復(fù),燒心、反酸、胸痛、噯氣諸癥可除,完全符合本病病機(jī)特點(diǎn)。

本法最大特點(diǎn)是使用中藥顆粒劑與藕粉制成糊劑,改變常規(guī)坐位或立位服藥方法,采用臥位吸管吸藥慢慢咽下,藥物在食管停留時(shí)間較長(zhǎng)、糊劑比湯劑更有利于留在糜爛、潰瘍表面,有利于藥物吸收,護(hù)膜作用更強(qiáng)。

本研究資料顯示化肝煎糊劑聯(lián)合西醫(yī)的治療組療效顯著,無(wú)論是治愈率還是總有效率都明顯優(yōu)于對(duì)照組,2組患者肝腎功能、血常規(guī)無(wú)異常改變,說(shuō)明治療組服用中藥是安全有效的。本病一般病程較長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作,與飲食習(xí)慣、工作情緒、生活起居關(guān)系密切,因此,要想治愈本病,必須堅(jiān)持綜合治療,少食甜、酸、辛辣刺激食品；忌喝濃茶、咖啡,勿過(guò)量飲酒；調(diào)暢情志、減輕工作壓力,餐后勿立即平臥,女性勿穿緊身褲。通過(guò)中西藥及以上綜合調(diào)治,復(fù)發(fā)率明顯減少。