姜樹強(qiáng)，秦宇宏，李 玲

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，近10年來我國甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率有上升趨勢。外科觸診甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為3%～7%，高分辨率B超檢查患病率為20%～76%，其中5%～15%為甲狀腺癌[1]。在體檢人群中開展甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，具有重要的意義。筆者在使用微信平臺對體檢者進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上，探討不同風(fēng)險級別人群代謝特征，以指導(dǎo)早期篩查及后續(xù)健康管理。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-06至2018-06空軍特色醫(yī)學(xué)中心健康體檢的人群584例，其中男257例，女327例，平均年齡(37.76±10.71)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有甲狀腺癌、可能影響甲狀腺功能的甲狀腺原發(fā)性疾病、原發(fā)性血脂代謝異常和近期服用影響血脂水平藥物者，排除糖尿病患者。應(yīng)用甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險評估平臺進(jìn)行評估，根據(jù)結(jié)果，將研究者分為無風(fēng)險(193例)、低風(fēng)險(370例)、中高風(fēng)險(21例)三組。各組資料見表1。

表1 不同風(fēng)險級別甲狀腺結(jié)節(jié)情況

1.2 甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險評估平臺

1.2.1 平臺介紹 甲狀腺篩查與結(jié)節(jié)風(fēng)險評估智能系統(tǒng)由中國健康促進(jìn)基金會醫(yī)學(xué)物聯(lián)網(wǎng)、北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊共同研發(fā)。以2015年美國甲狀腺學(xué)會《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[2]描述的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征，結(jié)合問卷信息、甲狀腺功能檢查進(jìn)行結(jié)節(jié)的風(fēng)險評估。超聲特征：(1)結(jié)節(jié)位置；(2)內(nèi)部結(jié)構(gòu)；(3)回聲；(4)邊界/邊緣；(5)形態(tài)；(6)鈣化情況；(7)大小。依據(jù)上述特征，將結(jié)節(jié)的風(fēng)險評估分為良性、極低危、低危、中危及高危5個等級，給出跟蹤隨訪建議。

1.2.2 評估方法 項目啟動前由北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科對體檢中心超聲醫(yī)師進(jìn)行師資培訓(xùn)，建立結(jié)節(jié)篩查的規(guī)范化流程。超聲檢查醫(yī)師按照甲狀腺篩查模板，填寫超聲檢查數(shù)據(jù)并上傳。體檢客戶關(guān)注“甲狀腺篩查”微信公眾號，填寫問卷進(jìn)入評估。醫(yī)師通過醫(yī)師端采集客戶的甲狀腺超聲及甲狀腺功能檢查結(jié)果，查看評估報告，對客戶進(jìn)行跟蹤隨訪管理。

1.3 實驗室檢測 所有受檢者至少空腹10 h后抽取靜脈血，送至本院檢驗中心，使用日立公司7600全自動生化分析儀測定空腹血脂(包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)、血糖、血尿酸、糖化血紅蛋白百分比。采用固相化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法(ICMA 法)檢測三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、甲狀腺素(TT4)、促甲狀腺素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)。比較不同風(fēng)險級別各組以上指標(biāo)的差異。

1.4 人體測量 使用北京海波爾達(dá)人體身高體重測量儀檢測受檢者身高、體重，自動生成體質(zhì)指數(shù)。

2 結(jié) 果

無結(jié)節(jié)組與低風(fēng)險組比較，TT4有統(tǒng)計學(xué)差異(H=4.936，P<0.05)，年齡、血尿酸、FT3、FT4、TSH均有統(tǒng)計學(xué)差異(H=10.29，18.415，44.446，17.655，20.171，P<0.01)；無結(jié)節(jié)組與中高風(fēng)險組比較，F(xiàn)T3有統(tǒng)計學(xué)差異(H=4.534，P<0.05)；低風(fēng)險組與中高風(fēng)險組各項指標(biāo)間均無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2、表3。

項目無結(jié)節(jié)低風(fēng)險中高風(fēng)險年齡(歲)36.23±9.838.88±10.8739.07±13.1體重指數(shù)23.45±3.423.16±3.2823.02±4.37血糖(mmol/L)5.04±0.984.98±0.714.95±0.45血尿酸(μmol/L)322.98±87.49292.77±88.79304.41±98.8血總膽固醇(mmol/L)4.71±0.844.84±0.934.89±1.2血三酰甘油(mmol/L)1.33±0.951.23±1.081.11±0.71高密度脂蛋白(mmol/L)1.29±0.471.34±0.461.34±0.48低密度脂蛋白(mmol/L)2.64±0.992.73±1.072.74±1.22糖化血紅蛋白%3.23±2.672.74±2.842.3±2.84TT3(nmol/L)11.69±30.634.34±15.861.43±0.65TT4(nmol/L)86.21±33.5895.86±26.884.68±37.86FT3(pmol/L)5.7±4.373.41±3.53.51±2.39FT4(pmol/L)12.87±6.439.66±8.1411.33±7.64TSH(mlU/L)1.99±3.981.19±1.271.39±1.1

表3 不同風(fēng)險級別甲狀腺結(jié)節(jié)人群統(tǒng)計分析結(jié)果

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是一類多發(fā)常見疾病，如何評價結(jié)節(jié)有無風(fēng)險、進(jìn)一步管理結(jié)節(jié)是體檢后的一個重要的問題[3]。結(jié)節(jié)的評估是一項多因素綜合評估，需要綜合考慮與分析，如果不借助智能化評估及隨訪管理的輔助系統(tǒng)，很難進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的評估，影響對患者實施有效的干預(yù)。

3.1 微信平臺管理甲狀腺結(jié)節(jié) 筆者采用微信平臺對結(jié)節(jié)進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)體檢人群甲狀腺結(jié)節(jié)有以下特點：高風(fēng)險比例較低，兩側(cè)甲狀腺均可能發(fā)病，多發(fā)結(jié)節(jié)占比例較高，高風(fēng)險組與低風(fēng)險組結(jié)節(jié)直徑?jīng)]有統(tǒng)計學(xué)差異。智能手機(jī)的普及為健康管理提供了新方法和手段。微信平臺有利于醫(yī)師與患者的互動交流。通過微信公眾號可以方便地采集所需的基本信息、完成健康問卷。醫(yī)師可以將體檢中獲取的客戶甲狀腺超聲及甲狀腺功能檢查結(jié)果導(dǎo)入管理平臺，生成風(fēng)險評估報告。繼而根據(jù)不同的風(fēng)險等級，對客戶進(jìn)行跟蹤隨訪管理。對于良性及低風(fēng)險結(jié)節(jié)患者，通過平臺發(fā)布健康知識，減少對甲狀腺結(jié)節(jié)的恐慌，避免過度治療。高風(fēng)險及極高風(fēng)險客戶開通院內(nèi)轉(zhuǎn)診綠色通道，本組有47例體檢客戶的跟蹤隨訪建議為立即就醫(yī)，通過微信平臺及其它方式及時聯(lián)系客戶并發(fā)送了就醫(yī)提醒。目前還未通過微信平臺收集就醫(yī)后的情況，我們下一步將加強(qiáng)這方面的工作，實現(xiàn)指導(dǎo)后續(xù)治療和隨訪的功能。

3.2 甲狀腺結(jié)節(jié)與TSH關(guān)系 TSH是甲狀腺結(jié)節(jié)的生長因子，本研究發(fā)現(xiàn)無結(jié)節(jié)組與低風(fēng)險組TSH水平有統(tǒng)計學(xué)差異。因研究對象均為事業(yè)單位年度例行健康體檢者，而非因特定不適來醫(yī)院就診，故高風(fēng)險結(jié)節(jié)的比例較低。這與體檢人群的特點及樣本量的大小有關(guān)。因此，統(tǒng)計分析時，高風(fēng)險組樣本量偏小，無法得出指導(dǎo)性的結(jié)論。隨著研究的繼續(xù)，積累更多高風(fēng)險樣本，可能有更多結(jié)論。Boelaert等[4]對血清TSH 濃度與甲狀腺癌之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)隨著TSH的增高，甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險逐漸增高，惡性風(fēng)險與血清TSH 水平正相關(guān)，TSH 是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險的一個獨立預(yù)測因素。研究發(fā)現(xiàn)，隨著血清TSH水平的升高，甲狀腺結(jié)節(jié)患者診斷為甲狀腺癌的可能性呈增長趨勢，并可用于選擇合適的手術(shù)方式[5，6]。曾泉等[7，8]研究TSH水平是否可以作為區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的指標(biāo)、TSH水平與甲狀腺癌發(fā)病的關(guān)系，認(rèn)為血清TSH水平有利于區(qū)別功能正常的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，血清TSH水平高、男性、年齡≥45歲是甲狀腺癌發(fā)病的預(yù)測指標(biāo)。

但國內(nèi)外也有不同的研究結(jié)論。文獻(xiàn)[9，10]對健康體檢者行甲狀腺超聲研究，發(fā)現(xiàn)TSH、FT3、FT4水平及TGAb、TPOAb是否陽性與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生無相關(guān)性。Sponziello等[11]研究也顯示抑制TSH 后并不能降低甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率。

3.3 甲狀腺結(jié)節(jié)與代謝的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，除無結(jié)節(jié)組與低風(fēng)險組血尿酸水平相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)外，與血糖、血脂均無統(tǒng)計學(xué)差異。但同樣需要注意高風(fēng)險組樣本較少對統(tǒng)計學(xué)分析的影響。此類代謝相關(guān)指標(biāo)屬于體檢基本檢查項目，容易得到相關(guān)信息。從健康管理學(xué)的角度，此類指標(biāo)可以反映生活方式狀況。通過生活方式的改善，有助于保持健康狀態(tài)。因此是健康管理關(guān)注的重點信息。

國內(nèi)一些研究認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)與代謝綜合征有一定的相關(guān)。王曉艷等[12-14]發(fā)現(xiàn)高收縮壓、血脂異常及高尿酸與甲狀腺結(jié)節(jié)有一定的相關(guān)性,與甲功檢測無明顯相關(guān)。代謝綜合征受檢者甲狀腺結(jié)節(jié)患病率顯著增高。張艷町等[15]以甲狀腺彩超研究8285例體檢者甲狀腺結(jié)節(jié)情況，發(fā)現(xiàn)血脂異常、高血糖、高血壓及超重人群甲狀腺結(jié)節(jié)患病率明顯高于指標(biāo)正常人群。高血壓患者在服用降壓藥物后低T3狀況得到逆轉(zhuǎn)，高血壓可能是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險因素[16]。

本研究中甲狀腺結(jié)節(jié)與體重沒有明確的相關(guān)，但田曉玲等[17]研究發(fā)現(xiàn)，超重及肥胖者發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險是體質(zhì)指數(shù)正常者的2.28倍，推測原因可能與瘦素水平增高有關(guān)。Bétry等[18]認(rèn)為，高BMI患者由于脂肪堆積和能量過剩，可能會使血漿中TSH 水平升高，從而促進(jìn)結(jié)節(jié)發(fā)生。本研究也沒有得出結(jié)節(jié)與糖代謝相互關(guān)聯(lián)。Rezzonico等[19]發(fā)現(xiàn)，降糖藥物二甲雙胍能顯著降低甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率，提示糖代謝與甲狀腺激素代謝關(guān)系密切。一項上海地區(qū)4036例人群研究發(fā)現(xiàn)糖代謝異常者甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率高，且多為多發(fā)結(jié)節(jié)。除性別、年齡外，糖代謝異常與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生有關(guān)。胰島素抵抗指數(shù)升高是甲狀腺結(jié)節(jié)的危險因素[20]。