蔡勝章，熊建華

(1.孝昌縣第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 孝昌 432900； 2.南昌大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330008)

自20世紀80年代初以來，沖擊波碎石術(SWL)被認為是一種安全有效的無創(chuàng)治療泌尿系結石的方法，其總體無結石率(SFR)接近75%[1]。隨著碎石機技術的改進，SWL的適應證逐漸擴大。與其他技術一樣，病例選擇和技術優(yōu)化、減少并發(fā)癥和最大化SFR至關重要。出于安全性和治療適宜性考慮，選擇患者很重要。必須有臨床病史、體格檢查、尿檢、常規(guī)血液檢查和凝血情況，以評估禁忌證、并發(fā)癥的危險因素和治療的適宜性。雖然輸尿管鏡檢查和經皮腎取石術(PCNL)具有較高的SFR，尤其是對于較大的結石。到目前為止，尚無研究表明哪種治療對于患者更有利[2]。但是任何治療方式有其禁忌證，只有在排除禁忌證后才能談論其療效。本文綜述近年來EMBASE、PubMed和MEDLINE上發(fā)表的原始研究、評論文章和指南，分析影響碎石成功率的因素。

1 禁忌證

常見的SWL絕對禁忌證包括妊娠、凝血障礙或使用血小板聚集抑制劑、動脈瘤、嚴重未經治療的高血壓和未經治療的尿路感染。出血常見危險因素是患者的出血體質和使用抗血小板、抗血栓或抗凝血藥物，特別是腎積輸尿管上段結石的SWL治療[3]。雖然沒有隨機研究評估抗血栓藥物在SWL環(huán)境下的安全性，但有一些病例報告顯示這些患者存在腎周血腫并發(fā)癥[4]。因此，對于高?；颊?，SWL應該推遲，或者考慮其他治療方法(如輸尿管軟鏡)。

高血壓是SWL后出血的另一個重要危險因素。未經治療或嚴重的高血壓是絕對禁忌證，因為多項研究表明其出血風險增加，并可能導致會陰血腫[5]。即使血壓受到控制的患者也會增加出血的風險。糖尿病、高齡和肥胖也與出血風險增加有關[6]。

細菌尿在結石、導管、腎造口管感染患者和老年人患者中較為常見[6-7]。尿路感染是一種常見的并發(fā)癥，接受SWL治療等患者發(fā)生率高達5%[8]。腎盂腎炎或膿毒癥罕見，但也可能發(fā)生，尤其是未經治療的細菌性尿路感染(或未經治療的尿道感染)患者接受了SWL治療。在進行治療前，必須進行尿液分析。如果有細菌尿和膿尿(特別是亞硝酸鹽陽性)，患者應根據(jù)尿培養(yǎng)敏感性實驗并進行有針對性的治療，然后再進行碎石。需要特別注意既往尿路感染史、鳥糞石結石、留置引流管(Foley導管、輸尿管支架、腎造口管)、糖尿病、體弱高齡、免疫抑制或免疫功能低下的患者[9]。如不合并菌尿或危險因素，所有患者不必常規(guī)預防使用抗生素[10]。

2 患者的選擇

2.1 結石負荷

SWL治療效果，結石位置和總體結石負擔是兩個最重要的因素，鹿角結石和>2 cm大小的結石最好采用侵入性更強的手術(如PCNL)，一般不推薦使用SWL治療[11]。對于>2 cm的結石，SWL的SFR明顯低于較小的結石。然而，如果患者愿意接受多次治療、失敗和石街的風險，可以考慮留置輸尿管支架管后再行SWL。在治療較大結石(>15 mm)時，放置輸尿管支架是一個重要的考慮因素，以最小化SWL后絞痛和梗阻；但也有研究[12]表明，對于治療前不需要放置雙J管的患者，術后也很少需要放置雙J管。

2.2 結石位置

結石位置是另一個預測SWL預后的指標。下盞(LC)結石和其他部位的結石同樣可以粉碎，但結石的清除依賴腎下盞盞頸長度及寬度。SWL治療下極結石>10 mm的SFR結果低于PCNL。一項隨機試驗[13]比較PCNL和SWL對下極14 mm大小的結石的SFR，SWL顯著優(yōu)于PCNL(95% vs 37%)；結石大小與SFR呈負相關；雖然PCNL對<10 mm的結石具有顯著的SFR升高，但63.6%的患者成功地接受了SWL治療。另一項隨機研究發(fā)現(xiàn)，PCNL對小于20 mm的結石在3個月時比SWL具有更好的SFR(96.7% vs 54.8%)，盡管大多數(shù)患者患有一水草酸鈣結石，但其結果與PCNL相似。同樣，隨著下極結石尺寸的增加，SWL的SFR降低[14]。與PCNL相比，兩項隨機對照試驗顯示SWL與輸尿管鏡碎石術(URS)在SFR方面無差異[15]。隨著下極結石的增大，輸尿管鏡碎石術的效果優(yōu)于SWL。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，對于位于下極的10～20 mm結石，SWL治療使得治療重復率增加，SFR降低；在腎下極平行盞，10～20 mm結石SWL的整體成功率為34%～78%。

最近發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述證實了SWL在輸尿管中的有效性。無論是輸尿管鏡還是SWL均可獲得較高的成功率[17]。與輸尿管鏡相比，單次治療的輸尿管結石的SFR較低，但近端輸尿管結石>1 cm的結石除外，其中SWL和輸尿管鏡的療效相當。此外，與SWL相比，URS的無結石狀態(tài)更快。然而，SWL仍然是最微創(chuàng)的治療方法，通常不需要輸尿管支架(這是URS術后患者不適的主要來源)就可以進行。

已有SWL治療移植腎腎結石的報道，提示該治療方法是安全的，具有可接受的SFR，但應該謹慎控制各種危險因素，在必要的時候可以使用輸尿管支架確保不會出現(xiàn)梗阻[18]。

2.3 結石特征

2.3.1 皮膚到結石距離

當前肥胖患者的增加，使得定位及成像困難，在嚴重的情況下，皮膚到結石距離可以超過碎石器的焦距。皮膚到結石距離小于10～11 cm被證明是SWL后SFR的獨立預測因素[19]。同樣，體重指數(shù)(BMI>30 kg·m-2)與SFR呈負相關[20]，在治療肥胖患者時要考慮的另一個因素是，皮膚到結石距離與術后血腫風險增加有關[5]。

2.3.2 結石成分

結石成分對SWL結果有顯著影響。草酸鈣、半胱氨酸和磷酸鈣結石SWL效果較差，結石越大效果越差。雖然這些結石通常被認為難以粉碎，但在相同的組合物中也存在變異[21]，而且通常結石的混合組合物使它們更容易破碎。尿酸結石對于SWL來說是非?！按嗳酢钡模S著SWL治療效果不斷優(yōu)化，沖擊波碎石成分的適應證和禁忌證可能隨著時間的推移而改變[22]。

2.3.3 結石密度

在評估碎石效果時，結石密度是需要考慮的重要因素。隨著密度增加(>970 HU)，結石破碎和清除的成功率降低[23]。在一項前瞻性臨床試驗[24]中，HU與SFR呈線性關系：密度<970 HU的結石與較硬的結石(98% vs 38%)相比，SWL更容易成功治療；對于密度>1000 HU的結石患者，SWL成功率較低。最近，研究人員提出了一個新的預測SWL結果的指標:結石密度變異系數(shù)(VCSD)。VCSDZ=(結石密度標準偏差)/(平均結石密度)×100。VCSD比HU測量的上尿路結石的平均結石密度更能預測結石治療的成敗，這可能是因為它比簡單的HU密度平均值更好地解釋了結石成分和晶體的差異[25]。

2.3.4 其他需要考慮的患者因素

對于位于腎下盞的結石，對腎盂盞頸漏斗角的評估，以及漏斗到下極的長度和寬度可以為預后提供有用的信息，下極漏斗長度<3 cm、寬度>5 mm、腎盂盞頸漏斗角大于90°有更高的SFR[26]。對于合并腎融合或旋轉不良的患者，應謹慎使用SWL，因為腎盞解剖和引流經常發(fā)生改變，導致預后較差。腎盞憩室也不宜行SWL，通常使用PCNL或URS更好[27]。腎積水也影響碎石結果，原因可能是由于結石嵌塞引起的水腫和輸尿管蠕動和水壓的降低[28]。

3 沖擊頻率與沖擊數(shù)量

3.1 沖擊頻率

SFR和并發(fā)癥的風險與治療的沖擊頻率有關。一般在每分鐘60～120 次。60 次·min-1的頻率有兩個主要優(yōu)勢：降低了沖擊波的負壓，從而提高了療效[29]，并潛在地降低了腎損傷的風險。臨床研究[30]表明，使用該療法治療較小的腎結石碎石效果可提高16%，治療較大的腎結石(>100 mm2)可提高兩倍；60 次·min-1的電擊率也被證明對治療輸尿管結石有益，SFR提高16%，也減少了輔助治療的需要。一項meta分析[31]表明，沖擊頻率60～70 次·min-1和80～90 次·min-1的成功率顯著高于100～120 次·min-1(優(yōu)勢比分別為2.2和2.8)。

3.2 沖擊數(shù)量

隨著每次電擊次數(shù)的增加，結石粉碎率和組織損傷的風險都增加了。單個碎石機的規(guī)格限制每次沖擊的數(shù)量，但大多數(shù)范圍在2000～4500 沖擊·次-1。結石的位置也會影響能夠安全傳遞的最大沖擊次數(shù)。腎臟以外區(qū)域的結石可接受4000次以上的沖擊治療，大部分輸尿管上段結石和腎結石的治療范圍為2000～3500次沖擊。目前“最佳”電擊次數(shù)尚不十分明確，但隨著電擊次數(shù)的增加，組織受損的風險增加[32]。

4 結石定位及成像技術

4.1 結石定位

由于沖擊波會受到骨骼等組織結構的阻礙，因此定位顯得尤為重要，改良仰臥位治療可以解決輸尿管上段結石，而輸尿管中段結石最好在俯臥位治療[33]。治療俯臥位結石時，應注意觀察沖擊波路徑內的腸道氣體干擾。腸內氣體會吸收沖擊波的能量，發(fā)生腸穿孔的病例亦有報道[34]。仰臥位經臀位入路可有效定位結石，成功率與輸尿管上段結石相似[35]。

4.2 成像技術

無論采用何種成像技術定位，實時成像對于確保沖擊達到目標都是非常重要的。過度的呼吸運動會導致結石移出目標區(qū)，導致命中率降低，因此在整個治療過程中實時成像十分重要，超聲已經成為一種越來越重要的結石定位成像技術，在無輻射的同時可以提供實時監(jiān)測。一項隨機對照試驗[36]納入114例患者，患者在SWL期間接受超聲和X線定位，結果顯示超聲并不比X線差，在3周后，SFR和無臨床意義的殘留碎片(<4 mm)的發(fā)生率均不低于X線定位。

4.3 耦合

為了有效地傳遞沖擊波能量，沖擊波必須在沒有阻抗的情況下傳播。對于現(xiàn)代碎石機，一個常見的問題是氣泡可能會被困在耦合區(qū)，可能是由于患者的運動，也可能是由于使用不當?shù)慕橘|。為了避免聲抗干擾，應采取適當措施確?；颊哂凶钚〉奶弁?，以防止運動將氣泡引入耦合區(qū)，而直接將大量低黏度耦合介質涂到沖擊頭上是有益的[37]。

5 支架

在SWL之后，已經實施了各種干預措施，試圖改善結石碎片排除通道。在SWL中使用支架可能有用也可能有害。支架可能有助于較大的梗阻性結石[18]。治療輸尿管結石時，常規(guī)輸尿管支架置入術可使10 mm以下結石的SFR降低15%～22%[38]。輸尿管支架在治療腎結石時對結石清除率的影響尚不清楚，而且似乎對石街的發(fā)生沒有明顯影響[13]。對于較大的腎結石，在行SWL前進行一段時間的支架置入術可能有助于結石的清除[39]。

6 藥物

在各種可以改善SWL后結石通道的藥物中，只有檸檬酸鹽和坦索洛辛被證明是有效的。最近的一項薈萃分析[40]包括21個隨機對照試驗，表明使用坦索洛辛后的SWL更有利于輸尿管遠端結石以及更大的結石排出(11～24 mm)，同時證明了SWL后使用坦索洛新縮短了結石清除時間，減少了絞痛發(fā)作和止痛藥物的需求。

7 結論

SWL雖然是一種微創(chuàng)的治療方案，具有恢復時間快，并發(fā)癥風險低的優(yōu)點，SWL為結石患者提供了一個很好的選擇。但影響碎石效果的因素很多，需優(yōu)化治療方案和患者選擇，從而更好地預測預后，預防并發(fā)癥，改善預后。