熊麗君，葉江浙，楊 瑞，汪?；?， 周瑞云， 羅 丹， 馬海萍

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，南昌 330006)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種經(jīng)肘前外周靜脈穿刺置入上腔靜脈處的深靜脈置管技術(shù)，因其具有操作方便，安全等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于長(zhǎng)期靜脈輸液，腫瘤化療等[1-2]。但如果患者置管后維護(hù)不當(dāng)或者不重視其重要性，可能會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥如：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，靜脈血栓[3]，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)是PICC常見(jiàn)并發(fā)癥之一,是指導(dǎo)管留置期間或者拔除導(dǎo)管48 h內(nèi),患者穿刺點(diǎn)出現(xiàn)局部感染，全身有寒顫、高熱(體溫>38 ℃)或低血壓等敗血癥表現(xiàn),除導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源，部分患者伴有血栓或靜脈炎。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為2.1%～3.5%每導(dǎo)管日，PICC相關(guān)深靜脈血栓發(fā)生率為2%～75%[4-5]，但多數(shù)臨床癥狀不明顯。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治1例PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染并發(fā)靜脈血栓的肺癌患者，現(xiàn)將其治療護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者,男，50歲，2019年4月因頭痛于當(dāng)?shù)匦酗B腦MRI檢查示腦轉(zhuǎn)移瘤可能，2019年5月10日就診于本院行相關(guān)檢查，肺穿刺活檢病理示肺腺癌。2019年6月10日為滿足靜脈治療需要，從患者的需求、血管情況、治療類型等多方面進(jìn)行綜合評(píng)定下，在超聲引導(dǎo)下行右上肢貴要靜脈PICC置管術(shù)，導(dǎo)管置入體內(nèi)40 cm，外露6 cm，置管前后右上肢皮膚完整，皮溫正常，左右臂圍均為28 cm，凝血功能正常，置管后行PICC相關(guān)宣教，2019年6月18日完成本次治療后帶管出院。

2019年7月2日患者返院治療，查看患者PICC導(dǎo)管穿刺點(diǎn)持續(xù)有膿性分泌物滲出，右上肢紅腫脹痛，皮溫高，右上肢臂圍32 cm，左上肢臂圍28 cm，超聲檢查示：右側(cè)肱靜脈內(nèi)側(cè)支遠(yuǎn)端血栓形成。予入院治療，經(jīng)多學(xué)科綜合會(huì)診后，確診為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)及靜脈血栓。立即拔除PICC管，并行導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)及PICC導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，檢測(cè)凝血功能及D-二聚體?；贾Ц咧苿?dòng)，予低分子肝素鈣0.4 mL q 12 h患肢皮下注射，右上臂給予硫酸鎂濕熱敷、肝素鈉軟膏涂抹、薄型泡沫敷料(商品名：愛(ài)立敷，生產(chǎn)企業(yè)名稱：Smith & Nephew Medical Ltd，代理：施樂(lè)輝醫(yī)用產(chǎn)品國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司)貼于腋靜脈走形?；颊咧委熃?jīng)過(guò)詳見(jiàn)表1。7月15日超聲檢查示：右側(cè)上臂段貴要靜脈血栓形成并完全性梗阻。

表1 患者治療經(jīng)過(guò)

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 病情監(jiān)測(cè)

2.1.1 生命體征監(jiān)測(cè)

加強(qiáng)巡視患者，觀察患者的生命體征，每4 h監(jiān)測(cè)患者體溫。班班交接患者的手臂局部情況及全身體征，如出現(xiàn)胸痛，呼吸困難，煩躁不安等，立即通知經(jīng)管醫(yī)生，并遵醫(yī)囑行對(duì)癥處理。

2.1.2 凝血功能監(jiān)測(cè)

肺癌患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)更高，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣0.4 mL q12 h患肢皮下注射，密切監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，及時(shí)調(diào)整患者藥物劑量。

2.2 CRBSI護(hù)理

2.2.1 正確采集樣本

在抗菌藥物使用前采集患者導(dǎo)管內(nèi)的靜脈血做血培養(yǎng)，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作拔除PICC管，留取導(dǎo)管尖端5 cm進(jìn)行導(dǎo)管細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，及時(shí)送檢。

2.2.2 患肢護(hù)理

患者右上肢紅腫熱痛，給予硫酸鎂濕熱敷，白天每2 h觀察患者皮膚情況，用接近皮溫的熱水溶解硫酸鎂，紗布置于硫酸鎂溶液中，取以不滴水狀態(tài)的紗布濕熱敷于患肢，并用保鮮膜覆蓋，每30 min更換1次；晚間睡覺(jué)用肝素鈉軟膏涂勻整個(gè)患肢；沿靜脈走形貼愛(ài)立敷，抬高制動(dòng)，患肢高于心臟水平10～20 cm,告知患者及家屬勿擠壓、勿按摩患肢。每日定時(shí)間、定尺子、定位置測(cè)量患者的臂圍。

2.2.3 抗感染治療

確診為CRBSI后，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察并記錄用藥效果，感染癥狀好轉(zhuǎn)后停藥。

2.2.4 飲食指導(dǎo)

囑患者每日進(jìn)食易消化、高維生素、高蛋白食物，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高抗感染能力；忌辛辣刺激，每日飲水量在2000 mL以上，降低血液黏稠度；多進(jìn)食膳食纖維，保持大便通暢，防止血栓脫落。

2.3 心理護(hù)理

患者高熱膿液滲出，產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，護(hù)士向患者解釋拔管的必要性及抗感染、抗凝治療的有效性，及時(shí)對(duì)癥處理，消除患者的焦慮，幫助患者積極對(duì)待治療。

3 結(jié)果

患肢PICC拔除后3 d內(nèi)，患肢疼痛及紅腫逐漸減輕，第4天疼痛及紅腫消失，患肢皮膚顏色正常，住院時(shí)間21 d。出院后第7天責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，患者訴置管側(cè)手臂無(wú)特殊不適，可正常生活。

4 討論

4.1 肺癌患者高凝狀態(tài)預(yù)防血栓的必要性

PICC-UEDVT的發(fā)生率與靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)三大要素有關(guān)[6]。PICC穿刺置入患者體內(nèi)本身對(duì)血管內(nèi)壁存在機(jī)械性損傷，并且作為異物長(zhǎng)期存在人體靜脈血管體內(nèi)，使得血管管徑變小，血流變慢，同時(shí)PICC導(dǎo)管漂浮在血管中增加與血管壁的摩擦。夏天天氣炎熱體內(nèi)失水量大，飲水?dāng)z入量相對(duì)減少，易導(dǎo)致血液滯留。置管側(cè)手臂肢體活動(dòng)減少，腫瘤患者本身對(duì)腫瘤產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌方面的應(yīng)激反應(yīng)增加了血栓的風(fēng)險(xiǎn)。所以應(yīng)加強(qiáng)帶管患者出院后預(yù)防血栓的健康宣教，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

4.2 靜脈血栓的應(yīng)急處理及治療

炎性期是否立即拔管存在爭(zhēng)議，2010年國(guó)際血栓和止血協(xié)會(huì)(ISTH)指南和2012年ACCP均建議[7]：已發(fā)生UEDVT但治療未結(jié)束保留PICC者必須同時(shí)抗凝治療，不需要通過(guò)PICC治療則建議拔除。靜脈血栓是多以局部疼痛發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹，皮下組織較薄處可觸及條索狀為臨床癥狀。靜脈血栓后1～2周血栓易脫落隨血液循環(huán)進(jìn)入肺靜脈導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)密觀察患者置管側(cè)肢體、肩部、胸部疼痛、皮溫、皮色、功能活動(dòng)情況?；颊咧委熚唇Y(jié)束但經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，先拔管再行溶栓處理。指導(dǎo)患者抬高制動(dòng)，皮下注射低分子肝素抗血栓治療，沿靜脈走形貼愛(ài)立敷消腫，每日監(jiān)測(cè)臂圍、手臂狀況，定期查凝血功能及超聲檢查。一旦出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、胸痛、嘔血等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

4.3 改善局部患肢腫脹、疼痛

愛(ài)立敷薄型敷料、硫酸鎂、肝素鈉軟膏三者同時(shí)使用能有效改善局部患肢腫脹、疼痛[8]。愛(ài)立敷薄型敷料局部外敷能為置管區(qū)域血管提供一個(gè)濕度適宜的環(huán)境，有利于改善局部微循環(huán)促進(jìn)受損血管內(nèi)膜的愈合，保持內(nèi)部環(huán)境呈現(xiàn)微酸環(huán)境從而抑制細(xì)菌感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，更好地保護(hù)血管[9]。愛(ài)立敷具有自粘性,柔性好，可以很好地黏附在皮膚上5～7 d，不需要經(jīng)常更換，既能提高患者的舒適度，使用也方便簡(jiǎn)單，可減少護(hù)士的工作量。硫酸鎂濕熱敷原理：使血管平滑肌松弛，擴(kuò)張血管，阻止過(guò)敏介質(zhì)的釋放，減少對(duì)血管的刺激，同時(shí)具有高滲作用使組織脫水。肝素鈉軟膏具有抗炎與抗凝雙重功效，通過(guò)保濕劑透明質(zhì)酸，軟化皮膚角質(zhì)上皮的作用，利于藥物吸收，改善局部皮膚的炎癥反應(yīng)，同時(shí)通過(guò)抑制血小板凝聚，改善局部皮膚血液循環(huán)，降低血液黏稠度，促進(jìn)皮膚滲液吸收，利于消腫[8]?；颊呷朐汉蟮?—4天愛(ài)立敷聯(lián)合硫酸鎂濕熱敷，肝素鈉軟膏使用效果明顯，具有協(xié)同作用。

4.4 可疑CRBSI的應(yīng)急處理及治療

2013年靜脈治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中指出可疑發(fā)生CRBSI，應(yīng)立即停止輸液，拔除PVC，暫時(shí)保留PICC。CRBSI是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38 ℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源，臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。本例患者經(jīng)多學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)，建議患者拔除PICC。拔PICC前先抽取導(dǎo)管內(nèi)10 mL血液分別注入有氧培養(yǎng)基瓶5 mL，厭氧培養(yǎng)基瓶5 mL進(jìn)行血培養(yǎng)；拔除導(dǎo)管后留取尖端5 cm部分放置在無(wú)菌容器內(nèi)立即送檢作為定量培養(yǎng)[10]，培養(yǎng)菌結(jié)果為金黃色葡萄球菌。入院時(shí)遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g+0.9%生理鹽水100 mL q12 h靜脈輸液10 d?；颊?月2日14:00體溫39.5 ℃，予物理降溫處理及抗生素后體溫當(dāng)日22:00恢復(fù)正常，之后住院期間體溫正常。本例患者同時(shí)出現(xiàn)CRBSI及靜脈血栓，治療時(shí)間比較長(zhǎng)，而積極有效的治療和護(hù)理干預(yù)，防止了更嚴(yán)重后果的發(fā)生。

4.5 出院后護(hù)理的重點(diǎn)

肺癌患者治療中易出現(xiàn)靜脈血栓，CRBSI等并發(fā)癥，故要做好飲食、運(yùn)動(dòng)、休息、肢體功能鍛煉、心理指導(dǎo)，回訪等系統(tǒng)的健康教育，通過(guò)反復(fù)宣教，發(fā)放手冊(cè)等提高患者依從性，做好出院后自我護(hù)理。

PICC與其他血管通路相比,具有一次置管成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、安全系數(shù)高、維護(hù)方便等優(yōu)點(diǎn),在臨床上廣泛應(yīng)用于需要長(zhǎng)期輸液及輸注對(duì)血管刺激性較大藥物的患者。隨著其應(yīng)用的增多,各種并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈血栓是肺癌患者置入PICC管后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生應(yīng)積極治療并嚴(yán)密觀察病情變化。CRBSI的控制重在預(yù)防，應(yīng)做好導(dǎo)管集束化管理，加強(qiáng)患者的健康教育，而根據(jù)患者的實(shí)際情況制定個(gè)體化護(hù)理措施是護(hù)理PICC導(dǎo)管及預(yù)防并發(fā)癥的最佳護(hù)理手段。當(dāng)CRBSI發(fā)生時(shí)，應(yīng)予患者心理護(hù)理，并做好病情監(jiān)測(cè)，根據(jù)實(shí)際情況決定是否拔管，并積極進(jìn)行抗感染和抗凝治療。