付東霞，劉曉景，劉 芳，衛(wèi)海燕

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科，鄭州 450000)

巨大兒是指出生體重≥4000 g或同胎齡的九十五百分位以上的新生兒[1]。隨著經(jīng)濟(jì)水平和物質(zhì)生活的提高，巨大兒的發(fā)生率不斷上升[2]。巨大兒不但增加呼吸窘迫、窒息、肩難產(chǎn)、新生兒代謝紊亂等危險(xiǎn)因素[3],同時(shí)也使兒童及青春期肥胖、糖尿病、心血管疾病及晚期癌癥發(fā)病率增加[4]。矮小癥的發(fā)病原因主要與兒童生長(zhǎng)發(fā)育環(huán)境、家族史、生長(zhǎng)激素等密切相關(guān)[5]，不僅影響著兒童的身高，也增加了慢性心肺疾病、骨骼發(fā)育異常、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等病發(fā)率，對(duì)兒童長(zhǎng)遠(yuǎn)生存質(zhì)量影響重大[6]。本文關(guān)注巨大兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，研究以矮身材為主要表現(xiàn)的巨大兒病因構(gòu)成比。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

716例矮小患者均為2012—2016年鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科專(zhuān)科門(mén)診就診者。正常體格發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)2005年中國(guó)九市兒童體格發(fā)育衡量參考值[7]。納入正常出生體重兒矮小患者384例，出生巨大兒矮小患者332例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)存在血液系統(tǒng)及呼吸消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等影響兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育且已經(jīng)確診的疾??；2)肢體殘缺；3)兒童存在嚴(yán)重智力缺陷，或中途退出、家屬不愿參與研究調(diào)查者；4)為中國(guó)少數(shù)民族兒童、外籍流動(dòng)人口等；5)近期使用過(guò)特殊藥物者(環(huán)磷酰胺、烯紫杉醇等抑制骨髓的藥物)，正在接受他類(lèi)臨床研究調(diào)查或治療者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒及監(jiān)護(hù)人已簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

患者均住院2～3 d按照矮小臨床路徑進(jìn)行臨床資料收集及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。1)資料采集：出生體重、出生身長(zhǎng)、性別、疾病史、家族史。2)檢查：目前身高、體重、頭圍、胸圍、坐高、指距、血壓、血尿常規(guī)、血糖、甲狀腺功能、超聲、生長(zhǎng)激素水平、骨齡、染色體、觀察發(fā)育情況等。

1.3 矮小癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合影像學(xué)、血常規(guī)、身高測(cè)量等檢查結(jié)果，符合以下情況兩項(xiàng)以上即可診斷為矮小癥。1)身高低于同年齡、性別、種族正常兒童平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，身材矮小。2)身高增長(zhǎng)速度低于5 cm·年-1。3)影像學(xué)檢查骨齡落后實(shí)際骨齡2年以上。4)生長(zhǎng)激素缺乏(GHD)：生長(zhǎng)激素最大值>10 μg·L-1為正常，5～10 μg·L-1為部分性生長(zhǎng)激素缺乏；<5 μg·L-1為完全性缺乏。5)先天性卵巢發(fā)育不全綜合征(Turner綜合征)：兒童盾狀胸、肘外翻、頸蹼及指和趾背部浮腫等體征，超聲提示兒童生殖器官發(fā)育幼稚，染色體核型檢查確診為性染色體單體病。6)甲狀腺功能減退癥:甲狀腺功能檢測(cè)顯示TSH高于正常，F(xiàn)T4低于正常，伴隨反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、毛發(fā)稀疏、皮膚干燥等癥狀。7)家族性矮?。夯純簩?shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均正常，出生及喂養(yǎng)史正常，父母均矮小或父母親當(dāng)中有一個(gè)矮小(父親身高小于160 cm或母親身高小于150 cm)，另一個(gè)正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以例(%)形式錄入計(jì)數(shù)資料，并以χ2檢驗(yàn)，比較2組之間矮小病因構(gòu)成比，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 716例患兒基本情況

出生巨大兒332例，平均就診年齡(8.46±2.89)歲，發(fā)病年齡(2.63±3.24)歲；男213例，女119例。正常出生體重兒384例，平均就診年齡(8.06±2.77)歲，發(fā)病年齡(1.77±2.55)歲；男242例，女142例。2組就診年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)病年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 矮小癥的病因

經(jīng)骨齡、血尿常規(guī)、生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、垂體MRI、染色體分析、相關(guān)基因、父母身高等檢測(cè)及臨床癥狀的判斷，332例巨大兒中矮小癥的致病因素分別是完全性生長(zhǎng)激素缺乏癥75例(22.9%)，部分性生長(zhǎng)激素缺乏癥147例(45%)，青春期發(fā)育遲緩90例(27.5%)，家族性矮小癥15例(4.5%)，垂體病變1例(3.01%)，甲狀腺功能減退癥1例(3.01%)；Turner綜合征2例(6.02%)，Laron綜合征1例(3.01%)；384例正常出生體重兒中矮小癥的致病因素分別是完全性生長(zhǎng)激素缺乏癥44例(11.5%)，部分性生長(zhǎng)激素缺乏癥160例(41.9%)，青春期發(fā)育遲緩137例(35.9%)，家族性矮小癥41例(10.7%)，Turner綜合征2例(5.21%)。詳見(jiàn)表1。

病因正常出生體重兒(n=384)巨大兒(n=332)男女男女例%例%例%例%合計(jì)例%完全性生長(zhǎng)激素缺乏304.19141.96537.40223.0711916.62部分性生長(zhǎng)激素缺乏11616.20446.159813.69496.8430742.88青春期發(fā)育遲緩689.50699.64506.98405.5922731.70家族性矮小癥283.91131.82121.6830.42567.82垂體病變00.0000.0000.0010.1410.14甲狀腺功能減退癥00.0000.0000.0010.1410.14Turner綜合征00.0020.2800.0020.2840.56Laron綜合征00.0000.0000.0010.1410.14 合計(jì)24233.8014219.8021329.7511916.62716100.00

4例Turner綜合征中3例為45XO，1例為80%45XO/20%46XX；垂體病變?yōu)榇贵w發(fā)育不良。甲狀腺功能減退為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。

2.3 巨大兒矮小癥患兒和正常出生體重兒矮小癥患兒病因構(gòu)成比

表1提示，生長(zhǎng)激素缺乏癥、青春期發(fā)育遲緩、家族性矮小癥是巨大兒和正常出生體重兒的主要危險(xiǎn)因素。2組病因構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2：出生巨大兒生長(zhǎng)激素缺乏癥(67.9%)較正常出生體重兒(53.4%)更為常見(jiàn)，而正常出生體重兒生長(zhǎng)激素缺乏癥(53.4%)也同樣是主要病因，但青春期發(fā)育遲緩(35.9%)和家族性矮小癥(10.7%)的比例明顯高于巨大兒組。

表2 χ2檢驗(yàn)比較2組之間主要病因構(gòu)成比的差異

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，巨大兒的發(fā)生率越來(lái)越多，同時(shí)由于遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌、心理等方面的影響，矮小癥也已經(jīng)成為兒科常見(jiàn)病，其不僅影響患兒的身高，同時(shí)也不利于兒童的心理健康，越來(lái)越受到人們的關(guān)注。國(guó)內(nèi)對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)注大多集中在小于胎齡兒方面，巨大兒的研究甚少，大部分研究是關(guān)于巨大兒發(fā)生的危險(xiǎn)因素[8]，或其與肥胖、糖尿病、心血管疾病等方面的研究[4]。對(duì)于低出生體重兒童的生長(zhǎng)模式研究很多，然而，對(duì)于出生巨大兒與身高之間的關(guān)系研究較少，大部分研究停留在3歲以?xún)?nèi)，表明巨大兒的身高3歲以?xún)?nèi)明顯優(yōu)于正常出生體重兒[9]，但4歲以后、青春期及成人的身高研究較少。也有少數(shù)關(guān)于巨大兒身高長(zhǎng)達(dá)14年隨訪(fǎng)的研究[10]，表明巨大兒身高較正常出生體重兒差距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究[10]表明，巨大兒青春前期的身高[(134.7±8.6)cm]，較正常出生體重兒[(139.6±6.7)cm]是降低的。故巨大兒的生長(zhǎng)模式已有較多研究，但出生巨大兒矮小的病因是否與正常出生體重兒相同，值得進(jìn)一步探討。

本研究表明巨大兒矮小癥的發(fā)病年齡在2.77歲。正常出生體重兒引起矮小癥的主要原因有生長(zhǎng)激素缺乏癥(53.4%)、體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲(35.9%)、家族性矮小(10.7%)，同巨大兒中矮小癥的主要原因相吻合。但巨大兒矮小癥患兒生長(zhǎng)激素缺乏癥(67.9%)，較正常出生體重兒更為常見(jiàn)，這可能與巨大兒易出現(xiàn)呼吸窘迫、肩難產(chǎn)、窒息等有關(guān)[3]。因此，巨大兒中的矮小癥患兒更應(yīng)關(guān)注生長(zhǎng)激素缺乏癥的發(fā)生，并及時(shí)治療。正常出生體重兒矮小患者中青春期發(fā)育遲緩占比35.9%，較巨大兒中的27.5%明顯增多。有研究[11]表明，出生巨大兒較出生正常體重兒童有更早青春期開(kāi)始時(shí)間和更長(zhǎng)的青春期持續(xù)時(shí)間，這與本研究是相符的，證明巨大兒青春期發(fā)育延遲是較正常出生體重兒少見(jiàn)的。對(duì)于巨大兒，青春期方面更應(yīng)該關(guān)注其有無(wú)性早熟的發(fā)生。正常出生體重兒矮小患者中家族性矮小占比10.7%，而巨大兒中家族性矮小占比4.6%，這可能與巨大兒的危險(xiǎn)因素中有母親身高體重較大者易發(fā)生出生巨大兒，所以相對(duì)于正常出生體重兒，巨大兒父母中身材更為高大，矮身材父母發(fā)生率較正常出生體重兒低。

綜上所示，臨床上不僅要關(guān)注巨大兒的肥胖、高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，也要關(guān)注巨大兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況。巨大兒也會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，其中矮小癥的病因構(gòu)成中生長(zhǎng)激素缺乏癥、青春期發(fā)育遲緩、家族性矮小癥是主要病因，需要大家關(guān)注并及時(shí)治療，避免影響其終身高和心理健康。