江志發(fā)，楊東群，黃 英，陳 平

(惠州市第一婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 惠州 516007)

產(chǎn)后出血目前仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，占全球孕產(chǎn)婦死亡的25%[1]。其治療方法包括：應(yīng)用宮縮劑、按摩子宮、子宮腔填塞、子宮腔壓迫縫合、子宮動脈結(jié)扎、子宮動脈栓塞、腹主動脈球囊阻斷、子宮切除等[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因包括子宮收縮乏力、胎盤剝離面出血、胎盤粘連或胎盤植入。對胎盤因素和宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，子宮腔填塞是常用的方法，包括子宮腔紗條填塞及Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管(簡稱Bakri球囊)。BAKRI[3]于1991年發(fā)明止血球囊并應(yīng)用于前置胎盤的局部止血，惠州市第一婦幼保健院于2013年初購進(jìn)COOK公司生產(chǎn)的Bakri球囊，作為產(chǎn)后出血的二線治療方法，國內(nèi)外對Bakri球囊研究顯示其治療產(chǎn)后出血的平均止血成功率達(dá)86%～96%[4-5]，但對其安全性報道較少。為探討B(tài)akri球囊在臨床應(yīng)用中的安全性，本研究收集Bakri球囊的應(yīng)用病例，對其臨床資料和結(jié)局進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1—12月在本服務(wù)中心住院行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的孕婦166例，均簽署手術(shù)知情同意書，以81例使用Bakri球囊的產(chǎn)婦作為研究組，未使用Bakri球囊的85例作為對照組，排除術(shù)前發(fā)熱或明確感染患者。

1.2 手術(shù)方法

2組病例均在椎管內(nèi)麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因包括子宮收縮乏力、胎盤剝離面出血、胎盤粘連或胎盤植入。宮縮乏力者均使用宮縮劑加強(qiáng)宮縮，胎盤剝離面出血者采用局部縫扎止血，胎盤粘連或植入者盡量清除胎盤組織再局部縫合止血，經(jīng)上述處理后若仍有持續(xù)陰道流血者，研究組填塞Bakri球囊導(dǎo)管，及陰道后穹窿填塞，對照組則行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎、子宮B-Lynch縫合術(shù)。

Bakri球囊經(jīng)腹放置方法：操作前準(zhǔn)備生理鹽水500 mL、卵圓鉗及窺陰器各1個、填塞專用紗布1塊。先將Bakri球囊注液口的閥門取下，剖宮產(chǎn)術(shù)中當(dāng)切開縫合一部分后，用卵圓鉗鉗夾導(dǎo)管末端經(jīng)宮頸外口送入陰道，球囊端置于子宮底，并重新安裝閥門，將導(dǎo)管末端用膠布固定在患者大腿上，陰道消毒后填塞紗布，防止球囊脫落，縫合子宮后，通過陰道外的注液管向球囊內(nèi)推注生理鹽水300～500 mL，導(dǎo)管引流口接一次性引流袋記錄出血量，術(shù)后24～48 h拔除球囊。放置Bakri球囊后常規(guī)監(jiān)測術(shù)后體溫、出血量、尿量、術(shù)后血常規(guī)、降鈣素原(PCT)，2組患者術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

收集2組患者的臨床資料，包括年齡、孕產(chǎn)次、分娩孕周、術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量、術(shù)前術(shù)后體溫、術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞數(shù)(WBC)、術(shù)后PCT、新生兒體重、抗生素類型、是否升級抗生素、產(chǎn)后恢復(fù)情況等。24 h產(chǎn)后出血量≥1000 mL為產(chǎn)后出血，<1000 mL者為非產(chǎn)后出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

研究組放置Bakri球囊的高危因素：前置胎盤34例、雙胎妊娠15例、瘢痕子宮14例、巨大胎兒3例、羊水過多3例、胎膜早破3例、子癇前期3例、胎盤早剝3例、胎盤植入1例、胎兒窘迫1例、引產(chǎn)失敗1例。產(chǎn)后24 h出血量≥1000 mL者35例，<1000 mL者46例，輸注懸浮紅細(xì)胞者20例，輸血量4～20 U，術(shù)后血紅蛋白下降6～55 g·L-1。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。研究組術(shù)后24～48 h使用抗生素防治感染，抗生素類型包括：頭孢呋辛鈉54例、頭孢硫脒9例、頭孢他啶5例、頭孢硫脒+奧硝唑5例、頭孢他啶+奧硝唑2例、克林霉素2例，升級使用抗生素16例：頭孢他啶9例、頭孢曲松鈉3例、頭孢哌酮舒巴坦鈉2例、頭孢呋辛+奧硝唑1例、美羅培南1例。對照組中抗生素類型：頭孢呋辛鈉59例、頭孢硫脒22例、克林霉素4例，升級抗生素：頭孢他啶2例。

組別n年齡/歲孕次孕周/周術(shù)前體溫/℃術(shù)前白細(xì)胞數(shù)/109 L-1新生兒體重 m/g對照組8530.29±4.492.40±0.7738.3±7.536.76±0.169.05±2.213014.29±549.58研究組8130.96±5.822.47±0.9037.9±7.836.77±0.248.9±2.742832.22±606.36t0.7910.7960.236-0.3180.3661.921P0.4300.0780.7850.7510.7150.057

2.2 2組產(chǎn)婦術(shù)后體溫、WBC及PCT比較

研究組術(shù)后24～48 h拔除宮腔止血球囊，同時取球囊頂端分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。81例中1例因中央型前置胎盤、胎盤植入、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)失敗后行子宮切除術(shù)，其余均止血成功，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：糞腸球囊14例、大腸埃希菌22例、白色念珠菌4例、肺炎克雷伯桿菌4例，未培養(yǎng)出細(xì)菌者37例。對照組中85例均止血成功，無非計劃再次手術(shù)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：無細(xì)菌生長12例，2例大腸埃希菌，71例未送檢細(xì)菌培養(yǎng)。研究組術(shù)后體溫、WBC高于對照組，PCT低于對照組(P<0.05)，見表2。

組別n術(shù)后體溫/℃術(shù)后WBC/109 L-1術(shù)后PCT? ρ/(ng·mL-1)對照組8536.91±0.3912.43±8.580.07(0.04,0.52)研究組8137.15±0.6015.21±4.760.05(0.05,0.20)t/Z-2.929-2.500-0.087P0.0040.0130.375

*中位數(shù)(四分位數(shù))。

2.3 研究組中產(chǎn)后出血者與非產(chǎn)后出血者術(shù)前術(shù)后體溫、WBC及術(shù)后PCT比較

產(chǎn)后出血者與非產(chǎn)后出血者比較，術(shù)前術(shù)后體溫及術(shù)前WBC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與非產(chǎn)后出血者比較，產(chǎn)后出血者術(shù)后的白細(xì)胞數(shù)更高、PCT更低(P<0.05)，見表3。

組別n體溫/℃WBC/109 L-1術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)后PCT? ρ/(ng·mL-1)產(chǎn)后出血 3536.78±0.1037.09±0.578.93±2.7513.88±3.890.07(0.04,0.06)非產(chǎn)后出血4636.75±0.3537.24±0.648.85±2.7616.96±5.280.06(0.04,0.26)t/Z0.534-1.0960.127-3.025-2.709P0.5950.2760.8990.0030.007

*中位數(shù)(四分位數(shù))。

2.4 研究組是否升級抗生素者術(shù)前術(shù)后體溫、WBC及術(shù)后PCT比較

是否升級抗生素者術(shù)前術(shù)后體溫、WBC及術(shù)后PCT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.5 產(chǎn)后惡露持續(xù)時間與月經(jīng)恢復(fù)情況

研究組的產(chǎn)后惡露持續(xù)時間、產(chǎn)后月經(jīng)周期、產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)的間隔時間與對照組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

組別n體溫/℃WBC/109 L-1術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)后PCT? ρ//(ng·mL-1)未抗生素升級6536.75±0.1437.14±0.618.70±2.4315.00±4.680.07(0.04,0.06)抗生素升級 1636.86±0.4637.2±0.589.69±3.7316.06±5.160.06(0.04,0.26)t/Z0.256-0.3460.386-0.793-0.647P0.3580.7310.8520.4300.518

*中位數(shù)(四分位數(shù))。

組別n產(chǎn)后惡露持續(xù)時間產(chǎn)后月經(jīng)周期產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時間對照組8530.26±3.1529.98±4.86110.06±28.25研究組8131.34±2.9831.42±4.12113.45±30.84t0.860.482.25P0.750.251.34

3 討論

3.1 Bakri球囊的應(yīng)用成效

Bakri球囊是目前唯一專門針對產(chǎn)后子宮出血而設(shè)計制造的球囊導(dǎo)管，它由球囊和導(dǎo)管組成，球囊最大容量500 mL，由硅膠制成，放入宮腔,球囊注入生理鹽水后能迅速膨脹，壓迫宮腔達(dá)到止血目的，可通過球囊引流管實(shí)時、精準(zhǔn)地監(jiān)測出血量，同時可以增加或減少球囊充盈液量。目前廣泛應(yīng)用于宮縮乏力、胎盤剝離面出血引起的產(chǎn)后出血。高羽等[6]進(jìn)行的多中心研究顯示，胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，Bakri球囊的止血成功率為87%；宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，Bakri球囊的止血成功率為100%。在本研究中35例產(chǎn)后出血，1例因“中央性前置胎盤、胎盤植入”導(dǎo)致產(chǎn)后出血，繼而出現(xiàn)DIC，未能成功止血，最終行子宮切除術(shù)，成功率97.2%(34/35)。孟珍妮等[7]研究亦認(rèn)為，胎盤植入可能是導(dǎo)致治療失敗的因素之一。

3.2 Bakri球囊的安全性

Bakri球囊經(jīng)過注水后產(chǎn)生一種由宮腔內(nèi)向?qū)m腔外的靜水壓，當(dāng)靜水壓超過子宮動脈壓時子宮動脈關(guān)閉，從而阻斷血流。GRONBALL等[8]認(rèn)為，如果球囊注水過多，可出現(xiàn)子宮缺血性壞死，甚至破裂，國外學(xué)者[9]也有導(dǎo)致子宮破裂及子宮壞死的報道。本研究追蹤所有Bakri球囊至術(shù)后6個月，未發(fā)現(xiàn)子宮破裂及壞死。同時發(fā)現(xiàn)惡露持續(xù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間以及月經(jīng)周期與對照組無明顯差異。

Bakri球囊導(dǎo)管剖宮產(chǎn)術(shù)時由宮腔經(jīng)宮頸進(jìn)入陰道，宮腔與陰道相通，有逆行感染的可能。MERRICK等[10]報道，放置Bakri球囊后出現(xiàn)生殖道感染。本研究中研究組的宮腔分泌物僅培養(yǎng)出糞腸球菌及大腸埃希菌等生殖道常居菌；對照組與研究組的術(shù)前體溫、術(shù)前白細(xì)胞數(shù)均無明顯差異，研究組術(shù)后體溫明顯高于對照組(P=0.004)。2組中同時符合體溫升高及感染指標(biāo)升高者均為2例。

產(chǎn)后出血是產(chǎn)褥感染的高危因素[11]，本研究分析研究組中產(chǎn)后出血者與非產(chǎn)后出血者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血者術(shù)后WBC及PCT明顯更高，但兩者體溫比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究組中67例(54.81%)使用二代抗生素，部分病例升級至三代抗生素，甚至是限制級抗生素，但與未升級抗生素者比較，體溫及感染指標(biāo)并無差異，并未降低產(chǎn)褥感染的風(fēng)險。故筆者認(rèn)為，使用Bakri球囊后雖然會引起體溫升高，但不增加產(chǎn)褥感染的風(fēng)險，葉建明等[12-13]學(xué)者也得出相同研究結(jié)果。

另外，Bakri球囊的推薦極限容量為500 mL，部分患者術(shù)后訴有下腹明顯脹痛，有1例球囊注水485 mL，術(shù)后4 h訴腹痛難忍，經(jīng)過減少80 mL充盈液后癥狀消失，且患者出血量未見明顯增多。

3.3 Bakri球囊的應(yīng)用體會

筆者將Bakri球囊應(yīng)用于防治產(chǎn)后出血的體會如下：1)時機(jī)的選擇。產(chǎn)后出血重在預(yù)防，重視高危因素的評估，當(dāng)術(shù)中經(jīng)過藥物促宮縮、局部壓迫縫合等無效，產(chǎn)后出血高危評分超過7分，出血量超過700 mL時，排除巨大子宮肌瘤等禁忌證時果斷選用Bakri球囊填塞。2)球囊的放置方法。術(shù)中由手術(shù)者將導(dǎo)管端送入宮頸口，碘伏沖洗子宮下段，臺下護(hù)士伸手入陰道拉出導(dǎo)管端，此時護(hù)士往球囊內(nèi)注入生理鹽水50 mL，術(shù)者手指頂住球囊置入近子宮底處，防止球囊滑落。3)子宮切口的縫合。1號薇喬線先縫合切口兩側(cè)，用組織鉗提起兩側(cè)切緣，在直視下連續(xù)縫合，避免縫針刺破球囊或縫住球囊。4)宮腔填塞實(shí)驗。球囊充盈量的多少取決于宮腔內(nèi)壓力、宮腔大小以及子宮動脈壓力，應(yīng)以最小充盈量達(dá)到止血目的。當(dāng)球囊充盈致子宮漿膜層微泛白，壓之輕微凹陷時即可，切忌過度充盈。5)陰道填塞。球囊充盈完畢后，陰道后穹隆填塞碘伏紗1塊以防止球囊脫落。6)填塞過程中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后使用抗生素及縮宮素48 h。7)觀察出血量。導(dǎo)管端接入引流袋可精確計量出血量，若引流量與出血量嚴(yán)重不符，宮底高度升高時，可予生理鹽水沖洗導(dǎo)管，謹(jǐn)防血塊堵塞導(dǎo)管定端口。

綜上所述，產(chǎn)后出血作為產(chǎn)科的常見急癥，往往事發(fā)突然且需緊急處理，關(guān)鍵在于針對出血的原因，使用合適的止血方式，準(zhǔn)確評估出血量，必要時盡早輸血。產(chǎn)科醫(yī)生必須熟練掌握多種止血手段，子宮Bakri球囊填塞止血法具有操作簡單快捷、無創(chuàng)性、對術(shù)者手術(shù)技巧門檻低等優(yōu)勢，對胎盤因素、宮縮乏力等因素引起的產(chǎn)后出血均有較好療效。本文結(jié)果提示，Bakri球囊填塞確實(shí)會引起體溫升高，但產(chǎn)褥感染的發(fā)生率并未增加，無菌操作是關(guān)鍵。鑒于收集例數(shù)受限，缺乏多中心研究數(shù)據(jù)，尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于預(yù)防性應(yīng)用Bakri球囊的指征、球囊最大容量等問題仍需進(jìn)一步研究。