葉志煒，朱世杰，彭龍海，周榮平

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006)

退行性腰椎滑脫(degenerative spondylolisthesis,DS)是指上位椎體相對(duì)于下位椎體向前后或向后滑移，其腰椎峽部未破壞與峽部裂性腰椎滑脫不同[1]。退行性腰椎滑脫的特點(diǎn)是小關(guān)節(jié)退行性變、腰椎前凸和椎間隙高度在受影響的水平下降，可導(dǎo)致中央、外側(cè)隱窩和椎間孔狹窄[2-3]。以經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)為代表的傳統(tǒng)后路手術(shù)需廣泛剝離雙側(cè)椎旁肌，破壞后柱結(jié)構(gòu)，有潛在損傷硬膜及神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的椎旁軟組織損傷可能增加術(shù)后腰背部疼痛和椎旁肌萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。隨著手術(shù)器械和脊柱通道技術(shù)的不斷發(fā)展，斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(Oblique lumbar interbody fusion，OLIF)微創(chuàng)技術(shù)越來越得到外科醫(yī)生的關(guān)注與接受，以O(shè)LIF為代表的經(jīng)腹膜后斜外側(cè)入路顛覆了傳統(tǒng)的后路手術(shù)入路，避免了椎旁肌的損傷，不破壞椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，減少了鄰椎病的發(fā)生，逐漸成為治療退行性椎間盤疾病、脊椎滑脫、復(fù)發(fā)性椎間盤突出、脊柱畸形等脊柱疾病的流行技術(shù)，對(duì)傳統(tǒng)TLIF技術(shù)形成了挑戰(zhàn)。然而，目前關(guān)于OLIF與TLIF的臨床比較研究較少，本研究回顧性分析72例退行性腰椎滑脫患者的臨床和影像學(xué)結(jié)果，比較OLIF與TLIF治療退行性腰椎滑脫的效果，以探討治療有癥狀的退行性腰椎滑脫患者更好的融合手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科2017年3月至2019年1月收治的45例診斷為Ⅰ—Ⅱ度L4—5單節(jié)段退行性腰椎滑脫患者，均在手術(shù)下完成髓核摘除、植骨融合及后路釘棒固定治療，術(shù)后定期復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片。根據(jù)手術(shù)入路的不同分為OLIF組和TLIF組，其中OLIF組20例，男8例，女12例，年齡(46.14±9.24)歲，隨訪時(shí)間(14.4±7.1)個(gè)月，滑脫Meyerding分度：Ⅰ度11例、Ⅱ度9例；TLIF組25例，男11例，女14例，年齡(47.63±13.28)歲，隨訪時(shí)間(14.1±5.6)個(gè)月，滑脫Meyerding分度：Ⅰ度12例、Ⅱ度13例。2組患者的年齡、性別、隨訪時(shí)間、滑脫分度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者下腰痛，或下肢放射性疼痛、麻木不適、間歇性跛行，行系統(tǒng)保守治療至少6個(gè)月無效；2)影像學(xué)診斷為L(zhǎng)4—5單節(jié)段Ⅰ或Ⅱ度退行性腰椎滑脫，且與癥狀體征相符；3)所有手術(shù)均為同一位主刀醫(yī)師。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)先天性發(fā)育不良、峽部發(fā)育不良、創(chuàng)傷性、病理性、醫(yī)源性或其他原因所致的脊柱滑脫；2)合并脊柱疾病，如結(jié)核病、癌癥、感染、脊柱后凸或脊柱側(cè)彎及代謝性骨??；3)嚴(yán)重腰椎管狹窄或側(cè)隱窩骨性狹窄；4)脊柱或腹部外科手術(shù)史；5)患有神經(jīng)或精神疾病的患者，以及不能耐受手術(shù)者。

1.3 影像學(xué)參數(shù)測(cè)量方法

所有患者均取站立位(雙臂向前抬30°)拍攝腰椎正側(cè)位X線片。測(cè)量以下影像學(xué)參數(shù)：腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)，L1和S1各自上終板之間形成的Cobb角；椎間隙高度(disc height，DH)，取L4—5椎間隙前緣與后緣的平均值；椎間孔高度(intervertebral foramen height，F(xiàn)H)，上位椎弓根下切跡與下位椎弓根上切跡的最大距離。

1.4 治療方法

1.4.1 OLIF手術(shù)

患者全身麻醉滿意后，C臂機(jī)輔助下取標(biāo)準(zhǔn)右側(cè)臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪單。術(shù)者站在患者腹側(cè)，于L4—5椎間隙水平腋中線前5～8 cm，沿腹外斜肌走行做一長(zhǎng)3～4 cm皮膚切口，沿著肌纖維走行方向鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，將腹膜外脂肪推向腹后壁，徹底顯露腹膜外間隙。從腹主動(dòng)脈與腰大肌之間進(jìn)入并分離顯露L4—5椎間隙，在C臂機(jī)的幫助下，將導(dǎo)針插入目標(biāo)椎間隙的前1/3處，插入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸庠赐ǖ溃缓笕∠绿淄?，固定手術(shù)通道。在L4—5椎間隙側(cè)方切開椎間盤，采用髓核鉗徹底清除髓核組織，椎體間絞刀處理并突破對(duì)側(cè)纖維環(huán)，接著使用終板刮勺刮除軟骨終板組織，為下一步植骨做好準(zhǔn)備。選取適當(dāng)大小的融合器填入同種異體骨并植入目標(biāo)椎間隙，透視融合器大小及位置均合適。檢查無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布、器械無誤后，逐層縫合切口，留置引流管1根。翻身取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中透視定位L4、L5雙側(cè)椎弓根位點(diǎn)，逐步置入擴(kuò)張通道，于L4、L5椎體各置入椎弓根螺釘2枚，用兩根預(yù)彎的鈦棒連接上下椎弓根螺釘并鎖定釘棒系統(tǒng)，透視見內(nèi)固定及融合器位置滿意。檢查無活動(dòng)性出血，縫合切口。

1.4.2 TLIF手術(shù)

全身麻醉滿意后，患者俯臥在脊柱手術(shù)臺(tái)上，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單。以雙側(cè)髂棘連線與脊柱后正中線的交點(diǎn)為中心，作縱形切口長(zhǎng)約8 cm，沿著棘突向兩側(cè)剝離椎旁肌，充分顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，C臂機(jī)輔助下確定滑脫椎體，以“人字脊”為進(jìn)針點(diǎn)，徒手雙側(cè)各置入2枚椎弓根螺釘，滑脫椎體采用長(zhǎng)釘固定，于神經(jīng)根受壓一側(cè)的上位椎板下緣以及下關(guān)節(jié)突、下位椎體上關(guān)節(jié)突開窗減壓，同時(shí)充分減壓側(cè)隱窩。確定出口神經(jīng)根，避開硬膜囊，使用髓核鉗行椎間盤切除術(shù)，并將軟骨終板刮至軟骨下骨，用試模逐步撐開椎間隙。將取下的椎板及關(guān)節(jié)突骨組織咬成顆粒狀填充于椎間隙和融合器內(nèi)，置入椎間融合器，連接后方釘棒系統(tǒng)。術(shù)中透視見融合器位置正確，椎體復(fù)位良好，椎間高度合適。檢查術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布、器械無誤后，生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，留置引流管2根，逐層關(guān)閉切口。

1.4.3 術(shù)后處理

術(shù)后均常規(guī)給予預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛以及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。密切觀察并記錄患者術(shù)后引流量及腰腿痛改善情況。拔除引流管指證：術(shù)后24 h引流量<30 mL。術(shù)后1 d佩戴腰圍下床逐步進(jìn)行功能鍛煉，隔3 d換藥1次，術(shù)后14 d拆除縫線。出院前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及之后每年進(jìn)行站立腰椎X線片檢查。

1.5 觀察指標(biāo)

比較2組患者圍術(shù)期一般資料(包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量、術(shù)后住院時(shí)間)；通過比較術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月腰腿痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)來評(píng)估2組患者的臨床療效；對(duì)比分析2組術(shù)前及末次隨訪時(shí)的腰椎前凸角(LL)、椎間盤高度(DH)、椎間孔高度(FH)等影像學(xué)參數(shù)；比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期一般資料

OLIF組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量、術(shù)后住院時(shí)間等一般情況指標(biāo)均低于TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

組別n切口長(zhǎng)度 l/cm手術(shù)時(shí)間 t/min術(shù)中出血量 V/mL術(shù)后3 d引流量 V/mL術(shù)后住院時(shí)間 t/dOLIF組204.3±0.492.4.2±7.291.4±6.585.3±23.65.4±0.6TLIF組258.2±0.3125.3±10.6403.5±15.3396.3±27.47.3±0.7P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 臨床療效

2組患者術(shù)后1、3個(gè)月腰腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而2組間各觀察項(xiàng)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別n腰痛VAS評(píng)分/分腿痛VAS評(píng)分/分ODI指數(shù)/%術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月OLIF組207.6±1.13.7±1.3?1.5±1.1?6.7±1.23.6±0.7?2.1±1.1?68.4±11.636.3±12.6?23.2±9.6?TLIF組257.7±0.83.9±0.9?1.7±0.7?6.9±0.93.9±0.9?1.9±0.8?67.1±11.235.6±10.1?24.5±9.7?

*P<0.05與術(shù)前比較。

2.3 影像學(xué)資料

2組患者術(shù)前LL、DH、FH比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，末次隨訪時(shí)OLIF組的LL、DH、FH均大于TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；末次隨訪時(shí)TLIF組LL與術(shù)前相比改善不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者末次隨訪時(shí)均獲得骨性融合。見表3。

組別nLL θ/(°)DH h/mmFH h/mm術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪OLIF組2041.9±2.744.6±2.1?△8.1±0.411.6±0.9?△16.9±0.519.9±0.3?△TLIF組2541.5±2.342.5±2.37.9±.0.39.9±0.6?16.5±0.318.6±0.9?

*P<0.05與術(shù)前比較，△P<0.05與TLIF組比較。

2.4 并發(fā)癥

45例患者均得到了隨訪，平均隨訪時(shí)間14.3個(gè)月。OLIF組術(shù)中終板骨折1例，末次隨訪X線示上下椎體連續(xù)骨痂形成；術(shù)后左下肢屈髖無力1例，術(shù)后4 d肌力恢復(fù)正常；術(shù)后左大腿前外側(cè)麻木1例，術(shù)后3 d恢復(fù)正常。TLIF組術(shù)中硬膜撕裂導(dǎo)致腦脊液漏1例，術(shù)中顯微縫合，術(shù)后患者出現(xiàn)頭暈不適，2 d后緩解；術(shù)后腰背部切口感染1例，延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，擇期清創(chuàng)縫合，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。2組患者均未出現(xiàn)大血管損傷、神經(jīng)根損傷、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。2組并發(fā)癥發(fā)生率(3/20比2/25)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腰椎椎間融合術(shù)是治療腰椎退行性變疾病的重要手術(shù)方式，隨著影像學(xué)技術(shù)和通道技術(shù)的發(fā)展，以及人們對(duì)于手術(shù)效果的要求及期望的不斷提高，腰椎融合術(shù)逐漸朝著微創(chuàng)、精準(zhǔn)治療發(fā)展。一項(xiàng)針對(duì)有癥狀的退行性腰椎滑脫患者的研究報(bào)告稱，在8年的隨訪中，接受手術(shù)的患者在疼痛和功能方面明顯優(yōu)于接受非手術(shù)治療的患者[4]。因此，對(duì)于有癥狀的退行性腰椎滑脫患者的手術(shù)治療，椎間融合是穩(wěn)定脊柱、減輕疼痛和殘疾的主要手術(shù)方法[5]。HARMS等[6]報(bào)道了一種新的技術(shù)TLIF，并隨后將TLIF描述為后外側(cè)腰椎融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的替代品。TLIF允許直接單側(cè)進(jìn)入椎間孔空間，通過只打開一側(cè)的神經(jīng)孔，可以減少對(duì)神經(jīng)根、硬腦膜、黃韌帶等重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷，同時(shí)提供雙側(cè)的前柱支撐。TLIF手術(shù)的適應(yīng)證包括[3,7]：退行性椎間盤疾病、退行性腰椎滑脫、腰椎管狹窄和復(fù)發(fā)性椎間盤突出；禁忌證包括廣泛的硬膜外粘連、蛛網(wǎng)膜炎、活動(dòng)性感染和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。OLIF技術(shù)由SILVESTRE等[8]在2012年首次報(bào)道并命名，同時(shí)提出了“滑動(dòng)窗口”的概念，實(shí)現(xiàn)了單個(gè)切口對(duì)多個(gè)節(jié)段的連續(xù)融合，該手術(shù)從側(cè)方經(jīng)腹膜后入路，在左側(cè)腰大肌和腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈之間的生理間隙逐步置入工作通道，明顯減低了對(duì)人體組織結(jié)構(gòu)的破壞，通過間隙置入一個(gè)較大的腰椎融合器來間接減壓椎管和椎間孔，該術(shù)式被認(rèn)為是外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(lateral lumbar interbody fusion，LLIF)的改良，降低了腰叢損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中無需神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)。有文獻(xiàn)[9]報(bào)道OLIF可明顯降低醫(yī)源性損害、縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)加速患者康復(fù)；其用于脊柱矯形的作用也有報(bào)道[10]。OLIF的手術(shù)適應(yīng)證包括[3,10-13]：腰椎退行性滑脫、腰椎管狹窄癥、盤源性腰痛、腰椎不穩(wěn)、腰椎術(shù)后鄰椎病、腰椎退行性側(cè)凸畸形、腰椎術(shù)后翻修；禁忌證包括[3,12-13]：骨性側(cè)隱窩狹窄、嚴(yán)重的中央管狹窄、重度腰椎滑脫、中重度脊柱旋轉(zhuǎn)性畸形、腹部手術(shù)史。

正常的腰椎前凸對(duì)維持脊柱的生理曲線和姿勢(shì)平衡具有重要作用。在L4—5，后關(guān)節(jié)伴有明顯的L5椎體上終板傾斜，等于或高于20°，可能是退行性變和滑脫的一個(gè)誘發(fā)因素[14-15]。椎體滑移同時(shí)發(fā)展為椎間盤退變和椎間盤塌陷，而椎間盤退變和椎間盤塌陷因關(guān)節(jié)后突的改變而加速，最終使腰椎前凸減小。LIM等[14]研究了退行性腰椎患者與正常人群腰椎矢狀位參數(shù)的差異，發(fā)現(xiàn)退行性腰椎滑脫患者的腰椎前凸角[(42±13)°]明顯低于正常人群[(48±11)°]。腰椎前凸的丟失使脊柱矢狀位失衡，加速了臨近關(guān)節(jié)的蛻變，腰椎融合是改善腰椎前凸的重要方法。有研究[16]報(bào)道了TLIF和LLIF在治療腰椎退行性滑脫的臨床和影像學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)LLIF明顯優(yōu)于TLIF的術(shù)后放射學(xué)結(jié)果,包括減少脊椎前移速度、增加椎間隙高度和椎間孔高度，但是2組間腰椎前凸角改善無明顯差異，2組患者的臨床結(jié)果在任何時(shí)間點(diǎn)均無顯著差異。本研究中，OLIF組末次隨訪腰椎前凸角[(44.6±2.1)°]優(yōu)于TLIF組[(42.5±2.3)°]，這與文獻(xiàn)[17-20]報(bào)道單節(jié)段融合也可以改變腰椎前凸角是一致的，可能是OLIF在增加前柱高度上具有優(yōu)勢(shì)。本研究中，OLIF根據(jù)術(shù)前影像學(xué)測(cè)量及術(shù)中情況采用不同高度及角度的椎間融合器，而TLIF組均使用0°角的椎間融合器，TLIF采用單側(cè)關(guān)節(jié)突切除，理論上雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除(相當(dāng)于Smith-Peterson截骨術(shù))或許可以帶來更大的腰椎前凸角[21]。本研究結(jié)果顯示，OLIF組在增加椎間盤高度及椎間孔方面也優(yōu)于TLIF，OLIF可以更好地間接減壓神經(jīng)根，這可能與OLIF更大的椎間盤切除、更好的終板制備、插入更大的椎間融合器有關(guān)。本研究中，OLIF均加做后路經(jīng)皮椎弓根釘固定，釘棒系統(tǒng)可在一定程度上分散人體站立時(shí)融合器與相鄰椎板的應(yīng)力，從而減少融合器下沉的概率[22]，最終維持良好的椎間高度。謝駿賢等[23]研究發(fā)現(xiàn)，OLIF在增加椎間孔高度及椎間隙高度上也表現(xiàn)出不錯(cuò)的優(yōu)勢(shì)，這與本研究結(jié)果具有一致性。本研究OLIF組和TLIF組患者術(shù)后腰腿痛癥狀均較術(shù)前有明顯改善，而2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與之前的研究[24-25]結(jié)果相似；但OLIF在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量、術(shù)后住院時(shí)間等臨床指標(biāo)上均優(yōu)于TLIF。有學(xué)者[26-28]通過人體尸體及腰椎橫斷面CT、MRI對(duì)OLIF手術(shù)解剖窗口進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)OLIF入路較傳統(tǒng)手術(shù)可減少對(duì)神經(jīng)、血管等重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷，減少了手術(shù)并發(fā)癥。TLIF術(shù)區(qū)暴露大，椎旁肌及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞大，操作過程較為繁瑣，而OLIF只需通過腹部小切口，經(jīng)腰大肌和腹主動(dòng)脈的生理腔隙建立通道切除間盤減壓，不破壞后柱結(jié)構(gòu)，從而使OLIF減少了術(shù)中出血及術(shù)后引流量，同時(shí)也縮短了手術(shù)時(shí)間，具有明顯的術(shù)后近期優(yōu)勢(shì)。

本研究對(duì)比了OLIF與TLIF治療L4—5單節(jié)段退行性腰椎滑脫的臨床和影像學(xué)結(jié)果，OLIF在改變腰椎前凸角、腰椎間隙高度及椎間孔高度等影像學(xué)參數(shù)上優(yōu)于TLIF，二者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組術(shù)后臨床評(píng)分相似，但OLIF具有TLIF所不具備的近期優(yōu)勢(shì)，即切口長(zhǎng)度短、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后3 d引流量少、術(shù)后住院時(shí)間短。綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于單節(jié)段退行性腰椎滑脫患者，OLIF能夠取得與TLIF手術(shù)相似的臨床效果，并且OLIF在改善腰椎矢狀位平衡方面優(yōu)于TLIF，同時(shí)OLIF具有手術(shù)傷害小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中及術(shù)后失血量少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。本研究納入樣本量較小，后續(xù)還需更多大樣本、多中心、前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證兩種手術(shù)方式對(duì)于退行性腰椎滑脫的臨床療效。