王玉珊，陳健聰，付曉華，冷坷，何維娟，Akindavyi Gael

（1.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院，廣東 廣州510282；2.暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州510630）

頑固性室性心動過速（室速）的反復發(fā)作可導致全身灌注不足，引發(fā)低血壓、暈厥、乳酸中毒、心力衰竭等并發(fā)癥甚至猝死， 是一種可危及生命的心律失常[1-2]。 射頻消融術(shù)是治療頑固性室性心動過速的有效方法， 但研究發(fā)現(xiàn)5%～30%的室性心動過速病灶可能起源于心外膜， 傳統(tǒng)的經(jīng)股靜脈穿刺心內(nèi)膜射頻消融無法成功， 需行經(jīng)皮心包穿刺心外膜射頻消融術(shù)治療[3-5]。 然而，室性心動過速反復發(fā)作導致的血流動力學改變可嚴重影響手術(shù)進程， 導致停止消融或重新標測[1]。 在術(shù)中，進行機械循環(huán)支持則可提供最大程度的血流動力學支持，保證足夠的心輸出和終末器官灌注，同時可促進利尿，防止肺動脈壓增加，降低心力衰竭的發(fā)生率和加快術(shù)后恢復，提高消融準確性和手術(shù)成功率，并降低術(shù)后死亡率，靜脈-動脈體外肺膜氧合 （veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO） 則是其中最有效的方法之一[1，6-9]。經(jīng)心包穿刺心外膜射頻消融術(shù)目前國內(nèi)開展不多，相關(guān)的護理報道較少[10]，ECMO 在國內(nèi)起步較晚，目前開展的醫(yī)院也相對較少[11]，在VA-ECMO 血流動力學支持下的該類手術(shù)護理鮮見報道。 我院20 19 年3—10 月共成功實施4 例該類手術(shù)患者，患者反復發(fā)作心動過速，每次發(fā)作均伴有血壓明顯下降，病情復雜且危重。本組4 例患者經(jīng)過精心護理，有效預防了術(shù)中并發(fā)癥，順利完成手術(shù)出院?，F(xiàn)將術(shù)中護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

選取2019 年3—10 月于我院行VA-ECMO 輔助下心外膜射頻消融術(shù)的4 例患者為研究對象。 臨床資料見表1。

表1 4 例VA-ECMO 下心外膜射頻消融術(shù)患者的臨床資料

患者均為男性，年齡56～73 歲。4 例患者反復發(fā)作室性心動過速，伴血壓下降，持續(xù)時間長，且經(jīng)胺碘酮等抗心律失常藥物治療無效，排除因為電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)以及使用藥物等引起的心律失常。 心臟彩色超聲檢查顯示：2 例室壁運動減弱，1例主動脈瓣輕度反流。 4 例患者在多學科聯(lián)合會診后， 送到介入治療中心在Carto 三維標測系統(tǒng)下心外膜射頻消融術(shù)，術(shù)中應用VA-ECMO 提供生命支持。 由多學科團隊聯(lián)合提供手術(shù)全程監(jiān)護。 所有患者術(shù)程順利，術(shù)中均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。 本組4 例患者術(shù)程順利，術(shù)中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，住院11～14 d 出院。 2 例患者術(shù)畢即撤機轉(zhuǎn)CCU 留觀，2 例術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 留觀，分別在術(shù)后第6 天和第7 天脫機，均未發(fā)生感染或肢端缺血。其中1 例在術(shù)后當天出現(xiàn)心源性休克，及時以連續(xù)腎臟代替治療配合治療后好轉(zhuǎn)。

2 護理

2.1 多學科團隊的分工，提供手術(shù)全程監(jiān)護 成立由心血管內(nèi)科、ICU、麻醉科、介入手術(shù)室、護理的專業(yè)人員組成的多學科手術(shù)團隊， 術(shù)前組織討論手術(shù)方案、 應急預案和具體分工。 該4 例手術(shù)參與學科多、人員多和儀器設備多，保證良好的溝通及細化職責分工則是手術(shù)順利完成的重要前提。 由于心血管介入醫(yī)生需專注于手術(shù)進程上， 而手術(shù)進行時手術(shù)間處于X 線放射狀態(tài)，麻醉醫(yī)生、ICU 醫(yī)生不便于頻繁入室工作， 此時介入手術(shù)護士則需承擔起觀察者和評估者的重要角色。 護士應做到熟悉手術(shù)進程和監(jiān)護要點，加強術(shù)中巡視，對患者病情能做出專業(yè)的評估和判斷，必要時能告知手術(shù)醫(yī)生暫停手術(shù)，通知并配合麻醉醫(yī)生或ICU 醫(yī)生進行有效的干預，及時執(zhí)行醫(yī)囑，保障手術(shù)安全和順利地進行。

2.2 心包穿刺與射頻消融中，密切護理觀察與配合 本手術(shù)為心外膜射頻消融術(shù)，手術(shù)醫(yī)生需進行心包穿刺操作，屬于高風險操作。心包穿刺過程中醫(yī)生需分層推注造影劑和行冠狀動脈造影以明確冠狀動脈位置， 護士應注意及時切換清晰且合適的數(shù)字減影血管造影模式，以提供明確的術(shù)中參考圖像，避免誤傷血管或其他臟器[10]。 穿刺與射頻消融過程中，均具有發(fā)生心包積液或惡性心律失常的風險， 注意密切觀察手術(shù)影像，留意心包影，配合觀察心電圖與生命體征。做好必要情況下報告并配合醫(yī)生進行床邊超聲、引流或起搏除顫等操作的準備。 本組4 例患者心包穿刺及經(jīng)心外膜射頻消融過程順利，未發(fā)生搶救。

2.3 術(shù)中生命體征監(jiān)護重點是血壓和體溫，確保組織灌注充分 由于患者部分血液分流至VAECMO，血容量減少導致血壓降低，術(shù)中予以密切監(jiān)測有創(chuàng)血壓、平均動脈壓、血氧飽和度和尿量，以確認組織灌注充分。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)MAP 低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或高于70 mmHg，血氧飽和度低于95%，或尿量＜3 mL/（kg·h）及時告知醫(yī)生。由于全身麻醉和應用VA-ECMO， 患者體溫發(fā)生一定的降低， 而過低的體溫會引起凝血功能障礙和減慢機體代謝， 過高的體溫則會加速機體代謝和增加氧氣消耗。 應增強預防低體溫的意識， 減少患者體表暴露，完善保暖措施。提前使用暖風保溫毯可更好地保持患者體溫，也可降低壓瘡和其他并發(fā)癥的發(fā)生率。而術(shù)前建立良好的溝通， 緩解緊張情緒也可降低患者的冷刺激閾。術(shù)中每半小時測量體溫，注意調(diào)節(jié)室溫和VA-ECMO 水箱溫度，并使用輸液加溫器。本組4 例患者體溫波動在36.1～36.8℃；1 例患者術(shù)中監(jiān)測得血壓87/51 mmHg，報告麻醉醫(yī)生予琥珀酰明膠擴張血容量后血壓波動在102～121/51～70 mmHg；平均尿量800 mL，無其他特殊情況。

2.4 根據(jù)ACT 結(jié)果調(diào)節(jié)肝素用量，觀察和預防出血、溶血 心外膜射頻消融與應用VA-ECMO 均需要對患者進行全身肝素化抗凝， 抗凝不足會引起血栓形成，抗凝過度則會引起出血[12]。 術(shù)中應遵醫(yī)囑靜脈持續(xù)泵入肝素， 并每小時監(jiān)測活化凝血時間（activated clotting time of whole blood，ACT），并根據(jù)ACT 結(jié)果調(diào)節(jié)肝素量。 由介入醫(yī)生從導管鞘中抽取5 mL 血液廢棄后，再次抽取血液進行監(jiān)測，可減少護士額外的血管穿刺。由于患者出血風險高，術(shù)中加強影像觀察和入室巡視，每小時觀察皮膚、黏膜和穿刺點，留意有無心率增快、血壓下降、尿量減少、腹部膨脹等情況，警惕隱匿性出血的發(fā)生。吸痰時壓力維持在0.02～0.03 MPa，避免損傷黏膜發(fā)生誤吸。 因患者麻醉狀態(tài)不利于意識的觀察， 加強觀察瞳孔大小以判斷是否有顱內(nèi)出血，必要時遵醫(yī)囑急查血常規(guī)[13-14]。另外VA-ECMO 的運行可導致輕微溶血， 術(shù)中應關(guān)注血液顏色，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白尿時需及時告知ICU 醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥堿化尿液、利尿和降低負壓，必要時協(xié)助醫(yī)生更換膜肺或泵頭。 本組4 例患者術(shù)中ACT值結(jié)果在192～291 s， 接近200～300 s 的目標值，未發(fā)生溶血、出血或血栓形成。

2.5 加強管道管理，嚴防管道脫出 VA-ECMO 管道多，且術(shù)中數(shù)字減影設備運行范圍大，容易發(fā)生碰撞或管道牽拉。 故術(shù)前完善非計劃拔管風險評估尤為重要，制定導管斷裂的應急預案，動靜脈管道分部使用紅藍色標簽區(qū)分，備用血管鉗，萬一發(fā)生斷裂及時雙向夾閉，使用無菌治療巾包裹斷裂口，根據(jù)管道標識迅速配合醫(yī)生緊急處理。 術(shù)畢協(xié)助醫(yī)生對射頻消融入路穿刺口壓迫止血， 透明敷料貼固定心包引流管，協(xié)助固定留置的VA-ECMO 管道，記錄外露長度，轉(zhuǎn)運過程中嚴防管道脫出。本組4 例患者術(shù)程順利，穿刺口干潔，管道通暢，未發(fā)生管道意外。

2.6 其他術(shù)中并發(fā)癥的預見性護理 ECMO 的應用有很多相關(guān)并發(fā)癥，例如感染、肢體遠端缺血、器質(zhì)性心臟病、腎功能不全等，需要觀察、預防[15]。經(jīng)實施預見性護理，4 例患者術(shù)程順利，術(shù)中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.6.1 感染和肢體遠端缺血 嚴格執(zhí)行介入手術(shù)室感染控制制度，保證各個環(huán)節(jié)嚴格無菌操作。肢體遠端缺血是ECMO 常見的并發(fā)癥之一[15]，因術(shù)中同時置入VA-ECMO 管道和射頻消融導管，限制下肢血流同時容易損傷血管內(nèi)膜。術(shù)中使用被單保暖下肢，加強下肢血液循環(huán)觀察， 每半小時評估足背動脈搏動和皮溫。 4 例均未發(fā)生感染和肢端缺血。

2.6.2 器質(zhì)性心臟病 頑固性室性心動過速患者常合并有嚴重的器質(zhì)性心臟病[7]，如冠狀動脈狹窄、心肌肥厚、瓣膜病變等，術(shù)中加強相關(guān)并發(fā)癥的預見性護理，密切觀察DSA 影像、心電圖和生命體征，做到發(fā)現(xiàn)心率下降、惡性心律失常、心電圖ST 段上抬等異?？杉皶r提醒醫(yī)生并協(xié)助處理。

2.6.3 腎功能不全 腎功能不全在ECMO 治療中并不少見[15]，一旦發(fā)生急性腎功能衰竭，應及時通知血透室采取有效措施，如連續(xù)腎臟代替治療、腹膜透析等[16]。本組1 例患者在術(shù)后當天出現(xiàn)心源性休克，及時以連續(xù)腎臟代替治療配合治療后病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。

3 體會

頑固性室性心動過速病發(fā)急促，無先兆，是一種可危及生命的心律失常，ECMO 下心外膜射頻消融是有效的治療方案，但隨之而來也增加了低體溫、出血、溶血及灌注量變化等問題，這也是術(shù)中護理觀察的重點和難點。 由于此類手術(shù)為新開展手術(shù)，尚有可改進優(yōu)化的地方，各家醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)療條件的不同，也能有不同的手術(shù)方案或改良。文獻指出，血流動力學監(jiān)測在此類手術(shù)中是至關(guān)重要且具有挑戰(zhàn)性的， 特別是腦灌注的監(jiān)測，但是SpO2監(jiān)測所能提供的警告信號相對較晚， 腦電圖監(jiān)測和顱內(nèi)多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）則相對繁瑣，而腦組織氧飽和度（SctO2）監(jiān)測則是一種可靠的非侵入性的方案[1]。條件允許下，術(shù)前建立SctO2監(jiān)測，術(shù)中監(jiān)護SctO2值在50%以上，可提高手術(shù)的安全系數(shù)。 這提示護士也有必要在SctO2監(jiān)測的知識和技能方面進行學習與儲備。此外，根據(jù)患者不同的適應證和醫(yī)療條件，手術(shù)中可能會用到主動脈內(nèi)球囊反搏 （intra-aortic balloon pump，IABP），TandemHeart 左心-股動脈旁路系統(tǒng)、Impella左心輔助裝置等機械循環(huán)支持， 作為介入手術(shù)護士，需要熟知學科的發(fā)展，熟悉不同的手術(shù)方案選擇與相關(guān)配合流程，做到胸有成足，應變有度。