李嬡，龐艷，林芳初，涂素華

（1.西南醫(yī)科大學 護理學院，四川 瀘州646000；2.綿陽市第三人民醫(yī)院，四川 綿陽621000；3.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，四川 瀘州646000）

兒童超重/肥胖可導致嚴重的健康問題[1]，據(jù)估計，2016 年全世界有4 100 萬5 歲以下兒童超重[2]。飲食模式研究顯示： 生命最初2 年是建立嬰幼兒食物偏好、喂養(yǎng)行為和預防超重的重要時期[1]，家庭對嬰幼兒生長發(fā)育已被充分認識， 但許多預防體質量不足或超重的方案仍集中于營養(yǎng)干預， 對照顧者與嬰幼兒之間早期喂養(yǎng)行為關注有限。 而順應喂養(yǎng)強調喂養(yǎng)過程中父母與嬰幼兒的互動， 鼓勵嬰幼兒發(fā)出饑餓和飽足信號， 促進嬰幼兒能量攝入的自我調節(jié)，從而降低嬰幼兒肥胖/超重的風險[3-4]。 順應喂養(yǎng)（responsive feeding）以順應養(yǎng)育模式為理論基礎，把社會心理學和兒童發(fā)育心理學應用于喂養(yǎng)過程[3]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織解釋， 順應喂養(yǎng)的理念從按需喂養(yǎng)（on-demand）和寶寶引導喂養(yǎng)（baby-led feeding）發(fā)展而來， 其核心是識別嬰幼兒發(fā)出饑餓與進食信號，在不限制哺乳次數(shù)和時長的前提下，立即、合理回應嬰幼兒的進食需要，并逐步學會獨立進食[5]。此外， 在喂養(yǎng)過程需強調父母/照顧者和嬰幼兒互動，一旦父母/照顧者與嬰幼兒之間缺乏互動或互動不一致，他們之間將會失去信任和缺乏安全感，阻礙嬰幼兒社會情緒的發(fā)展[6]。 順應喂養(yǎng)也被一些歐洲國家和中低收入國家納入他們的育兒計劃。 筆者從嬰幼兒順應喂養(yǎng)的理論基礎、實踐步驟、好處等方面進行綜述，以期為今后臨床護理提供參考依據(jù)。

1 順應喂養(yǎng)概述

1.1 順應喂養(yǎng)評估工具 Heller 等[7]學者研究發(fā)現(xiàn)，關于順應喂養(yǎng)的評估工具多達33 種，適用于從出生到2 歲有15 種，適用于3～5 歲有28 種，但眾多評估工具所評估的內(nèi)容并不全面， 都需聯(lián)合其他問卷一起使用。 僅有3 種評估工具進行了嚴格的信度效度檢驗，分別是喂養(yǎng)實踐與結構問卷（Feeding Practices and Structure Questionnaire，F(xiàn)PSQ）[8]、綜合喂養(yǎng)方法調查表 （Comprehensive Feeding Practice Questionnaire，CFPQ）[9]、家庭飲食行為調查（Family Food Behavior Survey，F(xiàn)FBS）[10]。 其中喂養(yǎng)實踐與結構問卷、綜合喂養(yǎng)方法調查表可用于2 歲及以下， 喂養(yǎng)實踐與結構問卷、家庭飲食行為調查適用于3～5 歲，但綜合喂養(yǎng)方法調查表、 家庭飲食行為調查問卷內(nèi)部一致性較差， 喂養(yǎng)實踐與結構問卷信效度尚可但評估內(nèi)容不全面，而國內(nèi)尚無評估順應喂養(yǎng)的相關工具。因此，在將來的研究可以在這33 種評估工具的基礎上，開發(fā)一種綜合評估工具，不僅包含母親，還應包含父親或主要照顧者在嬰幼兒順應喂養(yǎng)中的作用，并進行大樣本、多層次的信度效度檢驗，為臨床順應喂養(yǎng)提供可靠的評估工具。

1.2 國內(nèi)外順應喂養(yǎng)的發(fā)展及指南 嬰幼兒良好的營養(yǎng)不僅包括合理的營養(yǎng)素和營養(yǎng)結構， 還包括良好的飲食技能、飲食行為和飲食氛圍[11]。 2003 年，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會發(fā)表《嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略》[12]， 將順應喂養(yǎng)作為12 項基本家庭護理措施之一；中國營養(yǎng)學會于2016 年發(fā)布了《6 月齡內(nèi)嬰幼兒喂養(yǎng)指南》[13]和《7-24 個月嬰幼兒喂養(yǎng)指南》[14]，納入了順應喂養(yǎng)概念；中華醫(yī)學會兒科分會兒童保健學組和 《中華兒科雜志》 編輯委員會在2016 年發(fā)布了 《0-3 歲嬰幼兒喂養(yǎng)指南-基層醫(yī)生版》[15]，對具體的喂養(yǎng)行為塑造提供了很好指導；2017-2018 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布更新后的《促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施》[5]，將原先表述“鼓勵按需哺乳”，更新為“幫助母親識別和回應嬰兒需要進食的跡象”，即順應喂養(yǎng)。 從順應喂養(yǎng)的發(fā)展歷史可以看出，順應喂養(yǎng)受到人們越來越多的重視，而這也為順應喂養(yǎng)的開展提供了政策性方針和理論指導。

2 順應喂養(yǎng)的實現(xiàn)

2.1 順應喂養(yǎng)的步驟 2011 年，Black 和Aboud[3]根據(jù)順應養(yǎng)育模式， 將順應喂養(yǎng)分為以下4 個步驟：（1）父母/照顧者創(chuàng)造一個良好的、充滿情感的環(huán)境促進彼此的互動；（2）嬰幼兒通過動作、面部表情和語言發(fā)出饑餓或飽足信號（吮吸手、面紅、身體活動增加、張嘴或合嘴、轉頭和哭鬧等動作）[6]；（3）父母/照顧者識別并及時地、有感情地、恰當?shù)鼗貞獘胗變旱男盘枺唬?）嬰幼兒得到預期的回應。 順應喂養(yǎng)即父母/照顧者對嬰幼兒信號的準確感知（饑餓或飽足）、正確的理解（對這些線索含義的正確解讀）和適當?shù)幕貞囸I信號則啟動喂食；飽足信號則停止進食，不強迫進食），彼此之間形成一個雙向互動的循環(huán)系統(tǒng)[16]。 若其中的某一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會影響后續(xù)環(huán)節(jié)的順利進行并轉向非順應喂養(yǎng)或引起其他喂養(yǎng)問題。 因此，在今后的孕婦學?；虍a(chǎn)后健康教育中，應把順應喂養(yǎng)作為宣教的一部分，提高孕產(chǎn)婦順應喂養(yǎng)的認知水平和依從性。

2.2 不同階段的順應喂養(yǎng)及飽足信號識別 喂養(yǎng)過程雖然是由嬰幼兒的行為驅動，但嬰幼兒和父母/照顧者在整個互動過程中都扮演著非常重要的作用。 父母/照顧者依賴嬰幼兒提供清晰[6]、明確的暗示，而嬰幼兒依賴父母/照顧者對這些暗示給予準確理解和適當回應，以獲得足夠和適當?shù)臓I養(yǎng)。 但是，嬰幼兒在饑餓或飽足的信號暗示上存在差異，父母/照顧者對信號的理解受到或多或少的挑戰(zhàn)尤其是嬰兒期[17]。 所以，在生命最初，盡可能實現(xiàn)母嬰同室，識別嬰幼兒發(fā)出的喂養(yǎng)信號并及時給予反饋， 有助于建立母乳喂養(yǎng)[5]。 同時盡早皮膚接觸[18]，不僅增強母親對嬰幼兒早期饑餓信號的反應， 而且能讓母親擁有較好的順應喂養(yǎng)觀念。此外，不論是母乳喂養(yǎng)還是6 個月以后輔食的添加， 父母/照顧者都需要學習和識別嬰幼兒釋放的進食或飽足信號， 不把哭聲作為喂養(yǎng)的唯一指示，做到及時、恰當?shù)鼗貞?，促進感情和依戀關系的建立， 避免不必要的非順應喂養(yǎng)。 因此， 臨床應開展識別嬰幼兒饑餓和飽足信號的早期教育， 并強調家庭在順應喂養(yǎng)中的重要性， 提高父母/照顧者對順應喂養(yǎng)的知信行水平，以利于今后臨床工作的開展，確保嬰幼兒的長期健康發(fā)展和福祉。不同階段順應喂養(yǎng)過程示例[3，13]，見表1。常見的飽足信號[19]，見表2。

表1 不同階段順應喂養(yǎng)過程

表2 常見飽足信號

3 順應喂養(yǎng)的好處與挑戰(zhàn)

3.1 順應喂養(yǎng)的好處 順應喂養(yǎng)不僅能減少嬰幼兒肥胖/超重的風險和形成健康的飲食行為，也能幫助嬰幼兒和父母/照顧者之間建立良好的情感基礎和依戀關系[1，16]。 在1 項橫斷面調查中，順應喂養(yǎng)與其他喂養(yǎng)方式相比， 采用順應喂養(yǎng)的父母與孩子的互動水平更高[18]，在喂養(yǎng)期間照顧者能給予及時回應， 孩子表現(xiàn)出較好的食欲和對食物的興趣并期待用餐時間[20]，建立健康的喂養(yǎng)模式[21]。 同時，順應喂養(yǎng)實踐關注父母/照顧者和嬰幼兒之間的互動，尊重嬰幼兒饑餓和飽足的內(nèi)在信號， 可避免擾亂嬰幼兒能量攝入的自我調節(jié)[16，22]。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)[23]，母乳喂養(yǎng)的母親在嬰兒期的順應性比奶瓶喂養(yǎng)的母親更高， 縱向研究表明， 母親在嬰兒早期順應喂養(yǎng)越強，母乳喂養(yǎng)時間越長。 另外，順應喂養(yǎng)在早產(chǎn)兒同樣具有一定的適用性，根據(jù)1 項系統(tǒng)評價[24]（n=593）發(fā)現(xiàn)， 接受順應喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒相比接受傳統(tǒng)喂養(yǎng)方案的早產(chǎn)兒獲得完全口服喂養(yǎng)的時間更早，且出院時間也比采用傳統(tǒng)喂養(yǎng)的嬰兒早。 但也有研究指出[21]，順應喂養(yǎng)不能顯著降低嬰幼兒肥胖的發(fā)生率， 但改善了早期喂養(yǎng)模式。然而，該研究在樣本量計算與基線等方面存在一定偏倚， 故此類研究結果還需大樣本以及嚴謹?shù)碾S機對照試驗進行進一步的驗證與補充，并且在今后研究中應進行長期的隨訪，以驗證順應喂養(yǎng)對嬰幼兒肥胖/超重、喂養(yǎng)模式和行為的長期影響以及相關影響因素分析。

3.2 順應喂養(yǎng)的挑戰(zhàn) 盡管順應喂養(yǎng)被世界衛(wèi)生組織納入嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略[12]，仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)， 即非順應喂養(yǎng)。 順應喂養(yǎng)強調喂養(yǎng)過程中父母/照顧者和嬰幼兒之間積極的雙向互動[3]，而非順應喂養(yǎng)指的是喂養(yǎng)過程中父母/照顧者和嬰幼兒之間缺乏積極的雙向互動， 即照顧者對喂養(yǎng)情況控制過度（強迫、控制或限制食物攝入），孩子完全控制喂養(yǎng)情況（放縱喂養(yǎng)），或照顧者在進食時完全不參與（不參與喂養(yǎng)）[6，25]。 Mallan 等研究指出，非順應喂養(yǎng)與兒童體質指數(shù)和超重存在正相關[17，25]，即非順應喂養(yǎng)會增加嬰幼兒超重或肥胖的風險， 非順應喂養(yǎng)與兒童水果和蔬菜攝入量之間存在負相關， 含糖飲料的攝入量與放縱飲食呈正相關[26]。 以上研究在一定程度表明， 兒童對食物的選擇可能會隨著限制性喂養(yǎng)的增加而增加，從而潛在地增加他們超重/肥胖的風險。 此外，實驗研究亦表明，嬰兒天生擁有調節(jié)能量攝入的能力，且隨著嬰兒年齡的增長（6 周以上），這種能力會逐漸提高[4，16]。 因此，照顧者如果忽視嬰幼兒的饑餓或飽足信號[27]，采用控制性等非順應喂養(yǎng)方式可導致喂養(yǎng)增加（數(shù)量和/或頻率），超過嬰幼兒生長所需， 最終損害嬰幼兒的自我調節(jié)而導致體質量增加或超重的風險。 究其原因可能與喂養(yǎng)環(huán)境與習慣、 文化和對順應喂養(yǎng)認知水平不足等因素有關，常常出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒必須要吃多少分鐘、奶瓶喂養(yǎng)的嬰幼兒必須吃多少毫升、 輔食添加期一碗飯要吃多少、追著喂飯等現(xiàn)象，若沒有達到預期目標就覺得嬰幼兒是不是生病了、 懷疑自己乳汁不足等， 從而造成不必要的焦慮和非順應喂養(yǎng)行為。 因此， 在今后的研究中可以開展針對父母及主要照顧者甚至是醫(yī)務工作者對順應喂養(yǎng)知信行現(xiàn)狀及影響因素的調查， 為今后臨床護理教育和護理干預提供參考依據(jù)。

4 展望

總之，順應喂養(yǎng)反映了嬰幼兒與父母/照顧者之間的雙向互動關系，促進父母/照顧者與嬰幼兒依戀關系的建立， 短期益處是嬰幼兒越來越注意饑餓和飽足的內(nèi)在信號，并以一種順應的方式進行進食，避免肥胖或超重；長期好處是促進社會心理、認知和語言能力的發(fā)展，保證合理的營養(yǎng)和健康成長。雖然順應喂養(yǎng)逐漸受到人們的重視， 但父母對孩子尤其是嬰兒能否自己獲得足夠的能量以維持自身的生長保持懷疑，從而采取非順應喂養(yǎng)，僅強調食物的作用而忽略喂養(yǎng)環(huán)境和方式。此外，目前關于順應喂養(yǎng)的評估工具還不健全， 對順應喂養(yǎng)的研究也多是橫斷面調查， 缺乏對順應喂養(yǎng)的縱向研究及長期隨訪。 因此， 今后的研究可以開展多中心的隨機對照試驗進一步探討順應喂養(yǎng)對嬰幼兒肥胖/超重、喂養(yǎng)模式和行為的長期影響以及早期干預對父母/主要照顧者順應喂養(yǎng)行為和知信行水平的影響。