李嬡，龐艷，林芳初，涂素華

（1.西南醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州646000；2.綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，四川 綿陽(yáng)621000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，四川 瀘州646000）

兒童超重/肥胖可導(dǎo)致嚴(yán)重的健康問(wèn)題[1]，據(jù)估計(jì)，2016 年全世界有4 100 萬(wàn)5 歲以下兒童超重[2]。飲食模式研究顯示： 生命最初2 年是建立嬰幼兒食物偏好、喂養(yǎng)行為和預(yù)防超重的重要時(shí)期[1]，家庭對(duì)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育已被充分認(rèn)識(shí)， 但許多預(yù)防體質(zhì)量不足或超重的方案仍集中于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)， 對(duì)照顧者與嬰幼兒之間早期喂養(yǎng)行為關(guān)注有限。 而順應(yīng)喂養(yǎng)強(qiáng)調(diào)喂養(yǎng)過(guò)程中父母與嬰幼兒的互動(dòng)， 鼓勵(lì)嬰幼兒發(fā)出饑餓和飽足信號(hào)， 促進(jìn)嬰幼兒能量攝入的自我調(diào)節(jié)，從而降低嬰幼兒肥胖/超重的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。 順應(yīng)喂養(yǎng)（responsive feeding）以順應(yīng)養(yǎng)育模式為理論基礎(chǔ)，把社會(huì)心理學(xué)和兒童發(fā)育心理學(xué)應(yīng)用于喂養(yǎng)過(guò)程[3]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織解釋， 順應(yīng)喂養(yǎng)的理念從按需喂養(yǎng)（on-demand）和寶寶引導(dǎo)喂養(yǎng)（baby-led feeding）發(fā)展而來(lái)， 其核心是識(shí)別嬰幼兒發(fā)出饑餓與進(jìn)食信號(hào)，在不限制哺乳次數(shù)和時(shí)長(zhǎng)的前提下，立即、合理回應(yīng)嬰幼兒的進(jìn)食需要，并逐步學(xué)會(huì)獨(dú)立進(jìn)食[5]。此外， 在喂養(yǎng)過(guò)程需強(qiáng)調(diào)父母/照顧者和嬰幼兒互動(dòng)，一旦父母/照顧者與嬰幼兒之間缺乏互動(dòng)或互動(dòng)不一致，他們之間將會(huì)失去信任和缺乏安全感，阻礙嬰幼兒社會(huì)情緒的發(fā)展[6]。 順應(yīng)喂養(yǎng)也被一些歐洲國(guó)家和中低收入國(guó)家納入他們的育兒計(jì)劃。 筆者從嬰幼兒順應(yīng)喂養(yǎng)的理論基礎(chǔ)、實(shí)踐步驟、好處等方面進(jìn)行綜述，以期為今后臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 順應(yīng)喂養(yǎng)概述

1.1 順應(yīng)喂養(yǎng)評(píng)估工具 Heller 等[7]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)于順應(yīng)喂養(yǎng)的評(píng)估工具多達(dá)33 種，適用于從出生到2 歲有15 種，適用于3～5 歲有28 種，但眾多評(píng)估工具所評(píng)估的內(nèi)容并不全面， 都需聯(lián)合其他問(wèn)卷一起使用。 僅有3 種評(píng)估工具進(jìn)行了嚴(yán)格的信度效度檢驗(yàn)，分別是喂養(yǎng)實(shí)踐與結(jié)構(gòu)問(wèn)卷（Feeding Practices and Structure Questionnaire，F(xiàn)PSQ）[8]、綜合喂養(yǎng)方法調(diào)查表 （Comprehensive Feeding Practice Questionnaire，CFPQ）[9]、家庭飲食行為調(diào)查（Family Food Behavior Survey，F(xiàn)FBS）[10]。 其中喂養(yǎng)實(shí)踐與結(jié)構(gòu)問(wèn)卷、綜合喂養(yǎng)方法調(diào)查表可用于2 歲及以下， 喂養(yǎng)實(shí)踐與結(jié)構(gòu)問(wèn)卷、家庭飲食行為調(diào)查適用于3～5 歲，但綜合喂養(yǎng)方法調(diào)查表、 家庭飲食行為調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)部一致性較差， 喂養(yǎng)實(shí)踐與結(jié)構(gòu)問(wèn)卷信效度尚可但評(píng)估內(nèi)容不全面，而國(guó)內(nèi)尚無(wú)評(píng)估順應(yīng)喂養(yǎng)的相關(guān)工具。因此，在將來(lái)的研究可以在這33 種評(píng)估工具的基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)一種綜合評(píng)估工具，不僅包含母親，還應(yīng)包含父親或主要照顧者在嬰幼兒順應(yīng)喂養(yǎng)中的作用，并進(jìn)行大樣本、多層次的信度效度檢驗(yàn)，為臨床順應(yīng)喂養(yǎng)提供可靠的評(píng)估工具。

1.2 國(guó)內(nèi)外順應(yīng)喂養(yǎng)的發(fā)展及指南 嬰幼兒良好的營(yíng)養(yǎng)不僅包括合理的營(yíng)養(yǎng)素和營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)， 還包括良好的飲食技能、飲食行為和飲食氛圍[11]。 2003 年，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)發(fā)表《嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略》[12]， 將順應(yīng)喂養(yǎng)作為12 項(xiàng)基本家庭護(hù)理措施之一；中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)于2016 年發(fā)布了《6 月齡內(nèi)嬰幼兒喂養(yǎng)指南》[13]和《7-24 個(gè)月嬰幼兒喂養(yǎng)指南》[14]，納入了順應(yīng)喂養(yǎng)概念；中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)兒童保健學(xué)組和 《中華兒科雜志》 編輯委員會(huì)在2016 年發(fā)布了 《0-3 歲嬰幼兒喂養(yǎng)指南-基層醫(yī)生版》[15]，對(duì)具體的喂養(yǎng)行為塑造提供了很好指導(dǎo)；2017-2018 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布更新后的《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十項(xiàng)措施》[5]，將原先表述“鼓勵(lì)按需哺乳”，更新為“幫助母親識(shí)別和回應(yīng)嬰兒需要進(jìn)食的跡象”，即順應(yīng)喂養(yǎng)。 從順應(yīng)喂養(yǎng)的發(fā)展歷史可以看出，順應(yīng)喂養(yǎng)受到人們?cè)絹?lái)越多的重視，而這也為順應(yīng)喂養(yǎng)的開(kāi)展提供了政策性方針和理論指導(dǎo)。

2 順應(yīng)喂養(yǎng)的實(shí)現(xiàn)

2.1 順應(yīng)喂養(yǎng)的步驟 2011 年，Black 和Aboud[3]根據(jù)順應(yīng)養(yǎng)育模式， 將順應(yīng)喂養(yǎng)分為以下4 個(gè)步驟：（1）父母/照顧者創(chuàng)造一個(gè)良好的、充滿情感的環(huán)境促進(jìn)彼此的互動(dòng)；（2）嬰幼兒通過(guò)動(dòng)作、面部表情和語(yǔ)言發(fā)出饑餓或飽足信號(hào)（吮吸手、面紅、身體活動(dòng)增加、張嘴或合嘴、轉(zhuǎn)頭和哭鬧等動(dòng)作）[6]；（3）父母/照顧者識(shí)別并及時(shí)地、有感情地、恰當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)嬰幼兒的信號(hào)；（4）嬰幼兒得到預(yù)期的回應(yīng)。 順應(yīng)喂養(yǎng)即父母/照顧者對(duì)嬰幼兒信號(hào)的準(zhǔn)確感知（饑餓或飽足）、正確的理解（對(duì)這些線索含義的正確解讀）和適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)（饑餓信號(hào)則啟動(dòng)喂食；飽足信號(hào)則停止進(jìn)食，不強(qiáng)迫進(jìn)食），彼此之間形成一個(gè)雙向互動(dòng)的循環(huán)系統(tǒng)[16]。 若其中的某一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)影響后續(xù)環(huán)節(jié)的順利進(jìn)行并轉(zhuǎn)向非順應(yīng)喂養(yǎng)或引起其他喂養(yǎng)問(wèn)題。 因此，在今后的孕婦學(xué)?；虍a(chǎn)后健康教育中，應(yīng)把順應(yīng)喂養(yǎng)作為宣教的一部分，提高孕產(chǎn)婦順應(yīng)喂養(yǎng)的認(rèn)知水平和依從性。

2.2 不同階段的順應(yīng)喂養(yǎng)及飽足信號(hào)識(shí)別 喂養(yǎng)過(guò)程雖然是由嬰幼兒的行為驅(qū)動(dòng)，但嬰幼兒和父母/照顧者在整個(gè)互動(dòng)過(guò)程中都扮演著非常重要的作用。 父母/照顧者依賴嬰幼兒提供清晰[6]、明確的暗示，而嬰幼兒依賴父母/照顧者對(duì)這些暗示給予準(zhǔn)確理解和適當(dāng)回應(yīng)，以獲得足夠和適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)。 但是，嬰幼兒在饑餓或飽足的信號(hào)暗示上存在差異，父母/照顧者對(duì)信號(hào)的理解受到或多或少的挑戰(zhàn)尤其是嬰兒期[17]。 所以，在生命最初，盡可能實(shí)現(xiàn)母嬰同室，識(shí)別嬰幼兒發(fā)出的喂養(yǎng)信號(hào)并及時(shí)給予反饋， 有助于建立母乳喂養(yǎng)[5]。 同時(shí)盡早皮膚接觸[18]，不僅增強(qiáng)母親對(duì)嬰幼兒早期饑餓信號(hào)的反應(yīng)， 而且能讓母親擁有較好的順應(yīng)喂養(yǎng)觀念。此外，不論是母乳喂養(yǎng)還是6 個(gè)月以后輔食的添加， 父母/照顧者都需要學(xué)習(xí)和識(shí)別嬰幼兒釋放的進(jìn)食或飽足信號(hào)， 不把哭聲作為喂養(yǎng)的唯一指示，做到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)，促進(jìn)感情和依戀關(guān)系的建立， 避免不必要的非順應(yīng)喂養(yǎng)。 因此， 臨床應(yīng)開(kāi)展識(shí)別嬰幼兒饑餓和飽足信號(hào)的早期教育， 并強(qiáng)調(diào)家庭在順應(yīng)喂養(yǎng)中的重要性， 提高父母/照顧者對(duì)順應(yīng)喂養(yǎng)的知信行水平，以利于今后臨床工作的開(kāi)展，確保嬰幼兒的長(zhǎng)期健康發(fā)展和福祉。不同階段順應(yīng)喂養(yǎng)過(guò)程示例[3，13]，見(jiàn)表1。常見(jiàn)的飽足信號(hào)[19]，見(jiàn)表2。

表1 不同階段順應(yīng)喂養(yǎng)過(guò)程

表2 常見(jiàn)飽足信號(hào)

3 順應(yīng)喂養(yǎng)的好處與挑戰(zhàn)

3.1 順應(yīng)喂養(yǎng)的好處 順應(yīng)喂養(yǎng)不僅能減少嬰幼兒肥胖/超重的風(fēng)險(xiǎn)和形成健康的飲食行為，也能幫助嬰幼兒和父母/照顧者之間建立良好的情感基礎(chǔ)和依戀關(guān)系[1，16]。 在1 項(xiàng)橫斷面調(diào)查中，順應(yīng)喂養(yǎng)與其他喂養(yǎng)方式相比， 采用順應(yīng)喂養(yǎng)的父母與孩子的互動(dòng)水平更高[18]，在喂養(yǎng)期間照顧者能給予及時(shí)回應(yīng)， 孩子表現(xiàn)出較好的食欲和對(duì)食物的興趣并期待用餐時(shí)間[20]，建立健康的喂養(yǎng)模式[21]。 同時(shí)，順應(yīng)喂養(yǎng)實(shí)踐關(guān)注父母/照顧者和嬰幼兒之間的互動(dòng)，尊重嬰幼兒饑餓和飽足的內(nèi)在信號(hào)， 可避免擾亂嬰幼兒能量攝入的自我調(diào)節(jié)[16，22]。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)[23]，母乳喂養(yǎng)的母親在嬰兒期的順應(yīng)性比奶瓶喂養(yǎng)的母親更高， 縱向研究表明， 母親在嬰兒早期順應(yīng)喂養(yǎng)越強(qiáng)，母乳喂養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)。 另外，順應(yīng)喂養(yǎng)在早產(chǎn)兒同樣具有一定的適用性，根據(jù)1 項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[24]（n=593）發(fā)現(xiàn)， 接受順應(yīng)喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒相比接受傳統(tǒng)喂養(yǎng)方案的早產(chǎn)兒獲得完全口服喂養(yǎng)的時(shí)間更早，且出院時(shí)間也比采用傳統(tǒng)喂養(yǎng)的嬰兒早。 但也有研究指出[21]，順應(yīng)喂養(yǎng)不能顯著降低嬰幼兒肥胖的發(fā)生率， 但改善了早期喂養(yǎng)模式。然而，該研究在樣本量計(jì)算與基線等方面存在一定偏倚， 故此類研究結(jié)果還需大樣本以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證與補(bǔ)充，并且在今后研究中應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，以驗(yàn)證順應(yīng)喂養(yǎng)對(duì)嬰幼兒肥胖/超重、喂養(yǎng)模式和行為的長(zhǎng)期影響以及相關(guān)影響因素分析。

3.2 順應(yīng)喂養(yǎng)的挑戰(zhàn) 盡管順應(yīng)喂養(yǎng)被世界衛(wèi)生組織納入嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略[12]，仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)， 即非順應(yīng)喂養(yǎng)。 順應(yīng)喂養(yǎng)強(qiáng)調(diào)喂養(yǎng)過(guò)程中父母/照顧者和嬰幼兒之間積極的雙向互動(dòng)[3]，而非順應(yīng)喂養(yǎng)指的是喂養(yǎng)過(guò)程中父母/照顧者和嬰幼兒之間缺乏積極的雙向互動(dòng)， 即照顧者對(duì)喂養(yǎng)情況控制過(guò)度（強(qiáng)迫、控制或限制食物攝入），孩子完全控制喂養(yǎng)情況（放縱喂養(yǎng)），或照顧者在進(jìn)食時(shí)完全不參與（不參與喂養(yǎng)）[6，25]。 Mallan 等研究指出，非順應(yīng)喂養(yǎng)與兒童體質(zhì)指數(shù)和超重存在正相關(guān)[17，25]，即非順應(yīng)喂養(yǎng)會(huì)增加?jì)胗變撼鼗蚍逝值娘L(fēng)險(xiǎn)， 非順應(yīng)喂養(yǎng)與兒童水果和蔬菜攝入量之間存在負(fù)相關(guān)， 含糖飲料的攝入量與放縱飲食呈正相關(guān)[26]。 以上研究在一定程度表明， 兒童對(duì)食物的選擇可能會(huì)隨著限制性喂養(yǎng)的增加而增加，從而潛在地增加他們超重/肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。 此外，實(shí)驗(yàn)研究亦表明，嬰兒天生擁有調(diào)節(jié)能量攝入的能力，且隨著嬰兒年齡的增長(zhǎng)（6 周以上），這種能力會(huì)逐漸提高[4，16]。 因此，照顧者如果忽視嬰幼兒的饑餓或飽足信號(hào)[27]，采用控制性等非順應(yīng)喂養(yǎng)方式可導(dǎo)致喂養(yǎng)增加（數(shù)量和/或頻率），超過(guò)嬰幼兒生長(zhǎng)所需， 最終損害嬰幼兒的自我調(diào)節(jié)而導(dǎo)致體質(zhì)量增加或超重的風(fēng)險(xiǎn)。 究其原因可能與喂養(yǎng)環(huán)境與習(xí)慣、 文化和對(duì)順應(yīng)喂養(yǎng)認(rèn)知水平不足等因素有關(guān)，常常出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒必須要吃多少分鐘、奶瓶喂養(yǎng)的嬰幼兒必須吃多少毫升、 輔食添加期一碗飯要吃多少、追著喂飯等現(xiàn)象，若沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)就覺(jué)得嬰幼兒是不是生病了、 懷疑自己乳汁不足等， 從而造成不必要的焦慮和非順應(yīng)喂養(yǎng)行為。 因此， 在今后的研究中可以開(kāi)展針對(duì)父母及主要照顧者甚至是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)順應(yīng)喂養(yǎng)知信行現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查， 為今后臨床護(hù)理教育和護(hù)理干預(yù)提供參考依據(jù)。

4 展望

總之，順應(yīng)喂養(yǎng)反映了嬰幼兒與父母/照顧者之間的雙向互動(dòng)關(guān)系，促進(jìn)父母/照顧者與嬰幼兒依戀關(guān)系的建立， 短期益處是嬰幼兒越來(lái)越注意饑餓和飽足的內(nèi)在信號(hào)，并以一種順應(yīng)的方式進(jìn)行進(jìn)食，避免肥胖或超重；長(zhǎng)期好處是促進(jìn)社會(huì)心理、認(rèn)知和語(yǔ)言能力的發(fā)展，保證合理的營(yíng)養(yǎng)和健康成長(zhǎng)。雖然順應(yīng)喂養(yǎng)逐漸受到人們的重視， 但父母對(duì)孩子尤其是嬰兒能否自己獲得足夠的能量以維持自身的生長(zhǎng)保持懷疑，從而采取非順應(yīng)喂養(yǎng)，僅強(qiáng)調(diào)食物的作用而忽略喂養(yǎng)環(huán)境和方式。此外，目前關(guān)于順應(yīng)喂養(yǎng)的評(píng)估工具還不健全， 對(duì)順應(yīng)喂養(yǎng)的研究也多是橫斷面調(diào)查， 缺乏對(duì)順應(yīng)喂養(yǎng)的縱向研究及長(zhǎng)期隨訪。 因此， 今后的研究可以開(kāi)展多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探討順應(yīng)喂養(yǎng)對(duì)嬰幼兒肥胖/超重、喂養(yǎng)模式和行為的長(zhǎng)期影響以及早期干預(yù)對(duì)父母/主要照顧者順應(yīng)喂養(yǎng)行為和知信行水平的影響。