劉淑正，楊立娜

（1.唐山市第二醫(yī)院 監(jiān)護(hù)室，河北 唐山063000；2.唐山市人民醫(yī)院 院感科，河北 唐山063000）

多重耐藥菌 （multi drug resistant organism，MDRO）感染是指患者的有關(guān)標(biāo)本送檢微生物檢測(cè)，檢測(cè)報(bào)告顯示多重耐藥菌， 即對(duì)臨床使用的3 種或以上的抗菌藥物出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌， 同時(shí)患者伴隨感染相關(guān)的臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽或分泌膿性分泌物等[1-2]。 監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）所收治的患者病情重、病種多、患者免疫力低下、容易并發(fā)多重耐藥菌感染[3-4]。 監(jiān)護(hù)室內(nèi)多重耐藥菌感染者或多重耐藥菌攜帶者是主要傳播途徑，可以通過相互接觸、空氣或飛泡傳播，同時(shí)留置導(dǎo)尿、氣管插管、深靜脈留置等侵入性操作也為多重耐藥菌的入侵提供了有利條件[5-7]。 多重耐藥菌感染不僅延長患者住院時(shí)間，造成患者經(jīng)濟(jì)損失，嚴(yán)重者可以引起感染爆發(fā)，造成患者治療和防控難度加大，甚至引起患者死亡。如何有效減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生， 阻斷多重耐藥菌傳播，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，是目前需要解決的重要難題。4 R 危機(jī)管理是融合階段性實(shí)施步驟和系統(tǒng)管理，對(duì)事前、事中、事后各個(gè)方面進(jìn)行持續(xù)、動(dòng)態(tài)和互動(dòng)的循 環(huán) 管 理， 包 括 危 機(jī) 的 縮 減 （readiness）、 預(yù) 備（readiness）、反應(yīng)（response）和恢復(fù)（recovery）4 個(gè)階段，同時(shí)融入多學(xué)科協(xié)作模式，應(yīng)用該理論可以有效降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生可能性，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[8-9]。多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team， MDT）診療模式是一種高度分化而又高度綜合的， 且以高度綜合為主的多學(xué)科協(xié)作模式，多重耐藥菌呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性的特點(diǎn)，需要多個(gè)部門的防控和診療，如醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、保潔、藥學(xué)等[10-11]。 而國內(nèi)采用4 R 危機(jī)管理和多學(xué)科協(xié)作診療模式進(jìn)行多重耐藥菌管理的報(bào)道尚未見， 本研究將4 R 危機(jī)理論與多學(xué)科協(xié)作理論相結(jié)合，對(duì)監(jiān)護(hù)室多重耐藥院內(nèi)感染進(jìn)行調(diào)查，了解多重耐藥菌防控過程中的薄弱環(huán)節(jié)， 并針對(duì)存在的問題制定改進(jìn)措施， 取得良好的效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

選擇2018 年5 月—2019 年5 月在我院監(jiān)護(hù)室住院的136 例患者為研究對(duì)象，其中2018 年5—11月71 例患者為對(duì)照組，2018 年12 月—2019 年5 月65 例患者為干預(yù)組。 對(duì)照組患者男35 例，女36 例，年齡（59.1±2.5）歲，急性腦梗死患者29 例，急性呼吸衰竭20 例，多器官功能衰竭患者10 例，重癥顱腦外傷5 例，其他7 例。 干預(yù)組男32 例，女33 例，年齡（58.5±2.4）歲，急性腦梗死患者28 例，急性呼吸衰竭18 例，多器官功能衰竭患者10 例，重癥顱腦外傷5例，其他4 例。 2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2 方法

2.1 對(duì)照組 由醫(yī)院各個(gè)科室負(fù)責(zé)人組成的感染控制委員會(huì)實(shí)施多重耐藥菌院內(nèi)感染防控策略。 包括環(huán)境和物品消毒、對(duì)患者隔離、工作人員做好手衛(wèi)生和個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療廢物密閉處理等，監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)各項(xiàng)措施進(jìn)行落實(shí)， 由醫(yī)院院感科制定相關(guān)院內(nèi)感染制度， 并對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展不定期的院內(nèi)感染培訓(xùn)和考核。

2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于4 R 危機(jī)管理理論的多重耐藥菌院內(nèi)感染防控， 具體實(shí)施如下。

2.2.1 危機(jī)縮減階段（reduction） 對(duì)2018 年5—11月監(jiān)護(hù)室科室發(fā)生多重耐藥菌院內(nèi)感染進(jìn)行回顧和討論，對(duì)每例患者的病情、治療、用藥、護(hù)理、病程及多重耐藥菌感染和治療過程進(jìn)行回顧分析， 歸納出多重耐藥菌院內(nèi)感染主要影響因素包括5 個(gè)方面：（1）患者因素，監(jiān)護(hù)室患者多病情危急，各個(gè)器官功能受到損害，免疫力低下，發(fā)生多重耐藥菌共納入的概率增高。 （2）環(huán)境因素，如監(jiān)護(hù)室內(nèi)病區(qū)環(huán)境不潔凈，可以增加感染的發(fā)生機(jī)會(huì)。（3）醫(yī)護(hù)人員因素，包括手衛(wèi)生執(zhí)行不到位、個(gè)人防護(hù)措施不嚴(yán)格、無菌操作不規(guī)范等。 （4）治療因素，如抗菌藥物濫用和激素類藥物的大劑量和長期使用等。 （5）衛(wèi)生員因素，主要包括對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境衛(wèi)生清潔不徹底、 對(duì)物品表面擦拭不潔凈、醫(yī)療垃圾回收不規(guī)范等。

針對(duì)以上問題， 修訂多重耐藥菌院內(nèi)感染相關(guān)管理制度，對(duì)入監(jiān)護(hù)室的患者常規(guī)進(jìn)行菌株篩查，做到早期篩查、發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，一旦篩查出多重耐藥菌病例立即實(shí)施隔離。對(duì)工作人員做到職業(yè)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)施各項(xiàng)侵入性操作正確穿戴隔離衣和手套， 并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。 同時(shí)各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備和物體表面實(shí)施程序化消毒和清潔。合理安排探視時(shí)間和人數(shù)，以及對(duì)多重耐藥菌病例操作集中進(jìn)行， 合理安排床旁交班順序。

2.2.2 預(yù)備階段（readiness）

2.2.2.1 成立多學(xué)科協(xié)作感控小組 針對(duì)多重耐藥菌成立多學(xué)科協(xié)作防控的專項(xiàng)小組， 由科室護(hù)士長1 名、責(zé)任護(hù)士6 名、院感科工作人員1 名，臨床醫(yī)生3 名、檢驗(yàn)科技師1 名、臨床藥師1 名、衛(wèi)生員1名組成多學(xué)科協(xié)作感控小組。 其中科室護(hù)士長作為組長，負(fù)責(zé)工作職責(zé)制定和組織安排，組織小組成員明確各自工作職責(zé)， 護(hù)士負(fù)責(zé)患者的日常護(hù)理工作及對(duì)其他護(hù)士進(jìn)行日常護(hù)理工作的監(jiān)督， 院感科工作人員主要協(xié)助小組成員制定院內(nèi)感染防控策略，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)患者的治療和病情觀察， 檢驗(yàn)科技師負(fù)責(zé)研究相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測(cè)， 臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)患者用藥的監(jiān)督和指導(dǎo)， 衛(wèi)生員則負(fù)責(zé)患者及監(jiān)護(hù)室環(huán)境的清潔工作。 所有小組成員均接受相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)，掌握4 R 危機(jī)管理、多學(xué)科協(xié)作管理模式以及多重耐藥菌院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)、概念及意義，明確研究目的和研究方法，并考核合格。小組成員定期接受教育和培訓(xùn)， 每月進(jìn)行1 次多重耐藥菌感染防控或暴發(fā)應(yīng)急演練。

2.2.2.2 強(qiáng)化培訓(xùn)， 提高工作人員安全意識(shí) 對(duì)科室所有工作人員每周進(jìn)行1 次多重耐藥菌院內(nèi)感染相關(guān)培訓(xùn)，時(shí)間15～30 min，采用PPT 講授、案例分析、視頻播放或小組討論的形式進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括多重耐藥菌基本知識(shí)、防控重要性、目前我院多重耐藥菌流行趨勢(shì)、多重耐藥菌相關(guān)管理法律法規(guī)、多重耐藥菌防控新策略和最新證據(jù)。 建立多重耐藥菌院內(nèi)感染培訓(xùn)微信公眾號(hào)， 監(jiān)護(hù)室所有工作人員掃碼關(guān)注， 每日推送多重耐藥菌院內(nèi)感染相關(guān)科普知識(shí)1 條，工作人員閱讀后點(diǎn)擊掌握或不理解，對(duì)于不理解的知識(shí)點(diǎn)由多學(xué)科協(xié)作感控小組進(jìn)行講解。

2.2.2.3 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制 我科室由多學(xué)科協(xié)作感控小組每日對(duì)多重耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查、 預(yù)警和控制。 在查閱文獻(xiàn)和專家咨詢的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)多重耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表， 評(píng)估表的內(nèi)容包括患者一般資料和評(píng)估項(xiàng)目， 評(píng)估項(xiàng)目包括3 種及以上的疾病診斷、有基礎(chǔ)疾病、導(dǎo)管留置、行抗菌藥物治療、行激素治療、使用呼吸機(jī)、有植入物、住院時(shí)間在14 d 以上、全麻、行放化療、手術(shù)持續(xù)時(shí)間在3 h 以上等內(nèi)容[12-13]，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分0.5～2 分，總分合計(jì)為15 分，其中得分≥10 分為感染高危，5～9 分為感染中危，<5 分為感染低危， 每日由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估， 評(píng)分為中危或高危的患者立即啟動(dòng)多重耐藥菌院內(nèi)感染預(yù)警機(jī)制：對(duì)患者進(jìn)行微生物檢測(cè)，組織多學(xué)科協(xié)作感控小組會(huì)診，預(yù)防性做好消毒隔離工作，做到班班交接，直至預(yù)警解除。

2.2.3 反應(yīng)階段（response） 為保證監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員面對(duì)多重耐藥菌院內(nèi)感染時(shí)能采取及時(shí)有效的干預(yù)和應(yīng)對(duì)措施，在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的基礎(chǔ)上，制定針對(duì)多重耐藥菌院內(nèi)感染的應(yīng)激預(yù)案， 并將該應(yīng)激預(yù)案制作成知識(shí)手冊(cè)的形式， 每位監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員人手一本，要求大家積極學(xué)習(xí)并掌握，確保發(fā)生多重耐藥菌院內(nèi)感染時(shí)應(yīng)及時(shí)采取有效的干預(yù)措施避免交叉感染的發(fā)生，將院內(nèi)感染控制到最低概率。

2.2.4 恢復(fù)階段（recovery） 多學(xué)科協(xié)作感控小組根據(jù)目前監(jiān)護(hù)室發(fā)生的多重耐藥菌院內(nèi)感染發(fā)生情況進(jìn)行分析， 包括院內(nèi)感染發(fā)生類型、 根本原因分析，并做好詳細(xì)記錄。并組織監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員召開總結(jié)大會(huì)， 針對(duì)多重耐藥菌院內(nèi)感染發(fā)生情況進(jìn)行討論，對(duì)整個(gè)事件進(jìn)行審視和反思，發(fā)掘其深層次的影響因素，表揚(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)工作人員，提升大家安全意識(shí)， 及對(duì)多重耐藥菌院內(nèi)感染的重視， 不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)，從根本上做到對(duì)多重耐藥菌院內(nèi)感染的“縮減”。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由研究小組專職護(hù)士使用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和住院患者信息系統(tǒng)于干預(yù)結(jié)束后收集研究對(duì)象抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、 新發(fā)多重耐藥菌每千住院日分離量及新發(fā)多重耐藥菌菌株分布數(shù)據(jù)。

2.3.1 抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) （1）抗菌藥物使用率＝抗菌藥物使用病例數(shù)／同期入住ICU 病例數(shù)×100%。 （2）抗菌藥物使用強(qiáng)度[14]：抗菌藥物消耗量×100／同期入住ICU 患者人天數(shù)。 （3）微生物送檢率： 送檢微生物標(biāo)本的病例數(shù)/同期入住ICU 病例數(shù)×100%。

2.3.2 多重耐藥菌檢出率和感染率 多重耐藥菌檢出率[15]=多重耐藥菌檢出株數(shù)/患者例數(shù)×100%，多重耐藥菌感染率[16]=多重耐藥菌感染例數(shù)/患者例數(shù)×100%。2.3.3 新發(fā)多重耐藥菌菌株分布 根據(jù)科室特點(diǎn)及多重耐藥菌的分離情況，按要求重點(diǎn)監(jiān)控以下5 種多重耐藥菌：耐碳青霉稀類鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉稀類銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐碳青霉稀類腸桿菌科細(xì)菌。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2 組比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較選擇卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 干預(yù)組患者抗菌藥物使用率、 抗菌藥物使用強(qiáng)度低于對(duì)照組，微生物送檢率高于對(duì)照組，各項(xiàng)目結(jié)果比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)后2 組患者抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

3.2 干預(yù)后2 組患者多重耐藥菌檢出率和感染率比較 2 組患者多重耐藥菌檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)組患者多重耐藥菌感染率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組患者新發(fā)多重耐藥菌每千住院日分離量比較

3.3 2 組新發(fā)多重耐藥菌菌株分布比較 干預(yù)組新發(fā)耐碳青霉稀類鮑曼不動(dòng)桿菌占比低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組新發(fā)多重耐藥菌菌株分布比較

4 討論

4.1 基于4 R 危機(jī)管理與多學(xué)科協(xié)作理論的管理模式有助于規(guī)范抗菌藥物的應(yīng)用 近年來， 隨著新藥的不斷研發(fā)和應(yīng)用于臨床， 多重耐藥菌院內(nèi)感染發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，“超級(jí)細(xì)菌” 對(duì)全世界的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出新的挑戰(zhàn)， 積極有效的防控策略是目前研究的熱點(diǎn)。 本研究將4 R 危機(jī)管理與多學(xué)科協(xié)作理論的相結(jié)合制定出綜合管理模式， 對(duì)監(jiān)護(hù)室科室多重耐藥菌院內(nèi)感染進(jìn)行防控， 整個(gè)管理模式注重對(duì)多重耐藥菌事件的審視和反思， 通過根本原因分析， 發(fā)現(xiàn)抗菌藥物濫用對(duì)多重耐藥菌感染的影響，挖掘深層次的影響因素，提出改進(jìn)措施，不斷提升服務(wù)質(zhì)量， 從根本上將多重耐藥菌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行“縮減”。從多重耐藥菌防控的角度出發(fā)，規(guī)范監(jiān)護(hù)室抗菌藥物的應(yīng)用，制定抗菌藥物應(yīng)用法規(guī)，減少藥物不必要的應(yīng)用。同時(shí)發(fā)揮防控小組的監(jiān)督作用，定期檢查、及時(shí)糾正不規(guī)范的醫(yī)囑和用藥。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者抗菌藥物使用率低于對(duì)照組（46% VS 65%），抗菌藥物使用強(qiáng)度低于對(duì)照組（38.11±5.83 VS 46.23±7.45），微生物送檢率高于對(duì)照組（60%VS 42%）。

4.2 基于4 R 危機(jī)管理與多學(xué)科協(xié)作理論的管理模式有助于降低多重耐藥菌感染的發(fā)生 監(jiān)護(hù)室科室多重耐藥菌院內(nèi)感染發(fā)生的相關(guān)因素包括多個(gè)方面，如患者因素、環(huán)境因素、治療因素、醫(yī)護(hù)因素、衛(wèi)生員因素等[17-18]。本研究對(duì)監(jiān)護(hù)室科室多重耐藥菌院內(nèi)感染進(jìn)行防控，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組新發(fā)多重耐藥菌感染率顯著低于對(duì)照組（20 VS 46），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多學(xué)科協(xié)作理論強(qiáng)調(diào)多學(xué)科、多部分的合作，早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、早期處理，多學(xué)科、不同專業(yè)人員通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式，制定MDRO防控目標(biāo)和內(nèi)容，定期對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，充分發(fā)揮每個(gè)學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，大大提高工作效果。多學(xué)科協(xié)作防控小組在小組成員接受培訓(xùn)的同時(shí)， 帶動(dòng)整個(gè)監(jiān)護(hù)室所有工作人員定期接受教育， 提高大家對(duì)多重耐藥菌的認(rèn)知，加強(qiáng)工作人員的專業(yè)素養(yǎng)和水平，通過定期的應(yīng)激演練和情景模擬， 提高工作人員對(duì)多重耐藥菌的防控意識(shí)和應(yīng)急能力， 保證在多重耐藥菌發(fā)生時(shí)能積極有效處理問題， 并采取及時(shí)有效的應(yīng)對(duì)策略，將多重耐藥菌的發(fā)生降低到最低程度。

4.3 基于4 R 危機(jī)管理與多學(xué)科協(xié)作理論的管理模式可以降低耐碳青霉稀類鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生 鮑曼不動(dòng)桿菌作為呼吸系統(tǒng)常見感染菌株， 具有抵抗力強(qiáng)、威脅性大的特點(diǎn)，可引呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、皮膚感染、泌尿感染等，是引起醫(yī)院內(nèi)感染主要的病原微生物之一。 由于該菌對(duì)急危重患者具有極大的威脅， 因此由鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染亦被稱為ICU 獲得性感染，相關(guān)研究顯示， 鮑曼不動(dòng)桿菌約占ICU 多重耐藥菌的75%，因此，加強(qiáng)此菌的防控，對(duì)于降低ICU 患者感染、提高救治效率具有重要意義[18-19]。 本研究將4 R 危機(jī)管理理論中階段性步驟與系統(tǒng)的管理相結(jié)合， 對(duì)多重耐藥菌院內(nèi)感染發(fā)生前、發(fā)生中、發(fā)生后的各個(gè)方面和步驟進(jìn)行管理，實(shí)施持續(xù)、互動(dòng)和動(dòng)態(tài)的循環(huán)管理模式，最大限度將多重耐藥菌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低到最低， 從而提高護(hù)理質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，新發(fā)耐碳青霉稀類鮑曼不動(dòng)桿菌率顯著低于對(duì)照組（25% VS 83%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，4 R 危機(jī)管理與多學(xué)科協(xié)作理論的相結(jié)合的綜合管理模式對(duì)多重耐藥菌院內(nèi)感染的防控起到積極有效的作用， 可以從根本上降低多重耐藥菌的發(fā)生、 全面提高護(hù)理安全水平、 改善護(hù)理質(zhì)量，保證患者的安全。