裴坤一，鄭欣，徐柳，李霞

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診科，遼寧 沈陽110000）

急性酒精中毒 （acute alcohol intoxication，AAI）作為一種大量酒精攝入所導(dǎo)致的疾病， 常引起多器官的各類臨床表現(xiàn)如胃腸、神經(jīng)、代謝功能的紊亂[1]。縱使急性酒精中毒導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床報(bào)道少見，但發(fā)生呼吸抑制或嘔吐物誤吸，或是酒精性重癥胰腺炎亦會危及患者的生命安全[2-3]。 2014 版《急性酒精中毒診治共識》[4]認(rèn)為急性酒精中毒是一個排他性診斷，并指出充分的病史獲取、準(zhǔn)確的查體及細(xì)致的診療、 護(hù)理是及時(shí)救治及改善不良預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)有研究表明[5]，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣可直接影響生存預(yù)后，亦是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因之一。Servqual 模型指的是將服務(wù)（serve）與質(zhì)量（quality）聯(lián)系在一起的一種管理模式， 以被服務(wù)人員滿意度作為評估行業(yè)質(zhì)量的方法。 作為上世紀(jì)末市場營銷學(xué)家提出的服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體系， 近年來被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)，逐漸得到了更多專家學(xué)者的肯定[6]。 為提升急性酒精中毒的急診護(hù)理質(zhì)量及改善其預(yù)后，本研究以Servqual 模型為基本框架， 構(gòu)建急診科急性酒精中毒護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 本研究小組由5 名成員組成，包括急診科醫(yī)生2 名，護(hù)士長1 名，護(hù)士2 名。學(xué)歷：博士1 名，碩士1 名，本科3 名。 職稱：副主任醫(yī)師1名，主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師1 名，護(hù)師2 名。

1.2 研究方法

1.2.1 基于Servqual 模型確定一級研究指標(biāo) 由于急診科急性酒精中毒護(hù)理質(zhì)量與患者護(hù)理效果及滿意度密切相關(guān)，因此本研究以Servqual 模型有形性、可靠性、響應(yīng)性、保障性、移情性5 個維度作為一級指標(biāo)，以此作為評價(jià)體系的整體結(jié)構(gòu)，旨在全面提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1.2.2 文獻(xiàn)研究擬定二級研究指標(biāo) 以“急性酒精中毒”and “護(hù)理質(zhì)量”and “質(zhì)量評價(jià)”，“acute alcoholism”AND“servqual model”O(jiān)R“alcohol poisoning”O(jiān)R“acute poisoning”O(jiān)R“quality of nursing”O(jiān)R“quality evaluation” 作為檢索詞在知網(wǎng)、 萬方、 維普、Pubmed、Cochrane Library 等中外數(shù)據(jù)庫進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)查閱。 以2000 年—2020 為檢索時(shí)間段，共檢索文獻(xiàn)364 篇，根據(jù)閱讀標(biāo)題和摘要濾過320 篇，經(jīng)全文閱讀后進(jìn)一步過濾潛在文獻(xiàn)25 篇。經(jīng)過研究小組討論，剔除發(fā)表時(shí)間在2010 年之前文獻(xiàn)，最終納入研究文獻(xiàn)10 篇。 研究小組遵循衛(wèi)生部頒發(fā)的《急診科建設(shè)與管理指南》[2009，50 號令]、《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）》等法規(guī)文5 個角度“有形性”、“可靠性”、“響應(yīng)性”、“保障性”及“移情性”5 個方面[7]，初步篩選出病區(qū)設(shè)施、病區(qū)規(guī)章制度、病區(qū)人力資源、急診護(hù)理評估、急診護(hù)理急救實(shí)施、護(hù)理效果等15 項(xiàng)二級指標(biāo)。

1.2.3 病例回顧研究擬定三級指標(biāo) 研究小組通過醫(yī)院電子病例查詢系統(tǒng)， 選取2017 年2 月—2019年2 月內(nèi)以“急性酒精中毒”為主訴或出入院診斷的患者共253 例，并通過回顧性閱讀患者搶救記錄、病程記錄及實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料， 排除混合型酒精中毒、復(fù)合型中毒，以及合并既往意識障礙患者121例。 研究小組從Servqual 模型5 個角度及文獻(xiàn)回顧15 項(xiàng)指標(biāo)方向出發(fā)，對急診醫(yī)療設(shè)施資源、患者入院就診、醫(yī)護(hù)病情評估、急救措施、臨床監(jiān)護(hù)、護(hù)理記錄、護(hù)理效果、患者滿意度等方面逐一分析，秉承“循證下結(jié)論”原則[8]，在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上增設(shè)53 項(xiàng)三級指標(biāo)。

1.2.4 Delphi Method 法完善評價(jià)指標(biāo)

1.2.4.1 函詢專家選取 從學(xué)術(shù)地位、 臨床經(jīng)驗(yàn)等不同角度邀請了30 名遼寧省內(nèi)從事急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)方向的一線醫(yī)、 護(hù)學(xué)者作為函詢專家。 由于時(shí)間、地域限制，以及急診科工作特點(diǎn)，本研究以線上咨詢?yōu)橹饕绞竭M(jìn)行函詢，各個專家之間相對獨(dú)立、相互不影響。 根據(jù)急性酒精中毒特點(diǎn)及急診科實(shí)際情況，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）在三級綜合性醫(yī)院（包括中醫(yī)院）急診科從事急救工作，對急性酒精中毒診治和護(hù)理相關(guān)流程較為了解；（2）對急性酒精中毒的護(hù)理質(zhì)量規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理效果有較為明確的認(rèn)知；（3）工作年限不小于15 年，科研水平較高且職稱至少為副高級； （4）積極資源參與本研究量表各項(xiàng)指標(biāo)的考評，配合度較高。 30 名專家基本資料：年齡38～55（43.56±7.66）歲，本科4 名，碩士21 名，博士5 名，正高職稱13 名，副高職稱17 名，工作年限15～32（18.93±4.41）年。

1.2.4.2 擬定函詢專家問卷 問卷共包括3 部分：（1）評價(jià)體系構(gòu)建的目的，以及函詢目的說明；（2）專家基本情況，包括所在醫(yī)院、科室、崗位、年齡、學(xué)歷、工作年限等情況（并提示保密原則）；（3）初步構(gòu)建的急性酒精中毒護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系內(nèi)容（包括各級指標(biāo)），并請專家對各指標(biāo)的重要程度進(jìn)行打分，打分根據(jù)Likert 5 級評分賦值[9]：1 分為不重要，2 分為不太重要，3 分為一般重要，4 分為較重要，5 分為很重要，并可在附言部分提出建議及原因，且納入標(biāo)準(zhǔn)如下：重要性賦值≥3.5 分，同時(shí)變異系數(shù)<25%。 同時(shí)請專家從判斷依據(jù)、 熟悉程度及集中程度對各指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，其中專家熟悉程度（Cs）以0.2～1 分表示“不熟悉”～“很熟悉”5 個階段分?jǐn)?shù)的算術(shù)平均值，專家影響程度（Ca）是理論研究、實(shí)際經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外文獻(xiàn)以及直觀感受4 方面按照影響程度（大、中、?。┻M(jìn)行評價(jià)。

1.2.4.3 德爾菲專家函詢法 德爾菲法是通過2 輪的專家咨詢來獲取專家的建議和意見， 從而確立評價(jià)體系的各項(xiàng)指標(biāo)的方法[10]。 選取2019 年4—5 月作為專家咨詢時(shí)間段， 通過發(fā)送電子郵件的方式進(jìn)行函詢，共2 輪。第1 輪是請專家在初步構(gòu)建的評價(jià)體系草案上進(jìn)行重要性評分賦值、修改和增減，第2輪則是在第1 輪的基礎(chǔ)上進(jìn)一步請專家進(jìn)行完善得到的，最后將2 輪專家意見集中匯總，結(jié)合當(dāng)前實(shí)際情況及研究小組的討論， 最終形成更加符合研究目的的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系。 納入標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值≥3.5分，同時(shí)變異系數(shù)<25%。

1.2.4.4 各指標(biāo)權(quán)重計(jì)算 指標(biāo)權(quán)重計(jì)算采取優(yōu)序圖法。不同于層次分析法1-9 的標(biāo)度思維數(shù)量化，優(yōu)序圖法只需以“0”和“1”兩兩相對比較，表示“劣、不重要”和“優(yōu)，重要”。 其計(jì)算方法為兩兩比較確定各項(xiàng)指標(biāo)的優(yōu)序數(shù)n， 橫向相加得到總優(yōu)序數(shù)Tm，再將各優(yōu)序數(shù)/優(yōu)序數(shù)綜合即得到一級指標(biāo)權(quán)重，公式為Tm=n（n-1）/2[10]。 同理將二級指標(biāo)重要性得分優(yōu)序數(shù)/二級指標(biāo)總優(yōu)序數(shù)即得到二級權(quán)重，三級權(quán)重以此類推。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0 及Excel 2019 版整理、錄入、分析數(shù)據(jù)，年齡、工作年限以±S 表示；變異系數(shù)（CV）、專家積極系數(shù)以百分?jǐn)?shù)（%）表示；專家協(xié)調(diào)系數(shù)應(yīng)用非參數(shù)多相關(guān)樣本差異性檢驗(yàn)（Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W）；指標(biāo)權(quán)重采用優(yōu)序圖法。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度及權(quán)威程度 一般以專家咨詢有效份數(shù)與咨詢專家總?cè)藬?shù)之比來表示專家的積極性，通常認(rèn)為有效回收率超過七成即為積極度較好[11]。本研究第1 輪函詢發(fā)出30 份函詢問卷，收回有效問卷共28 份，有效回收率為93%；第2 輪發(fā)出28 份咨詢問卷，共收回有效問卷25 份，有效回收率89%，結(jié)果表明參與研究的函詢專家積極性較高，配合程度較好。 專家權(quán)威程度（Cr）=（Cs+Ca）/2。 第1 輪Cs=0.90，第2 輪Cs=0.88；第1 輪Ca=0.88，第2 輪Ca=0.86，故函詢過后專家權(quán)威程度分別為0.89 和0.87，表明函詢專家較為權(quán)威， 其提出的建議和意見具有較高的采納性。

2.2 專家協(xié)調(diào)程度 每名專家之間的協(xié)調(diào)程度通常以肯德爾W 系數(shù)和變異系數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù)）來表達(dá)， 其中變異系數(shù)越小表明專家之間的協(xié)調(diào)程度越好， 每輪函詢本研究將變異系數(shù)>25%的指標(biāo)篩出，經(jīng)過專家意見修改及小組研究討論后決定是否刪除，第2 輪經(jīng)過適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和完善后，保證變異系數(shù)均不超過25%；協(xié)調(diào)系數(shù)W 值與協(xié)調(diào)程度呈正比例關(guān)系，W 值越大說明專家間協(xié)調(diào)性越好，且P＜0.05 時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)第1 輪修改和完善，各級指標(biāo)的W 值均有所提升，協(xié)調(diào)度越來越好（P＜0.05），具體數(shù)值見表1。

2.3 專家函詢主要修改意見 根據(jù)專家的意見和建議，研究人員通過多方的溝通聯(lián)系及思考，認(rèn)為一級指標(biāo)的5 個方面能夠全面的覆蓋Servqual 模型核心理念，是護(hù)理服務(wù)質(zhì)量中不可或缺的環(huán)節(jié)，具有較強(qiáng)的代表性和特征，故予以保留；二級指標(biāo)“可靠性”中“急診規(guī)章制度”被認(rèn)為屬于有形設(shè)施類別，專家認(rèn)為各類規(guī)范條例屬于硬性條件，故放入“有形性”中，“可靠性”中“風(fēng)險(xiǎn)管理”改為“解決當(dāng)前問題”，將“護(hù)理人員結(jié)構(gòu)”、“護(hù)理人員學(xué)歷”、“護(hù)理人員能力”合并為“護(hù)理人力資源”，同時(shí)刪除“護(hù)理教學(xué)能力”和“護(hù)理科研能力”；三級指標(biāo)共刪除6 項(xiàng)，修改10項(xiàng)，合并3 項(xiàng)，增加4 項(xiàng)：刪除了變異系數(shù)超過25%的指標(biāo)，“患者催吐”和“患者洗胃”合并成“患者促進(jìn)消化道排泄措施”，將各種藥物治療合并成“促醒藥物”，增加“胃黏膜保護(hù)劑”、“抗菌藥物的應(yīng)用”等4項(xiàng)指標(biāo)。

表1 2 輪專家咨詢協(xié)調(diào)程度

2.4 急診科急性酒精中毒護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系建立 經(jīng)過2 輪專家函詢后，急性酒精中毒護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系各指標(biāo)的重要性賦值均>3.5 分， 變異系數(shù)均不超過25%， 共形成5 項(xiàng)一級指標(biāo)，13 項(xiàng)二級指標(biāo)和57 項(xiàng)三級指標(biāo)的評價(jià)體系，各指標(biāo)具體內(nèi)容及權(quán)重見表2。

表2 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系各級指標(biāo)內(nèi)容及權(quán)重

續(xù)表2

3 討論

3.1 基于Servqual 模型建立急診科急性酒精中毒護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系的重要性及意義 當(dāng)前急性中毒的發(fā)病率逐年上升， 已然成為急診急救所面對的主要死因[12]。 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)用以鞏固和提升護(hù)理質(zhì)量水平的方法， 較傳統(tǒng)模式化的護(hù)理流程而言， 基于Servqual 模型的護(hù)理模式更注重從多角度，將服務(wù)理念與護(hù)理質(zhì)量相結(jié)合，從各個環(huán)節(jié)分析護(hù)理服務(wù)中存在的問題和影響因素[13]。 因此在我國有關(guān)急性酒精中毒上缺乏統(tǒng)一監(jiān)控和調(diào)查管理的條件下， 從多視角建立能夠提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)體系至關(guān)重要。此外，研究小組在急診科進(jìn)行實(shí)地調(diào)查研究及病例回顧時(shí)發(fā)現(xiàn)，以“急性中毒”為主訴入院的患者人數(shù)較多，且作為急性中毒的分支，急性酒精性中毒具有明顯的人群和季節(jié)傾向，以男性、夏秋兩季發(fā)病率明顯；急性酒精中毒往往病勢急迫，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如低血糖、創(chuàng)傷等；急性酒精中毒的診斷需要細(xì)致評估和觀察， 經(jīng)研究人員與急診科一線醫(yī)護(hù)人員交流發(fā)現(xiàn)， 三級醫(yī)院急診科具備完善的酒精中毒治療措施，在對癥治療、促進(jìn)消化道排泄，到藥物治療、血液凈化等過程均做好相關(guān)準(zhǔn)備。 然而當(dāng)前急性酒精中毒急診護(hù)理方面相應(yīng)流程卻缺乏完整的護(hù)理體系， 對相應(yīng)的質(zhì)量評價(jià)亦不能準(zhǔn)確衡量。 故本研究選取急性酒精中毒作為急診科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系構(gòu)建的研究對象， 具有較好的研究意義。

3.2 基于Servqual 模型建立急診科急性酒精中毒護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系的科學(xué)性及可靠性 本研究以Servqual 模型的有形性、可靠性、響應(yīng)性、保障性、移情性5 個維度作為一級指標(biāo)， 以此作為評價(jià)體系的整體結(jié)構(gòu)， 能夠全面的涵蓋急診科急性酒精中毒護(hù)理質(zhì)量全過程， 并從整體的角度實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 本研究在進(jìn)行大量病例回顧及文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上， 對急診科急性酒精中毒護(hù)理質(zhì)量必備條件及提升要素進(jìn)行了收集、歸納和整理，初步構(gòu)建了急診科急性酒精中毒護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系。 隨后應(yīng)用德爾菲法進(jìn)行2 輪專家函詢對各指標(biāo)進(jìn)行充分的修改和完善，同時(shí)采用優(yōu)序圖法（一種高效率、更加適合繁重基礎(chǔ)研究的權(quán)重計(jì)算方法），確立了各指標(biāo)的內(nèi)容及權(quán)重，最后形成了具有良好科學(xué)性、權(quán)威性、適應(yīng)性的評價(jià)體系。 研究小組經(jīng)慎重考慮，選取從學(xué)術(shù)地位、臨床經(jīng)驗(yàn)等不同角度邀請了30 名遼寧省內(nèi)從事急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)方向的一線醫(yī)、護(hù)學(xué)者作為函詢專家，以保證評價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性和可靠性。 本研究結(jié)果顯示一級指標(biāo)“可靠性”（0.36）所占權(quán)重最大，表明在患者突發(fā)急性酒精中毒就診時(shí)，予以患者及時(shí)、準(zhǔn)確的病情評估及專業(yè)的急救護(hù)理是提升護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)；二級指標(biāo)“急診護(hù)理急救實(shí)施”（0.223）是對一級指標(biāo)“可靠性”的進(jìn)一步詮釋，強(qiáng)調(diào)了可靠的急救措施是保證護(hù)理質(zhì)量“quality”的關(guān)鍵，同時(shí)再次表明了Servqual 模型對提升急性酒精中毒理質(zhì)量的重要意義；三級指標(biāo)“向患者宣傳酗酒危險(xiǎn)性”（0.0675）、“心電監(jiān)護(hù)生命體征”（0.066）、“患者血液酒精濃度”（0.056）權(quán)重較大，卻出自不同二級指標(biāo)，指出以患者為中心的護(hù)理服務(wù)“Serve”除體現(xiàn)在急性酒精中毒患者救治的過程及結(jié)果，還應(yīng)體現(xiàn)在對患者的宣傳和教育，做到全程服務(wù)。

3.3 基于Servqual 模型建立急診科急性酒精中毒護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系的可行性和實(shí)用性 當(dāng)患者發(fā)生急性酒精中毒時(shí)，可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理性興奮、抑制，并伴隨呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)功能紊亂，若不采取及時(shí)而有效救治措施，嚴(yán)重威脅患者生命安全。隨著國民經(jīng)濟(jì)的提升，飲酒聚餐而導(dǎo)致急性酒精中毒于急診就診人群日益增多。 本研究在病例回顧時(shí)發(fā)現(xiàn)， 沈陽地區(qū)大型三級綜合醫(yī)院急性中毒患者中超過50%為急性酒精中毒， 伴有不同程度的意識障礙及并發(fā)癥，且具有性別和季節(jié)的傾向性，來自城鄉(xiāng)結(jié)合部（新民、康平、法庫等）急性酒精中毒患者要遠(yuǎn)少于市中心患者。 與急診一線醫(yī)護(hù)人員溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)， 由于本地人們對急性酒精中毒認(rèn)知不清而延誤最佳救治時(shí)間， 急診入院時(shí)常已出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，只有專業(yè)、細(xì)致的醫(yī)療、護(hù)理才是及時(shí)搶救患者生命安全的保障， 因此構(gòu)建本質(zhì)量評價(jià)體系來提升該病的急診護(hù)理質(zhì)量是具有較好實(shí)用性的[14]。此外經(jīng)文獻(xiàn)研究及實(shí)地考察發(fā)現(xiàn)， 本研究構(gòu)建評價(jià)體系的可行性在于如下方面： 一是當(dāng)前以三級醫(yī)院急診科為急性酒精中毒研究載體的文獻(xiàn)居多， 且不同地區(qū)具有較大流行病學(xué)差異，而東北地區(qū)（沈陽及周邊）該類研究未見報(bào)道；二是當(dāng)前文獻(xiàn)并未從多角度考慮急性酒精中毒的急救護(hù)理質(zhì)量提升方法，這對于有效提升急性酒精中毒護(hù)理質(zhì)量水平是較為困難的； 三是服務(wù)質(zhì)量Servqual 模型雖廣泛應(yīng)用于臨床， 但當(dāng)前對提升急診科急性酒精中毒等危急重癥的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度的報(bào)道仍較少， 因此從Servqual 模型角度構(gòu)建急診科急性酒精中毒護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系乃是提升和完善急診科護(hù)理質(zhì)量的新角度和新思路。

綜上所述， 本研究構(gòu)建的急診科急性酒精中毒護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系具有較強(qiáng)的科學(xué)性和可靠性，可為提升急性酒精中毒護(hù)理質(zhì)量及改善其預(yù)后提供參考依據(jù)。 下一步將建立與本評價(jià)體系相適應(yīng)的測評工具，并在臨床的實(shí)際急診工作中不斷改進(jìn)和完善。