陳 婷 李 紅 陳 瑩 馬 坤 陳 翔 鄭姜欽 呂紹光

圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠是指女性在圍絕經(jīng)期發(fā)生的，與卵巢分泌激素功能開始下降有關(guān)的，且持續(xù)時間為1個月以上的，睡眠的質(zhì)/量令人不滿意的疾病。圍絕經(jīng)期綜合征中非器質(zhì)性失眠最為突出[1]，隨著社會的發(fā)展和進步，越來越多的女性在工作及生活中所承受的壓力也越來越大，使得越來越多的圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)失眠癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[2]。肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的常見癥狀包含入睡困難(輾轉(zhuǎn)反側(cè)、甚則徹夜不眠)、時睡時醒(眠淺、易驚醒)、早醒(提前醒，醒后不能再睡)、多夢(亂夢紛紜)四癥。呂紹光主任醫(yī)師是全國第三、第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，對肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠治療具有豐富的臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共收集2017年1月—2018年1月呂紹光主任在福建省立醫(yī)院及福建省立醫(yī)院金山南院門診治療的肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠患者307例，其中以入睡困難為主癥的患者76例，年齡的平均值(48.40±2.42)歲，F(xiàn)SH平均值(55.1±3.6)U/L；以多夢為主癥的患者79例，年齡的平均值(48.06±3.10)歲，F(xiàn)SH平均值(54.2±2.3)U/L；以時睡時醒為主癥的患者75例，年齡的平均值(48.62±2.70)歲，F(xiàn)SH平均值(57.2±1.4)U/L；以早醒為主癥的患者77例，年齡的平均值(48.46±2.71)歲，F(xiàn)SH平均值(53.1±1.3)U/L。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準圍絕經(jīng)期診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]；非器質(zhì)性失眠診斷根據(jù)《中國精神科學(xué)會精神疾病分類與診斷標準第3版》(CCMD-3,2001)[4]；圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠常見癥狀診斷標準：參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》(DSM-5)[5]、《睡眠障礙的中醫(yī)治療》[6]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準不寐診斷標準參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]，肝郁積分、分級的判斷標準參照朱文峰教授《證素辨證學(xué)》[8]。

1.3 納入標準①符合上述中西醫(yī)診斷標準者；②經(jīng)睡眠檢測排除其他類型睡眠障礙；③年齡在40～55歲女性；④肝郁積分≥100分。

1.4 排除標準①凡不符合圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠納入標準者；②原因不明的陰道不規(guī)則出血未治愈者；③雙側(cè)卵巢切除、卵巢器質(zhì)性病變、卵巢功能早衰、乳腺腫瘤者；④有雌、孕激素替代治療史者；⑤合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；⑥伴有軀體疾病、精神疾病、酒精、濫用藥物所引起的失眠；⑦近2周內(nèi)有急慢性感染或炎癥，或服用過免疫抑制劑、抗生素藥物，或近期曾輸血治療者。

1.5 方法

1.5.1 數(shù)據(jù)預(yù)處理呂主任治療肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠以逍遙散加減為基礎(chǔ)方，在此基礎(chǔ)上，對4個主要癥狀所用的中藥進行數(shù)據(jù)挖掘分析。按照《中藥學(xué)》[9]及《中藥大辭典》[10]等。在進行數(shù)據(jù)挖掘前應(yīng)先將收集的處方中的中藥規(guī)范化，如“元胡”規(guī)范化后為“延胡索”；“龍牡”規(guī)范化后為“龍骨、牡蠣”。

1.5.2 建立數(shù)據(jù)庫對所收集四癥的病例處方進行分類整理，按四癥分類的中藥名分別輸入Excel數(shù)據(jù)軟件，對四癥所用藥物的歸經(jīng)進行錄入整理：藥物歸經(jīng)以“心經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、心包經(jīng)、三焦經(jīng)”作為變量，采用二值量化處理，出現(xiàn)的賦值為1，未出現(xiàn)的賦值為0。

1.5.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析分別計算肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠每種主要癥狀所用處方中中藥的使用頻數(shù)、頻率，分析出每種主癥所用的前10味中藥，并對藥物的歸經(jīng)分別進行分析。

2 結(jié)果

2.1 單味藥分析結(jié)果

2.1.1 入睡困難藥物排名見表1。

表1 入睡困難高頻藥物前10位頻數(shù)

2.1.2 多夢藥物排名見表2。

表2 多夢高頻藥物前10位頻數(shù)

2.1.3 時睡時醒藥物排名見表3。

表3 時睡時醒高頻藥物前10位頻數(shù)

2.1.4 早醒藥物排名見表4。

表4 早醒高頻藥物前10位頻數(shù)

2.2 歸經(jīng)頻數(shù)分析結(jié)果

2.2.1 入睡困難藥物歸經(jīng)分析可見呂主任臨證處方中，治療入睡困難之藥物，歸經(jīng)最多為手少陰心經(jīng)，可以推斷，呂主任認為入睡困難患者病位多在心。見表5。

表5 入睡困難歸經(jīng)頻數(shù)表

2.2.2 多夢藥物歸經(jīng)分析可見呂主任臨證處方中，治療多夢之藥物，歸經(jīng)最多為足厥陰肝經(jīng)，可以推斷，呂主任認為多夢患者病位多在肝。見表6。

表6 多夢歸經(jīng)頻數(shù)表

2.2.3 時睡時醒藥物歸經(jīng)分析可見呂主任臨證處方中，治療時睡時醒之藥物，歸經(jīng)最多為手太陰肺經(jīng)，可以推斷，呂主任認為時睡時醒患者病位多在肺。見表7。

表7 時睡時醒歸經(jīng)頻數(shù)表

2.2.4 早醒藥物歸經(jīng)分析可見呂主任臨證處方中，治療早醒之藥物，歸經(jīng)最多為足少陰腎經(jīng)，可以推斷呂老認為早醒患者病位多在腎。見表8。

表8 早醒歸經(jīng)頻數(shù)表

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載不寐病癥為：“目不瞑”“不得臥”“不能眠”。而肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠成為困擾許多圍絕經(jīng)期女性的突出癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)家對肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的治療均有豐富的臨床經(jīng)驗。賈躍進主任[11]認為女子以陰血為本，以氣為用，《臨證指南醫(yī)案》中有“女子以肝為先天”之說，經(jīng)孕產(chǎn)乳耗損肝血和腎陰，且女子七七前后，沖任虛損，天癸竭，且肝腎同源，肝血不足，疏泄失調(diào)，則肝陰虛損，肝陽上亢，陽不入陰，擾亂心神而失眠。治以滋腎平肝，解郁安神，方用二仙湯合丹梔逍遙散加減。翁庚民主任[12]認為七情易擾神明，圍絕經(jīng)期女性感受來自社會及家庭多重壓力，情緒緊張，易形成肝郁，肝郁日久則化火，肝不藏魂，則失眠；且《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！笨梢妵^經(jīng)期時，女性天癸將竭，精血漸虧，沖任二脈血少。肝血也相應(yīng)不足，則魂不安、神不寧而失眠，治以疏肝養(yǎng)血安神法。目前，醫(yī)家對肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的病因、病機尚未形成共識，而呂紹光主任在逍遙散加減基礎(chǔ)上，將肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的常見癥狀做為切入點，總結(jié)其常見癥狀的用藥及歸經(jīng)特點，進行癥證結(jié)合論治。

本研究結(jié)果顯示：①入睡困難的臟腑辨證之病位多在于“心”。心，謂之藏神之所，陽氣之宅，而神亂浮游，不舍于心，故而不寐。肝郁型圍絕經(jīng)期具有陰陽失調(diào)、氣血逆亂病理特點，心之陰陽失衡，心神亂，則不可入睡。②多夢之臟腑辨證之病位多責之于“肝”。圍絕經(jīng)期女性多有心煩、易怒等情志不遂之癥狀，此為肝郁之癥，肝郁久化火，故而肝魂不安，以致眠不寧，寐而多夢?！镀諠臼路窖a遺·卷一》曰：“肝不受外邪，臥則魂舍于肝，神靜而寐安。若肝有邪，臥則肝魂不歸若魂揚離體”，且有《證治準繩·類方》記載一醫(yī)案謂：“人魂藏于肝，肝不藏血，則魂失所養(yǎng)，故交睫則苦魘”，指出肝不藏魂則多夢。呂主任對多夢基理論述與之相契合。③時睡時醒之臟腑辨證病位多責之于“肺”。圍絕經(jīng)期女性因其陰陽失調(diào)、元氣不足，易受外邪侵擾，肺受外邪(肺素有熱、肺家有痰、肺燥液干、肺家有寒)，肺氣逆不降，又因肺氣虛不收降，以致肺壅。肺為魄之舍，肺氣不利，而魄不可舍肺，魂魄不定，故睡臥不寧?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》曰：“魂魄不安于舍，飛揚不定，臥而不安”?！胺尾徊仄恰庇诓幻虏≈袆t見惕惕然如驚，常令人易寤等為主的不寐。④早醒之臟腑辨證病位多在于“腎”。腎屬水，可藏五臟、六腑之精。故腎，藏精之本，性命之根、志之舍也，故而腎虛精虧，則志不養(yǎng)。女子七歲腎氣始盛，而七七任脈虛，天癸竭。腎精虛衰，腎志失養(yǎng)，志不守于腎舍，則不安寐。又因腎陰陽虛衰，寐者：入夜則陰盛，陽入陰則靜，故而寐；早寤者：因凌晨陰氣漸退，陽氣漸盛，體內(nèi)陰氣虛，陽氣不被陰所制約，陽氣自動，腎志失養(yǎng)，而為其所擾，遂離腎舍，則發(fā)為早醒。

綜上所述，呂主任治療肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠以逍遙散加減為基礎(chǔ)方，在此基礎(chǔ)上，分別對其主要四癥進行癥證結(jié)合論治，細化了中醫(yī)對肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的治療方法，對臨床治療具有指導(dǎo)意義。