余承易，吳天添

(重慶三峽中心醫(yī)院麻醉科，重慶 404000)

髖關節(jié)置換術(hip replacement，HR)是治療髖部骨折常用的手術方式，其療效已被臨床認可，由于手術中會對患者造成嚴重的創(chuàng)傷，手術后會引起劇烈的應激反應，如疼痛、炎癥等，因此圍手術期需進行麻醉鎮(zhèn)痛干預，以降低手術風險[1]。目前，全身麻醉(全麻)是HR主要的麻醉方式，其手術中麻醉效果良好，配合手術后靜脈自控鎮(zhèn)痛可有效減輕患者手術后疼痛，但單純全麻的用藥劑量大、鎮(zhèn)痛效果一般，未能滿足部分患者的麻醉需求[2]。超聲引導下腰骶叢神經阻滯是一種常用的神經阻滯方式，其臨床應用日益廣泛，具有對呼吸、循環(huán)干擾小，并發(fā)癥少等優(yōu)勢而受到關注和重視[3]，但關于其對HR患者手術后炎癥、疼痛狀態(tài)的改善作用尚缺乏足夠的研究。2015年6月—2018年6月，筆者對HR患者實施超聲引導下腰骶叢神經阻滯聯(lián)合全麻，探討其對患者手術后炎癥、疼痛的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取本院HR患者120例，納入標準[4]：①術前美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級，并接受單側HR；②無甲狀腺功能異常、Addison病、精神病等疾病史，無溝通交流障礙、無認知功能障礙；③年齡60～80歲；④簽署知情同意書。排除標準：①有支氣管炎、哮喘、氣管瘺、氣胸等呼吸系統(tǒng)疾?。虎谛g前1個月內有糖皮質激素、α2-腎上腺素能受體激動藥等治療史；③有心、肝、腎等嚴重疾?。虎苡斜敬温樽硭幬镞^敏史。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。按隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，每組60例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2麻醉方法 對照組給予手術中全麻和手術后靜脈自控鎮(zhèn)痛干預，①手術中麻醉，常規(guī)消毒鋪巾、開放靜脈通道等麻醉前準備后，行全麻靜脈誘導，咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031071，規(guī)格為5 mL：5 mg)0.05～0.1 mg·kg-1，丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051842，規(guī)格為20 mL：200 mg)1～2 mg·kg-1，芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076，規(guī)格為2 mL：0.1 mg)1～2 μg·kg-1，羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20093186，規(guī)格為5 mL：50 mg)0.1 mg·kg-1后，插入喉罩行機械通氣，靶控輸注丙泊酚、酌情追加舒芬太尼等維持，腦電雙頻指數(shù)維持在 45～55，術畢前30 min停用所有麻醉藥物，手術后入麻醉恢復室、拔除喉罩并觀察至完全清醒；②手術后鎮(zhèn)痛，術畢前30 min，連接YX-3型鎮(zhèn)痛泵(上海怡新醫(yī)療設備有限責任公司)，輸注芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準文號：國藥準字H20123297，規(guī)格為2 mL：0.1 mg)0.02 mg·kg-1+0.9%氯化鈉注射液250 mL的混合液，參數(shù)為鎖定時間10 min，單藥量每次2 mL，背景輸注5 mL·h-1。

組別例數(shù)性別男女年齡/歲體質量指數(shù)/[kg·(m2)-1]ASA分級ⅠⅡ手術中出血量輸液量mL手術時間/min對照組60382262.80±7.5824.62±4.052634866.12±86.12705.62±71.2378.35±8.62治療組60362462.82±7.6124.57±4.042832870.15±86.79703.12±70.5278.92±8.82

治療組在對照組基礎上給予超聲引導下腰骶叢神經阻滯干預，①手術中麻醉，麻醉前準備同對照組，完畢后取健側臥位，兩腿略屈曲，使用超聲凸陣探頭(2～5 MHz)自后正中線與兩側髂嵴最高點的連線交匯處開始向體側進行掃描，于L2～L3間隙旁為穿刺點，探及“城垛樣”橫突圖像后在橫突間隙中間進針，穿刺針尖超出橫突時，開始緩慢推注0.5%羅哌卡因注射液(齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052716，規(guī)格為10 mL：75 mg)20 mL，再將探頭置于股骨大轉子和髂后上棘連線內約 1/3處，超聲引導下示高回聲橢圓形影像(骶叢神經)，在探頭外側處進針，緩慢推注0.5%羅哌卡因注射液15 mL于橢圓形回聲影周圍，觀察并確認無不良反應、超聲引導下無血流信號，12～15 min后針刺法檢測麻醉平面并待出現(xiàn)平面后，行與對照組相同的全麻；②手術后鎮(zhèn)痛，給予與對照組相同的靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標 比較兩組手術中應激反應及手術后炎癥狀態(tài)、疼痛狀態(tài)、不良反應。①應激反應，觀察和記錄麻醉前(t0)、麻醉后10 min(t1)、髖關節(jié)置換(t2)、術畢(t3)的平均動脈壓、心率；②炎癥，于手術前和手術后12，24，48 h抽取外周血6 mL，置入無菌試管中，試劑盒均購自上海通蔚試劑有限公司，分離血清(3000 r·min-1，10 min)后以酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測高敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)；③疼痛，于手術前和手術后12，24，48 h采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]評估；④不良反應，包括惡心、嘔吐、尿潴留、頭暈等。

2 結果

2.1兩組患者平均動脈壓、心率比較 治療組和對照組t0平均動脈壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療組t1、t2、t3平均動脈壓、心率明顯低于對照組(P<0.01)，見表2。

組別與時間平均動脈壓/mmHg心率/(次·min-1)對照組 t092.82±6.6280.86±5.44 t190.42±6.7278.42±5.77 t2108.42±6.9988.74±6.04 t396.72±6.8185.24±5.81治療組 t092.45±6.5280.72±5.42 t186.82±6.71①72.42±5.52① t2102.84±6.92①82.24±5.89① t388.14±6.78①80.10±5.42①

①與對照組同一時間比較，t=5.242～8.422，P<0.01。

2.2兩組hs-CRP、IL-6比較 治療組和對照組t0時hs-CRP、IL-6差異無統(tǒng)計學意義，對照組手術后12，24 h的hs-CRP、IL-6明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩組手術后48 h的hs-CRP、IL-6比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

組別與時間hs-CRP/(mg·L-1)IL-6/(pg·mL-1)對照組 麻醉前7.82±0.962.34±0.36 手術后12 h10.42±1.342.92±0.42 手術后24 h7.42±0.892.11±0.36 手術后48 h5.14±0.621.62±0.23治療組 麻醉前7.75±0.942.36±0.37 手術后12 h8.82±1.24①2.41±0.40① 手術后24 h6.64±0.75①1.82±0.31① 手術后48 h5.11±0.631.60±0.24

①與對照組同一時間比較，t=4.824～6.721，P<0.01。

2.3兩組VAS評分比較 治療組和對照組t0的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，治療組手術后12，24 h的VAS評分明顯低于對照組(P<0.01)，兩組手術后48 h的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

組別麻醉前手術后6 h手術后12 h手術后24 h對照組6.54±0.845.38±0.614.03±0.481.25±0.21治療組6.71±0.624.87±0.57①3.13±0.37①1.24±0.21

①與對照組比較，t=6.007，5.927，P<0.01。

2.4兩組不良反應比較 治療組和對照組不良反應率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應比較

3 討論

HR是臨床上常用的髖部手術，經過多年的發(fā)展，其技術逐漸成熟，可有效重建髖部功能，但手術創(chuàng)傷仍是無法避免的問題，骨折復位、關節(jié)置換、神經肌腱修補等操作，會對髖關節(jié)周圍豐富的神經、血管等組織造成嚴重的損傷，導致患者出現(xiàn)劇烈的應激反應，且會激活交感-腎上腺髓質系統(tǒng)而增加兒茶酚胺分泌，使機體手術后處于嚴重的疼痛、炎癥狀態(tài)，對患者圍手術期產生嚴重的不良影響[6-7]。

目前，手術中全麻和手術后靜脈自控鎮(zhèn)痛是HR常用的麻醉鎮(zhèn)痛方式，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但由于接受HR手術的患者大部分為高齡患者，其身體各項器官機能逐漸減退，尤其是對創(chuàng)傷性操作及麻醉藥物的耐受性差，易導致患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果欠佳，使患者手術后仍處于嚴重的疼痛、炎癥狀態(tài)[8-9]。神經阻滯是臨床上常用的一種麻醉技術，具有損傷小、并發(fā)癥少、操作簡單等特點，通過椎管內注射鎮(zhèn)痛藥物，可有效阻滯中樞神經而起鎮(zhèn)痛的作用[10-11]。骶叢主要包括股后側皮、臀下、臀上、坐骨等神經，腰叢主要包括閉孔、股外側皮、股等神經，髖關節(jié)部位則主要受腰叢-坐骨神經網絡支配，因此行阻滯腰骶叢阻滯可有效阻滯大腿后方和臀部感覺，從而對髖關節(jié)部位產生良好的鎮(zhèn)痛效果[12-13]。超聲技術是臨床上常用的檢查技術，近年來被應用于神經阻滯中，可有效顯示機體內組織情況，有助于提高神經阻滯的精確性及有效性[14-15]。

本研究結果顯示，治療組患者t1、t2、t3的平均動脈壓、心率明顯低于對照組，表明超聲引導下腰骶叢神經阻滯聯(lián)合全麻能夠有效改善HR患者手術中應激反應。這可能是由于全麻雖能夠在一定程度上對HR患者產生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，降低手術操作所致的應激反應，但可能由于HR創(chuàng)傷性大及患者耐受性差等影響，導致鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果欠佳。本研究通過聯(lián)合超聲引導下腰骶叢神經阻滯后，可能對腰骶叢神經產生阻滯作用而有效阻滯了傳入纖維而阻斷疼痛傳導通路[12-13]，提高了對髖關節(jié)部位的鎮(zhèn)痛效果，從而更有效地改善患者手術中應激反應，表現(xiàn)為t1、t2、t3時平均動脈壓、心率較低。hs-CRP是機體內肝臟分泌的炎性蛋白之一，在機體感染、組織損傷時可被大量分泌至血漿中，并參與炎癥反應；IL-6可間接和直接參與機體局部炎癥反應，因此hs-CRP、IL-6可作為評估機體炎癥狀態(tài)的指標[16-17]。本研究中，治療組手術后12，24 h的hs-CRP、IL-6、VAS得分均明顯低于對照組，表明超聲引導下腰骶叢神經阻滯聯(lián)合全麻能夠減少炎癥因子的釋放，從而有效改善HR患者手術后疼痛。這可能是由于超聲引導下腰骶叢神經阻滯聯(lián)合全麻中，通過超聲下注入0.5%羅哌卡因(長效酰胺類局麻藥，可阻斷神經興奮與傳導、抑制神經細胞鈉離子通道)[18]進行腰骶叢神經阻滯，有效阻滯了傳入纖維而阻斷疼痛傳導通路，再配合全麻，產生麻醉效果疊加的作用，有效地阻斷外周感覺、運動神經對手術傷害性刺激向中樞神經系統(tǒng)傳導，抑制了交感-腎上腺髓質系統(tǒng)激活而減少了兒茶酚胺分泌，使患者手術后疼痛、炎癥狀態(tài)得以改善，表現(xiàn)為手術后12，24 h的hs-CRP、IL-6、VAS評分較低。兩組手術后48 h的hs-CRP、IL-6、VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，表明超聲引導下腰骶叢神經阻滯聯(lián)合全麻對HR患者手術后24 h后炎癥狀態(tài)、疼痛狀態(tài)的改善作用不顯著。這可能是由于超聲引導下腰骶叢神經阻滯具有一定的時間效應，在手術后24 h后的藥物阻滯作用逐漸消失。此外，本研究中，兩組不良反應率差異無統(tǒng)計學意義，提示在HR全麻中，聯(lián)合超聲引導下腰骶叢神經阻滯具有良好的安全性。

綜上所述，超聲引導下腰骶叢神經阻滯聯(lián)合全麻可有效改善HR患者手術中應激反應，且安全性好，值得臨床進一步推廣。