高美玲，蔡強，蒙臣，李清，許先成

[1.十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)麻醉科，十堰 442000；2.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，南寧 530000]

婦科腫瘤根治手術(shù)一般有范圍廣，創(chuàng)傷大，疼痛劇烈，手術(shù)后胃腸道功能恢復慢，手術(shù)后免疫功能低下，住院時間長等特點。單純?nèi)砺樽憩F(xiàn)在仍作為此類手術(shù)的首選麻醉方式，但大劑量的靜脈麻醉藥物特別是阿片類藥物的使用有可能對胃腸道功能及免疫功能恢復不利[1]。

腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)已應(yīng)用于下腹部手術(shù)，其中后入路較其他入路具有操作簡單、并發(fā)癥少等特點，具有較高的臨床應(yīng)用價值[2]。為了減少患者圍手術(shù)期阿片類藥物的使用，提高患者手術(shù)后舒適度，維護患者手術(shù)后免疫功能，縮短住院時間，2017年3月—2018年3月，筆者觀察全身麻醉復合QLB的方式對婦科腫瘤患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果和免疫功能的影響，以期為婦科腫瘤手術(shù)麻醉提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇十堰市太和醫(yī)院擬行擇期宮頸癌和卵巢癌根治術(shù)的患者80例，年齡35～66歲，體質(zhì)量42～75 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分為Ⅰ或Ⅱ級，免疫指標正常，排除對局部麻醉藥、阿片類藥物過敏，穿刺部位感染，既往有阿片類藥物或其他鎮(zhèn)痛藥物、免疫抑制藥、抗精神病類藥物使用史，酗酒或濫用其他藥物，語言溝通障礙者，穿刺部位有感染、腫瘤、神經(jīng)支配皮區(qū)感覺異?；蚪涣骼щy者及體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg·(m2)-1的患者。 采用隨機數(shù)字表法分為兩組，全身麻醉復合QLB組(A組，n=40)和單純?nèi)砺樽斫M(B組，n=40)。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過十堰市太和醫(yī)院倫理委員會審批同意，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般情況

組別年齡/歲身高/cm體質(zhì)量/kgASA分級ⅠⅡA組46.9±9.9159.3±10.161.1±11.21624B組45.1±12.7160.2±11.359.2±10.91327

1.2麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h[3]，均未術(shù)前用藥。入麻醉間后開放非優(yōu)勢側(cè)上肢靜脈通道，給予乳酸林格溶液，低流量經(jīng)鼻吸氧。監(jiān)測血壓、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)，行動脈有創(chuàng)監(jiān)測和深靜脈測壓。清潔額部皮膚脫脂后，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)值。 A組患者使用 M-Turbo便攜式超聲行雙側(cè)后路QLB?；颊呷?cè)臥位將凸陣低頻探頭(3～6 MHz)放置于髂嵴和肋緣之間橫向掃描，清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌后將探頭向后方滑動，于腹外斜肌下方、腹內(nèi)斜肌邊緣的橢圓形肌肉為腰方肌，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，由后向前進針，穿刺針抵達腰方肌后點時注射0.9%氯化鈉溶液，確認針尖位置后給予0.375%羅哌卡因20 mL，可見藥物在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴散表示注射成功。再側(cè)身做另一側(cè)的后路腰方肌阻滯，方法劑量同前。B組患者采用A組相同操作，確認針尖位置后給予0.9%氯化鈉注射液20 mL，所有操作均由同一位高年資麻醉醫(yī)師完成，注射藥物的配置由同一名低年資醫(yī)師完成，不得告知操作者。手術(shù)后由不明分組的兩名住院醫(yī)生負責隨訪并收集資料，操作完成后兩組患者均采用快速誘導法麻醉：靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、丙 泊 酚 2.5 mg·kg-1、羅 庫 溴 銨 0.6 mg·kg-1行麻醉誘導，BIS值40～60時經(jīng)口置入ID=7.0～7.5的氣管導管進行通氣，潮氣量(VT)8～12 mL·kg-1，通氣頻率12～20次·min-1，使用靜吸復合麻醉維持：吸入七氟烷，維持呼氣末氣體濃度約為肺泡內(nèi)最低有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)，持續(xù)輸注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，維持BIS值在40～60；羅庫溴銨0.3 mg·kg-1按需間斷追加，手術(shù)中若BP、HR波動大于基礎(chǔ)值20%，則間斷給予舒芬太尼(枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20054171，1 mL：50 μg)5 μg靜脈推注以維持血流動力學平穩(wěn)；所有患者術(shù)畢達到拔管條件時拔除氣管導管，觀察生命體征平穩(wěn)，入麻醉后監(jiān)測治療室觀察1 h，無不適后送返病房。手術(shù)后如疼痛程度評估[視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)>4]給予注射用帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20080045，規(guī)格：每瓶40 mg)20 mg靜脈滴注，觀察30 min后如果疼痛不能緩解，再次給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈滴注。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)時間、用藥情況及鎮(zhèn)痛效果比較 A、B組手術(shù)時間分別為(70±18)，(72±14) min，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組患者手術(shù)中舒芬太尼的總用量明顯少于B組(P<0.05)。A組補救用藥帕瑞昔布鈉的總用量少于B組，手術(shù)后首次補救用藥的時間晚于B組，手術(shù)后鎮(zhèn)痛總滿意度高于B組(P<0.05)，見表2。A組在手術(shù)后t0、t1、t2、t3時間點靜息 VAS評分明顯低于B組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)中舒芬太尼和手術(shù)后帕瑞昔布鈉總用量比較

組別舒芬太尼/μg帕瑞昔布鈉/mg手術(shù)后首次鎮(zhèn)痛補救時間/min手術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度/%B組55.0±4.8135.0±27.1360.0±51.440.0A組35.0±5.2①40.0±12.5①659.0±40.5①90.0②

①與B組比較，t=17.87，20.13，28.90，P<0.05；②與B組比較，χ2=21.98，P<0.05。

①Compared with group B，t=17.87，20.13，28.90，P<0.05； ②Compared with group B，χ2=21.98，P<0.05.

表3 兩組患者各時點VAS評分比較

組別t0t1t2t3B組2.5±0.53.3±0.64.1±2.14.1±1.1A組1.4±0.4①1.4±0.3①3.2±0.4①3.5±1.3①

①與B組比較，t=10.86，10.86，2.66，2.23，P<0.05。

①Compared with group B，t=10.86，10.86，2.66，2.23，P<0.05.

2.22組患者手術(shù)后不良反應(yīng)比較 A組手術(shù)后惡心嘔吐、眩暈的發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)，A組初次排氣的時間明顯早于B組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者手術(shù)后不良反應(yīng)的比較

組別眩暈惡心嘔吐例第一次排氣時間/hB組121025.2±6.2A組2①3①10.3±2.1②

①與B組比較，χ2=8.65，4.50，P<0.05；②與B組比較，t=14.40，P<0.05。

①Compared with group B，χ2=8.65，4.50，P<0.05； ②Compared with group B，t=14.40，P<0.05.

表5 不同時間點兩組患者T淋巴細胞水平比較

組別與時間CD+3CD+4CD+8%CD+4/CD+8B組 t044.75±5.5141.73±4.1535.24±3.561.18±0.23 t145.68±5.8238.53±4.4133.82±4.721.13±0.10 t244.54±5.3341.35±3.8938.54±4.721.07±0.09 t346.83±4.9540.03±3.7235.55±3.771.12±0.11A組 t048.85±6.1045.21±6.2135.58±5.421.27±0.16 t152.21±7.03①42.32±5.73①34.09±3.831.24±0.16① t251.53±6.97①45.51±5.38①37.32±4.531.21±0.14① t354.36±7.26①45.80±6.81①36.75±5.811.24±0.15①

①與B組比較，t=4.53，5.04，5.42，3.32，3.96，4.70，3.69，5.32，4.08，P<0.05。

①Compared with group B，t=4.53，5.04，5.42，3.32，3.96，4.70，3.69，5.32，4.08，P<0.05.

3 討論

婦科根治手術(shù)損傷大，嚴重抑制免疫功能，麻醉消除后疼痛難忍，影響患者手術(shù)后恢復，如何解決這一系列問題仍然是臨床難題。同時圍手術(shù)期常規(guī)全身麻醉使用足量的靜脈藥物，特別是阿片類藥物鎮(zhèn)痛，但阿類藥物常伴有呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留、免疫抑制等不良反應(yīng)[4]，不利于患者恢復。 隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，軀干神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的主要組成部分，常常復合全身麻醉運用于圍手術(shù)期麻醉，發(fā)揮著越來越重要的作用[5-7]，可能彌補傳統(tǒng)麻醉方式的不足。

QLB作為軀體神經(jīng)阻滯的一種方式，由于部位深，利用穿刺時針尖落空感來判斷穿刺位置風險較高，引起了臨床重視。近年來，在前路腰方肌阻滯(QL1)后又 提 出 了 QL2阻 滯[8]，即經(jīng)后路腰方肌阻滯，將局麻藥注射至腰方肌后側(cè)，由于在椎旁擴散較好，故效果確切，且距離腹腔臟器較遠，安全性較高，但國內(nèi)臨床報道較少，已有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于直腸癌手術(shù)、闌尾炎手術(shù)等手術(shù)復合麻醉或手術(shù)后鎮(zhèn)痛中獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，提高了臨床麻醉的質(zhì)量[5-7]。因此本研究通過觀察全身麻醉復合后路腰方肌阻滯的麻醉方式對婦科腫瘤根治術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果和免疫功能的影響，進一步探討全身麻醉復合腰方肌后入路阻滯的臨床效果特別是對免疫功能的作用。

本研究顯示，全身麻醉復合QLB患者手術(shù)中使用舒芬太尼的總量明顯縮短，在手術(shù)后1，6，24，48 h的靜態(tài)VAS評分明顯降低(P<0.05)。手術(shù)后帕瑞昔布鈉使用量明顯減少，手術(shù)后首次鎮(zhèn)痛補救時間明顯延長(P<0.05)，這表明全身麻醉復合QLB對于婦科腫瘤根治術(shù)具有較好的手術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果和手術(shù)后延長鎮(zhèn)痛時長的特點，這可能與QLB阻滯性質(zhì)有關(guān)，與相關(guān)研究相符[9]。

同時，全身麻醉復合QLB患者眩暈及惡心嘔吐的發(fā)生例數(shù)明顯減少，說明QLB阻滯的胃腸道不良反應(yīng)率低，另一方面與減少阿片類的使用、規(guī)避阿片類胃腸道反應(yīng)有關(guān)，這與相關(guān)研究相符[6]。

綜上所述，全身麻醉復合后入路QLB阻滯的麻醉方式對婦科腫瘤根治術(shù)患者具有良好的手術(shù)中和手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時對免疫功能影響較小，安全性高，住院時間縮短，可用于臨床推廣。