孔慶欣

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建過程側(cè)重于護(hù)理環(huán)節(jié)、護(hù)理終端評(píng)價(jià)指標(biāo)，注重對(duì)護(hù)理人員的管理及技術(shù)操作等方面的評(píng)價(jià)，過于偏重對(duì)眼科患者的護(hù)理過程與結(jié)果，易忽視護(hù)理的要素指標(biāo)及患者主觀感受，同時(shí)多以文獻(xiàn)資料和護(hù)理專家意見為導(dǎo)向，患者訴求與護(hù)理質(zhì)量之間存在較大差異。近年來，伴隨我國(guó)醫(yī)改動(dòng)向與社會(huì)需求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科明確提出圍繞“以患者為中心”的護(hù)理理念，將人文關(guān)懷融入對(duì)患者的護(hù)理服務(wù)中，在為患者提供基礎(chǔ)性服務(wù)和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，注重和患者的交流，為患者提供盡可能的個(gè)性化護(hù)理服務(wù)［1］；將 “以人為本，以患者為中心”的理念納入眼科病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)之中。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所把護(hù)理質(zhì)量整體劃分成6個(gè)不同維度，依次是安全性、有效性、以患者為中心、服務(wù)及時(shí)性、護(hù)理工作效率和工作公平性［2］。眼科病房的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)作為對(duì)眼科護(hù)理工作質(zhì)量的量化測(cè)評(píng)，是評(píng)估臨床護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理活動(dòng)的有效工具，因此，更需要以患者為中心［3］。根據(jù)英國(guó)衛(wèi)生部發(fā)表的臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系研究報(bào)告建議，臨床護(hù)理的結(jié)局指標(biāo)需要以患者體驗(yàn)為主要基礎(chǔ)，將患者及家屬對(duì)護(hù)理的觀點(diǎn)適當(dāng)篩選后納入臨床護(hù)理指標(biāo)體系中，指標(biāo)的有效性可明顯得到提升。為構(gòu)建更具系統(tǒng)化和科學(xué)化的眼科病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，應(yīng)合理地將患者及家屬的觀點(diǎn)和意見納入指標(biāo)評(píng)價(jià)的研究中。本研究基于護(hù)理服務(wù)對(duì)象視角，應(yīng)用質(zhì)性分析探討眼科病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用目的抽樣法，選取2017年6月—2018年10月收治于本院眼科病房的患者25例和患者家屬24名?；颊咧?，男14例，女11例；年齡11～81 歲，平均年齡（52.2 ± 29.8）歲；住院天數(shù) 2～6 d，平均住院天數(shù)（3.1±1.1）d?；颊呒覍僦校?3名，女11名；年齡21～71歲，平均年齡（48.3±22.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：眼科患者住院時(shí)間≥2 d；四肢健全，無殘疾；愿意接受相關(guān)內(nèi)容訪談；意識(shí)清晰，具有較好的理解力和表達(dá)力。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼科手術(shù)相關(guān)藥物過敏；近6個(gè)月進(jìn)行過腦部、肢體類手術(shù)；語言表達(dá)存在障礙。樣本量選取根據(jù)研究需求、相關(guān)資源的實(shí)際分配及信息飽和原則進(jìn)行確定。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽訂知情同意書。眼科患者一般資料，見表1。眼科患者家屬一般資料，見表2。

表1 眼科患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法主要運(yùn)用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式訪談法對(duì)所需資料進(jìn)行收集整理。（1）從研究目的著手，經(jīng)過研究小組成員內(nèi)部詳細(xì)討論后，制訂規(guī)范化的訪談提綱，為了使訪談更具有效性，選用1名接受過相關(guān)方面質(zhì)性訪談培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查訪問，預(yù)先選擇4名研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)先訪談，詳細(xì)留意訪談過程所需注意的問題，對(duì)訪談技巧和出現(xiàn)問題進(jìn)行及時(shí)性總結(jié)［4］，然后依據(jù)研究對(duì)象的訪談情況對(duì)此前制訂的提綱進(jìn)行合理調(diào)整。需注意眼科患者種類多樣且疾病嚴(yán)重程度不一，對(duì)護(hù)理需求不同，尤其是白內(nèi)障和眼眶腫物需要手術(shù)治療患者。對(duì)研究對(duì)象正式采訪前，護(hù)理人員詳細(xì)闡述本研究?jī)?nèi)容和目的，獲得其知情同意后，征得訪談對(duì)象同意后對(duì)訪談過程進(jìn)行錄音，同時(shí)承諾訪談內(nèi)容保密［5］。訪談時(shí)間統(tǒng)一安排在患者治療、檢查結(jié)束或開始時(shí)間，一般選擇 17：30—19：30，盡量不打擾患者休息，同時(shí)防止外界干擾；為了促進(jìn)工作人員與研究對(duì)象之間的溝通，訪談位置一般選取在本院的獨(dú)立房間進(jìn)行，如檢查室或示教室。（2）訪談提綱內(nèi)容：第一，您在住院期間我院護(hù)士為您提供了哪些護(hù)理方面服務(wù)內(nèi)容？您渴望的訴求得到及時(shí)的解決了嗎？第二，您在住院期間獲得護(hù)士的護(hù)理服務(wù)感受怎樣？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。第三，依照您個(gè)人的體會(huì)和護(hù)理感受，您認(rèn)為合格而又滿意的護(hù)士或眼科護(hù)理服務(wù)應(yīng)具備哪些內(nèi)容，能夠從什么角度進(jìn)行考評(píng)。訪談全程嚴(yán)格遵照訪談提綱進(jìn)行，選用患者及家屬容易理解的語言進(jìn)行相關(guān)提問，特別是針對(duì)年齡偏大或理解能力欠佳患者或家屬。對(duì)于訪談內(nèi)容以筆記和錄音形式表達(dá)，訪談完成后將兩者整理成文字形式的轉(zhuǎn)錄稿［6］，在尊重訪談對(duì)象的基礎(chǔ)上進(jìn)行歸納總結(jié)，刪除過度重復(fù)語句，做到文字表述與表達(dá)特點(diǎn)兼顧，以轉(zhuǎn)錄稿作為本研究的重要基礎(chǔ)進(jìn)行有效分析處理。在具體的訪談過程進(jìn)行時(shí)，鼓勵(lì)患者和家屬多闡述自己的想法，不要過度追問，防止誘導(dǎo)性語言，問題提出時(shí)，針對(duì)同一問題根據(jù)實(shí)際情況，可以更換表達(dá)方式，用來檢驗(yàn)答案的統(tǒng)一性，訪談時(shí)間控制在 20～30 min。

1.2.2 分析方法訪談完成后24 h內(nèi)將訪談內(nèi)容認(rèn)真進(jìn)行整理，訪談錄音逐字逐句進(jìn)行嚴(yán)格轉(zhuǎn)錄。運(yùn)用Colaizzi內(nèi)容分析法進(jìn)行分析，具體包含：（1）針對(duì)眼科白內(nèi)障和眼眶腫瘤手術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量實(shí)施更為細(xì)致對(duì)比分析，構(gòu)建差異較小的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；（2）對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)整理及閱讀；（3）提煉出患者和家屬重要的語言陳述；（4）針對(duì)多次出現(xiàn)、具有一定意義的觀點(diǎn)實(shí)施特殊標(biāo)注及編碼，然后將其匯總；（5）對(duì)提出觀點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)及無遺漏的闡述，注意語句的科學(xué)性和規(guī)范性；（6）對(duì)相似觀點(diǎn)進(jìn)行合理辨別，突出表達(dá)主題；（7）對(duì)整理好的觀點(diǎn)和內(nèi)容與患者和家屬進(jìn)行核對(duì)、證實(shí)。

表2 眼科患者家屬一般資料

2 結(jié)果

本研究經(jīng)過對(duì)25例眼科患者和24名患者家屬實(shí)施一對(duì)一深入訪談，將訪談內(nèi)容進(jìn)行深入整理分析，提煉出關(guān)于眼科病房患者與家屬對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的三方面內(nèi)容。

2.1 護(hù)患溝通患者和家屬共49例研究對(duì)象對(duì)眼科護(hù)理工作在實(shí)際治療與康復(fù)中作用都表示肯定，但白內(nèi)障患者和眼眶腫物患者及相應(yīng)家屬對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)與其他眼科患者評(píng)價(jià)稍顯差異，由于病情嚴(yán)重且需要手術(shù)治療，對(duì)護(hù)理服務(wù)要求更為嚴(yán)苛；患者及家屬一致認(rèn)為護(hù)理工作很重要；和諧良好的護(hù)患關(guān)系對(duì)雙方的心理、治療和行為都至關(guān)重要，護(hù)理人員盡最大努力取得患者信任［7］，從而達(dá)到對(duì)治療的促進(jìn)作用，經(jīng)過對(duì)患者和家屬護(hù)理意見的嚴(yán)格提煉，眼科患者和家屬護(hù)患溝通內(nèi)容，見表3。

2.2 專業(yè)護(hù)理服務(wù)獲得最佳的眼部疾病治療效果，是醫(yī)院以及護(hù)理人員共同翹首期盼的結(jié)局，同時(shí)也是患者渴求的結(jié)果，所有眼科患者和家屬一致認(rèn)為［8］，檢驗(yàn)護(hù)理工作質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)是專業(yè)護(hù)理服務(wù)能力。為確保護(hù)理安全與理想治療效果，護(hù)理服務(wù)相關(guān)要求，見表4。

2.3 病區(qū)環(huán)境眼科病房作為患者住院治療和康復(fù)主要場(chǎng)所，其內(nèi)部環(huán)境將直接對(duì)患者的身心造成影響，病房作為患者住院治療和恢復(fù)健康的重要場(chǎng)所［9］，大部分患者認(rèn)為優(yōu)越的病區(qū)環(huán)境對(duì)治療起著關(guān)鍵性作用，尤其是白內(nèi)障和眼眶腫物患者及家屬對(duì)其訴求更為強(qiáng)烈。實(shí)際受訪的患者之中，有15例患者對(duì)病房環(huán)境整潔度、空間大小表現(xiàn)出一定程度的關(guān)注，尤其是病區(qū)夜間睡眠環(huán)境的訴求表現(xiàn)突出，迫切希望良好的護(hù)理管理促使病房達(dá)到舒適、安靜的要求。例如A14：“手術(shù)后，需要更好的休息環(huán)境，這樣身心才會(huì)放松，使得術(shù)后恢復(fù)更快”。A24：“醫(yī)院的護(hù)理人員每天都打掃病房，整理床鋪，我們?cè)谧≡浩陂g感覺挺舒服”。B23：“病區(qū)有時(shí)候比較吵，時(shí)不時(shí)的有小孩哭鬧，大人聊天說話，護(hù)士們都會(huì)進(jìn)行嚴(yán)格管理，這樣挺好”。

2.4 訪談項(xiàng)目數(shù)值分析患者與家屬參與訪談后，獲得關(guān)于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)意見分類及數(shù)據(jù)整理?；颊吲c家屬關(guān)于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)意見分類及數(shù)據(jù)整理，見圖1。

表3 眼科患者和家屬護(hù)患溝通內(nèi)容

表4 護(hù)理服務(wù)相關(guān)要求

3 討論

3.1 患者及家屬對(duì)眼科病房護(hù)理意見納入護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建的意義近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療改革的深入，以“患者為中心，患者參與”的護(hù)理管理理念逐漸獲得共鳴，將與眼科疾病治療的患者和相關(guān)家屬意見篩選后納入護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建的體系中，最大限度地彌補(bǔ)患者訴求與實(shí)際護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)兩者間的不一致。Dreesen等［10］研究指出，家庭腸外營(yíng)養(yǎng)患者對(duì)構(gòu)建家庭腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性，患者突出強(qiáng)調(diào)護(hù)患之間溝通、患者與家屬溝通以及家庭護(hù)士的重要作用，且患者疾病處于不同階段，所關(guān)注的內(nèi)容有較大差別，如疾病早期關(guān)心健康方面的教育，后期注重生活質(zhì)量，此方面護(hù)理管理工作人員一般易忽略。研究表明，從患者視角篩選護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)既可以構(gòu)建起科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，又可以將“患者為中心”的護(hù)理理念全面融入護(hù)理管理層面。本研究中，患者與家屬累計(jì)意見共148條，采納102條，采納率為68.92%。本研究顯示，將患者和家屬的意見納入構(gòu)建眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中，尤其是白內(nèi)障和眼眶腫物患者和家屬意見，具有一定的科學(xué)性和有效性，護(hù)理管理者能夠依據(jù)實(shí)際服務(wù)對(duì)象的意見實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，以患者期待為導(dǎo)向，提升眼科護(hù)理質(zhì)量。

3.2 眼部保健知識(shí)和信息對(duì)護(hù)理質(zhì)量的重要性患者在出院時(shí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)人員重點(diǎn)關(guān)注患者滿意度，患者快速和安全的從眼科病房過渡到居住場(chǎng)所的過程中，護(hù)士的健康教育尤為重要［11］，可降低患者用藥錯(cuò)誤發(fā)生率并降低患者計(jì)劃外入院率。眼科病房的周轉(zhuǎn)相較于其他科室快很多，患者自理能力偏強(qiáng)，住院時(shí)間一般不長(zhǎng)，后續(xù)復(fù)雜的治療及護(hù)理工作，大部分由患者自身和家屬協(xié)助完成。因此，眼科患者更關(guān)注后期的治療及自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。祝志梅等［12］研究表明，患者對(duì)疾病的理解能力偏低，只有不到60%的患者可以充分理解護(hù)理相關(guān)健康教育，并準(zhǔn)確表達(dá)相關(guān)疾病的診斷，30%以上的患者對(duì)出院后的健康教育理解不足，主要由于醫(yī)療專業(yè)術(shù)語的不理解。本研究中，患者及家屬共同關(guān)注占62.16%，患者和家屬均46條意見，說明患者和家屬均重視護(hù)理質(zhì)量，清晰、易懂的健康宣教對(duì)于眼科患者的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)具有重要的作用。

3.3 服務(wù)態(tài)度與護(hù)患溝通的重要性患者與護(hù)理人員的護(hù)患溝通輸出與接納信息的行為，主要包含三要素：護(hù)理人員、各項(xiàng)信息、患者以及家屬，護(hù)患雙方對(duì)治療和服務(wù)態(tài)度、文化程度、經(jīng)驗(yàn)差別、問題接受處理能力以及信息內(nèi)容的影響。“以患者為中心”的醫(yī)療模式主要特點(diǎn)是將護(hù)患關(guān)系及影響進(jìn)行高度重視，完善和促進(jìn)護(hù)患關(guān)系是眼科護(hù)理實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，也逐漸成為護(hù)理工作的關(guān)鍵點(diǎn)之一［13］。本研究顯示，患者希望和護(hù)士建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，才能放心將自己交給護(hù)理人員，無保留地展現(xiàn)自己脆弱和無助的一面。Mahon［14］研究顯示，161名護(hù)士中超過50%未能和患者進(jìn)行良好的溝通，而患者的訴求之一就是溝通，當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)未將其列為評(píng)價(jià)指標(biāo)，建議進(jìn)行溝通方面的培訓(xùn)，將護(hù)患溝通作為護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)考核要素的內(nèi)容。本研究中，關(guān)于護(hù)患溝通意見累計(jì)35條，占23.65%，說明伴隨患者醫(yī)學(xué)知識(shí)的提升，護(hù)理工作的認(rèn)知度加深，護(hù)患溝通受到患者及家屬的重視程度較高。對(duì)于醫(yī)院而言，能夠提升患者對(duì)其的依從性，促進(jìn)護(hù)理工作的具體實(shí)施，提升護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度。

3.4 護(hù)士心理護(hù)理方面能力的重要性本研究結(jié)果顯示，18例患者和15名家屬均表達(dá)對(duì)眼科護(hù)士心理護(hù)理能力的訴求，占67.35%；可能因?yàn)槿藗?0%以上的信息均是通過眼睛取得，視覺對(duì)人們的生活、學(xué)習(xí)及工作影響巨大，所以視力的突然下降對(duì)患者的心理會(huì)造成巨大創(chuàng)傷。據(jù)調(diào)查［15］，我國(guó)青光眼患者中約31.35%患有焦慮癥，18.24%患有抑郁癥。護(hù)士的護(hù)理能力體現(xiàn)在專業(yè)理論知識(shí)扎實(shí)全面、操作技術(shù)精準(zhǔn)無錯(cuò)漏、持續(xù)性更新護(hù)理知識(shí)和技巧、提供針對(duì)性護(hù)理且掌握一定程度的心理學(xué)知識(shí)，這樣才能讓患者放心，從而提升護(hù)理滿意度。眼科患者對(duì)護(hù)士的心理護(hù)理方面的能力尤為關(guān)注，護(hù)士運(yùn)用心理護(hù)理各種方法內(nèi)容，可幫助視力下降或永久性失明患者具有樂觀的生活態(tài)度，提升其生存質(zhì)量。

圖1 患者與家屬關(guān)于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)意見分類及數(shù)據(jù)整理

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)眼科住院患者及家屬進(jìn)行深入訪談，詳細(xì)嚴(yán)格記錄和分析其對(duì)護(hù)理質(zhì)量的看法及感受，探討患者及家屬對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的重點(diǎn)及現(xiàn)存護(hù)理方面的問題，有針對(duì)性地篩選其指標(biāo)并提出完善意見，有助于全面、科學(xué)、有效地構(gòu)建眼科病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，反映患者和家屬對(duì)眼科護(hù)理的實(shí)際需求。