杜金鵬, 王利東, 劉文生, 常海志, 李帆, 姜琨

目前，CT結(jié)腸成像(CT Colonography，CTC)的診斷價(jià)值被越來(lái)越多的研究證實(shí)，CTC與結(jié)腸鏡在檢查前均需要進(jìn)行物理腸道準(zhǔn)備，并且相關(guān)研究表明充分且較為復(fù)雜的準(zhǔn)備過(guò)程是保證高質(zhì)量檢查的關(guān)鍵因素[1-2]，但多數(shù)存在認(rèn)知障礙、不能耐受等情況的患者在檢查前無(wú)法進(jìn)行劇烈的導(dǎo)瀉和清潔灌腸，故有限腸道準(zhǔn)備CT結(jié)腸成像具有重要的臨床意義[3]，本研究采用緩瀉藥比沙可啶作為糞便軟化劑，在減輕患者痛苦的同時(shí)輔助標(biāo)記腸內(nèi)容物。以往研究多單獨(dú)選擇碘化對(duì)比劑或稀釋硫酸鋇對(duì)比劑來(lái)標(biāo)記殘留的腸內(nèi)容物[4-6]，而本研究則綜合應(yīng)用非離子型對(duì)比劑碘海醇和稀釋硫酸鋇混懸液，目前國(guó)內(nèi)外以此種碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的研究鮮有報(bào)道。因此，本研究探討碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法應(yīng)用于有限腸道準(zhǔn)備CT結(jié)腸成像的標(biāo)記效果、所獲圖像的質(zhì)量、患者對(duì)該準(zhǔn)備方案的耐受程度，綜合評(píng)估碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案在CT結(jié)腸成像檢查中的可行性。

材料與方法

1.研究對(duì)象

本院于2016年7月-2018年8月間共招募25例志愿者，其中僅21例志愿者嚴(yán)格按照要求進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，其中男14例，女7例，年齡38～69歲，平均(53.8±8.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷結(jié)直腸疾病或存在結(jié)直腸疾病高發(fā)因素，非妊娠及哺乳期婦女，無(wú)肝腎功能異常，無(wú)對(duì)比劑過(guò)敏。本研究方案獲得所有志愿者的知情同意。

2.檢查方法

腸道準(zhǔn)備:檢查前3天內(nèi)均采用低渣飲食；檢查前第2天早餐后口服比沙可啶腸溶片1片(5 mg)，午餐后口服比沙可啶腸溶片1片(5 mg)和40%硫酸鋇混懸液40 mL，晚餐后口服40%硫酸鋇混懸液40 mL；檢查前1天早餐后口服40%硫酸鋇混懸液40 mL，午餐后口服比沙可啶腸溶片1片(5 mg)，晚餐后將30 mL濃度為37%的碘海醇混入500 mL水中并在2 h內(nèi)口服完。檢查當(dāng)天掃描前志愿者取左側(cè)臥位，導(dǎo)管經(jīng)肛門插入，注氣1000～1500 mL，以稍感不適但能耐受為度，多量為宜，使腸管充分?jǐn)U張。

掃描參數(shù)：采用64排寶石HDCT(Discovery CT 750HD，美國(guó)通用電器公司)進(jìn)行掃描，峰值電壓設(shè)定為120 kV，管電流100 mAs，層厚1.25 mm，螺距1.375，在一次屏氣期間完成全腹部掃描，患者取仰臥位，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

獲得的CT圖像由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生采用盲法進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法對(duì)腸內(nèi)容物的標(biāo)記情況及圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，若兩者的評(píng)價(jià)結(jié)果存在分歧，則與另一位高年資影像科醫(yī)生共同協(xié)商后達(dá)成一致。

耐受程度：通過(guò)三個(gè)方面來(lái)綜合評(píng)估志愿者對(duì)于碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案的耐受程度。副反應(yīng)(如腹痛、腹脹等)程度：5分，未出現(xiàn)癥狀；4分，癥狀較輕；3分，中等程度；2分，癥狀較重；1分，癥狀極嚴(yán)重。腹瀉程度：5分，排便正常；4分，腹瀉較輕；3分，腹瀉較重但可耐受；2分，腹瀉較重且無(wú)法耐受；1分，嚴(yán)重腹瀉。主觀接受程度：5分，完全接受；4分，可以接受；3分，勉強(qiáng)接受；2分，不愿接受；1分，完全拒絕。三個(gè)方面均需≥3分才將該志愿者視為能夠耐受此種準(zhǔn)備方案，任一方面為2分或1分則為無(wú)法耐受。

標(biāo)記效果：基于胚胎發(fā)育、血液供應(yīng)、解剖和功能的差異，將結(jié)腸以脾曲為界分為左側(cè)結(jié)腸和右側(cè)結(jié)腸[7]。診斷醫(yī)生逐個(gè)腸段評(píng)估碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的標(biāo)記效果，分為5個(gè)等級(jí)：5分，效果很好，一段腸腔被標(biāo)記的腸內(nèi)容物達(dá)100%，且無(wú)對(duì)比劑偽影；4分，效果好，一段腸腔被標(biāo)記的腸內(nèi)容物達(dá)100%，存在少量對(duì)比劑偽影，但不影響診斷；3分，效果一般，一段腸腔被標(biāo)記的腸內(nèi)容物為90%～100%(不包含)，無(wú)對(duì)比劑偽影或存在不影響診斷的少量對(duì)比劑偽影；2分，效果差，一段腸腔被標(biāo)記的腸內(nèi)容物為75%～90%(不包含)，或存在影響診斷的對(duì)比劑偽影；1分，效果極差，一段腸腔被標(biāo)記的腸內(nèi)容物小于75%，或存在嚴(yán)重影響診斷的大量對(duì)比劑偽影。將3～5分視為碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的有效標(biāo)記，1～2分視為無(wú)效標(biāo)記。同時(shí)，分別計(jì)算每例志愿者左右側(cè)結(jié)腸的分?jǐn)?shù)均值。

圖像質(zhì)量：結(jié)直腸按照解剖部位分為5個(gè)腸段，包括升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸，診斷醫(yī)生通過(guò)三個(gè)方面來(lái)逐個(gè)腸段評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量。腸內(nèi)殘留物質(zhì)的量：5分，腸內(nèi)沒(méi)有殘留物質(zhì)；4分，腸內(nèi)少量殘留物質(zhì)，且最大殘留物平面<該腸段最大前后徑的25%；3分，腸內(nèi)中等量殘留物質(zhì)，且最大殘留物平面占該腸段最大前后徑的25%～50%；2分，腸內(nèi)較多殘留物質(zhì)，且最大殘留物平面占該腸段最大前后徑的50%～75%；1分，腸內(nèi)大量殘留物質(zhì)，且殘留物平面>該腸段最大前后徑的75%。腸道擴(kuò)張程度：5分，腸道充分?jǐn)U張；4分，腸道擴(kuò)張程度良好；3分，腸道擴(kuò)張程度尚可；2分，腸道擴(kuò)張程度較差；1分，腸道基本未被擴(kuò)張。圖像偽影及清晰程度：5分，組織結(jié)構(gòu)顯示非常清晰、對(duì)比良好、無(wú)偽影、完全滿足診斷要求；4分，組織結(jié)構(gòu)顯示清晰、存在微量偽影、能較好地滿足診斷要求；3分，組織結(jié)構(gòu)顯示欠佳、存在少量偽影但滿足診斷要求；2分，組織結(jié)構(gòu)顯示模糊、存在中等量偽影、無(wú)法滿足診斷要求；1分，組織結(jié)構(gòu)顯示非常模糊、存在大量偽影、無(wú)法滿足診斷要求。以上三個(gè)方面均需≥3分才將該腸段的圖像質(zhì)量視為可以接受，任一方面為2分或1分則不能接受。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法對(duì)左、右側(cè)結(jié)腸內(nèi)容物標(biāo)記效果的差異，升結(jié)腸與降結(jié)腸腸道擴(kuò)張程度的比較則采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

根據(jù)21例志愿者經(jīng)歷碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案的體驗(yàn)反饋進(jìn)行分析，認(rèn)為21例(100%)志愿者均能夠耐受此種準(zhǔn)備方案(表1)。

表1 碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案的耐受程度 [數(shù)量(%)]

應(yīng)用碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)殘留物質(zhì)的效果見(jiàn)表2。

表2 碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的標(biāo)記效果 [腸段數(shù)(%)]

5段乙狀結(jié)腸和5段直腸內(nèi)未發(fā)現(xiàn)殘留物質(zhì)，故無(wú)對(duì)比劑標(biāo)記，在評(píng)價(jià)時(shí)將其排除在外。合計(jì)總的結(jié)直腸內(nèi)容物的有效標(biāo)記為91.23%，碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的標(biāo)記效果良好，其中61.31%腸段為既被充分標(biāo)記又無(wú)對(duì)比劑偽影的最佳效果，27.73%腸段存在少量不影響診斷的對(duì)比劑偽影(圖1、2)。以志愿者為單位，分別計(jì)算每例志愿者左、右側(cè)結(jié)腸標(biāo)記效果的分?jǐn)?shù)均值，再計(jì)算按左、右側(cè)結(jié)腸分組后的平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，左側(cè)結(jié)腸為(4.56±0.56)分，右側(cè)結(jié)腸為(4.16±0.72)分，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.019，P=0.0502)，尚不能認(rèn)為左側(cè)結(jié)腸內(nèi)容物的標(biāo)記效果與右側(cè)不同。

通過(guò)碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備CT結(jié)腸成像獲得的圖像(圖3、4)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。合計(jì)92個(gè)腸段的三方面圖像評(píng)價(jià)均≥3分，故87.62%(92/105)腸段的圖像質(zhì)量可以接受。升結(jié)腸與降結(jié)腸腸道擴(kuò)張程度的差異情況見(jiàn)表4，升結(jié)腸的腸道擴(kuò)張程度優(yōu)于降結(jié)腸，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.501，P=0.00158)。

表3 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) [腸段數(shù)(%)]

表4 升結(jié)腸與降結(jié)腸的腸道擴(kuò)張程度比較 [腸段數(shù)(%)]

注：χ2=12.501，P=0.00158

討 論

由于腸內(nèi)殘留的糞便或液體會(huì)混淆對(duì)于結(jié)腸息肉的判定或遮蓋小型息肉，故傳統(tǒng)CT結(jié)腸成像通常在檢查前需要進(jìn)行嚴(yán)格的導(dǎo)瀉或清潔灌腸，目前常用的藥物如聚乙二醇、磷酸鈉、檸檬酸鎂等均會(huì)引起較為強(qiáng)烈的腹瀉，并且在短時(shí)間內(nèi)要求攝入量較大，使得多數(shù)患者對(duì)此耐受性較差[8-9]。本研究采用碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案，即不進(jìn)行劇烈的灌腸或?qū)a，利用鋇劑和碘劑共同標(biāo)記腸內(nèi)容物，并將比沙可啶用作使腸內(nèi)殘留糞便更加疏松的軟化劑來(lái)輔助提高標(biāo)記效果。Jensch等[10]將包括180 mL泛影葡胺、80 mL鋇劑和30 mg比沙可啶的CT結(jié)腸成像準(zhǔn)備方案與口服4L聚乙二醇溶液的結(jié)腸鏡準(zhǔn)備方案進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果證實(shí)受檢者更傾向于前者的方案。本研究與其準(zhǔn)備步驟和用藥劑量均不同，結(jié)果顯示，21例(100%)志愿者均能夠耐受碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案，其中17例(80.95%)志愿者未出現(xiàn)任何副反應(yīng)，15例(71.43%)志愿者沒(méi)有因?yàn)樵摐?zhǔn)備方案而影響正常排便規(guī)律，3例(14.29%)出現(xiàn)“腹瀉較重但可耐受”情況的志愿者中有2例存在多年慢性腹瀉的病史，此外，3例志愿者反饋該準(zhǔn)備過(guò)程時(shí)間較長(zhǎng)，并且要求低渣飲食常會(huì)造成饑餓感，這也是其主觀接受程度未選擇5分等級(jí)的原因，總的來(lái)說(shuō)，碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案的患者耐受程度良好。

鋇劑或碘劑作為CT結(jié)腸成像對(duì)比劑的有效性早已被廣泛證實(shí)，本研究采用綜合非離子型對(duì)比劑碘海醇和稀釋硫酸鋇混懸液的碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于此種方法的研究較少，尤其是國(guó)內(nèi)更為欠缺。本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸內(nèi)容物通過(guò)碘鋇聯(lián)合標(biāo)記后的有效標(biāo)記能夠達(dá)到91.23%，其中27.73%腸段存在少量不影響診斷的對(duì)比劑偽影，并且89.04%腸段內(nèi)殘留物質(zhì)的標(biāo)記充分性為100%，碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的標(biāo)記效果良好。Pollentine等[11]的研究也獲得了類似的結(jié)論，具體而言，第一組50例患者接受包括60ml碘劑、150 mL鋇劑和30 mg比沙可啶的CT結(jié)腸成像準(zhǔn)備方案，第二組50例患者僅接受100 mL碘劑準(zhǔn)備，結(jié)果顯示前者對(duì)于殘留糞便的標(biāo)記效果明顯優(yōu)于后者，獲得滿分5分標(biāo)記(75%～100%的殘留糞便被標(biāo)記)的腸段數(shù)占比分別為91.7%和71.3%，該研究未考慮對(duì)比劑偽影的影響。同樣，F(xiàn)letcher等[12]研究認(rèn)為采用鋇劑標(biāo)記時(shí)若結(jié)合碘劑可以提高檢查的特異性和標(biāo)記糞便的百分比。

左、右側(cè)結(jié)腸具有不同的胚胎起源，存在解剖組織、病理生理、致癌因素等方面的差異，故臨床中對(duì)于兩側(cè)病變的認(rèn)識(shí)與治療也相應(yīng)不同[7,13]。目前，對(duì)于CT結(jié)腸成像中左、右側(cè)結(jié)腸標(biāo)記差異的研究甚少。Neri等[14]研究顯示右側(cè)結(jié)腸(盲腸、升結(jié)腸)的標(biāo)記充分性優(yōu)于左側(cè)結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸)，但將其歸因于攝入對(duì)比劑與CT檢查的時(shí)間間隔較短，故影響左側(cè)結(jié)腸的標(biāo)記。Keeling等[15]同樣得出結(jié)論，認(rèn)為右側(cè)結(jié)腸(盲腸、升結(jié)腸)的標(biāo)記充分性優(yōu)于左側(cè)結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)，且結(jié)腸近端的對(duì)比劑偽影更加顯著。本研究結(jié)果顯示左、右側(cè)結(jié)腸的標(biāo)記效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.019，P=0.0502)，尚不能認(rèn)為右側(cè)結(jié)腸內(nèi)容物的標(biāo)記效果與左側(cè)不同，考慮與以下因素有關(guān)：首先，本研究采用更貼近于臨床應(yīng)用的以脾曲為界區(qū)分左、右側(cè)結(jié)腸，而非將橫結(jié)腸排除在外；其次，將標(biāo)記的充分性與對(duì)比劑偽影情況結(jié)合在一起來(lái)制定評(píng)價(jià)標(biāo)記效果的等級(jí)；最后，21例志愿者樣本量較小，需擴(kuò)大樣本量來(lái)進(jìn)一步研究。

本研究通過(guò)三個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量，結(jié)果顯示81.90%腸段內(nèi)存留少量物質(zhì)即4～5分，其中9.52%腸段內(nèi)沒(méi)有殘留物質(zhì)，由此可見(jiàn)，碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案具有一定的腸道清潔效果。94.28%腸段能夠較好地被擴(kuò)張，其中升結(jié)腸、降結(jié)腸腸道擴(kuò)張程度在3～5分的腸段數(shù)占比分別為95.24%、85.72%，升結(jié)腸的腸道擴(kuò)張程度優(yōu)于降結(jié)腸，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00158)，Keeling等[15]的研究也得出同樣結(jié)論。在圖像偽影及清晰程度方面，92.38%腸段能夠達(dá)到3～5分，2.86%腸段存在嚴(yán)重影響診斷的大量偽影?？偟膩?lái)說(shuō)，通過(guò)碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備CT結(jié)腸成像，87.62%腸段的圖像質(zhì)量滿足診斷要求，在臨床中可被接受。

本研究初步探討應(yīng)用碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的有限腸道準(zhǔn)備方案在CT結(jié)腸成像檢查中的可行性，存在以下局限性：①僅21例志愿者被納入研究，樣本量較小；②無(wú)法保證志愿者是否完全嚴(yán)格按照要求的腸道準(zhǔn)備步驟進(jìn)行配合；③評(píng)估志愿者對(duì)該方案的耐受程度時(shí)未將比沙可啶與對(duì)比劑分開(kāi)討論，即未考慮比沙可啶與對(duì)比劑是否存在相互作用并影響受檢者的體驗(yàn)；④在腸道充氣擴(kuò)張前未對(duì)志愿者應(yīng)用解痙藥，獲得的擴(kuò)張程度數(shù)據(jù)可能會(huì)受此影響。上述局限性需要在今后的工作中進(jìn)一步完善研究。

綜上所述，應(yīng)用碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的有限腸道準(zhǔn)備方案在CT結(jié)腸成像檢查中具有可行性?；颊邔?duì)該方案的耐受程度良好，并且采用碘鋇聯(lián)合的方法能夠較好地標(biāo)記腸內(nèi)容物，最終獲得高質(zhì)量的CT圖像來(lái)輔助診斷疾病，具有廣闊的應(yīng)用前景。