夏 彬 廖偉民 曾美群 歐陽玉珍 李 芳 徐 華

(中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東省廣州市 510000，電子郵箱：393447151@qq.com)

心律失常是急性ST段抬高心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,ASTEMI)患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為60%～75%[1]。目前認(rèn)為缺血導(dǎo)致心肌梗死后纖維化，以及梗死邊界存活心肌細(xì)胞發(fā)生電生理重構(gòu)，是心肌梗死后心律失常發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)。心肌梗死后3～5 d，心肌細(xì)胞開始啟動增殖修復(fù)，成纖維細(xì)胞活性增強(qiáng)[2]；但若修復(fù)過于活躍，則會導(dǎo)致梗死區(qū)域以外的心肌成纖維化，觸發(fā)心律失常發(fā)生。其中，梗死區(qū)域周邊或非梗死區(qū)域中形成的間質(zhì)纖維化，使心肌細(xì)胞被各種不具有傳導(dǎo)功能的膠原所分割，更容易誘發(fā)異位心律、慢性心律失常以及折返性心律失常[3]。新發(fā)心房顫動(new-onset atrial fibrillation,NOAF)是ASTEMI患者常見的并發(fā)癥之一，是指患者在ASTEMI前無明確的心房顫動病史，且心房顫動首次發(fā)生在ASTEMI病程中，包括陣發(fā)性心房顫動和持續(xù)性心房顫動，其發(fā)病率為6%～21%[4]。NOAF患者的近、遠(yuǎn)期死亡率和主要不良心血管事件發(fā)生率均明顯增高[5]，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前考慮可能與心包炎、心房缺血或心房梗死、左房壓力增大、代謝異常、藥物毒性、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)和物理壓力等有關(guān)。一項薈萃分析結(jié)果顯示，NOAF患者或既往有心房顫動患者的死亡優(yōu)勢比均較高[6]。還有研究表明，住院期間出現(xiàn)NOAF的ASTEMI患者死亡率及卒中風(fēng)險增高，預(yù)后更差[7]。因此，探討ASTEMI患者合并NOAF的危險因素，對降低患者病死率和改善預(yù)后有積極意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年1月我院心血管內(nèi)科收治的278例ASTEMI患者的臨床資料。所有患者均符合我國2015年《ST段抬高型心肌梗死的診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)具有典型缺血性胸痛癥狀并持續(xù)超過30 min不緩解；(2)18導(dǎo)聯(lián)心電圖提示2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段弓背向上抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mV，或者新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；(3)伴或不伴有心肌損傷標(biāo)志物升高；(4)發(fā)病時間<12 h或者發(fā)病12～24 h內(nèi)，臨床和(或)心電圖提示仍有進(jìn)行性缺血胸痛的證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、持續(xù)和永久性心房顫動、感染性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、合并惡性腫瘤等。ASTEMI合并NOAF的標(biāo)準(zhǔn)：患者在出現(xiàn)ASTEMI前無明確的心房顫動病史，并且心房顫動首次出現(xiàn)在急性冠狀動脈綜合征病程中，包括陣發(fā)性和持續(xù)性的心房顫動。根據(jù)是否為ASTEMI合并NOAF分為觀察組(房顫組)88例和對照組(非房顫組)190例。本研究已獲取患者知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論同意后開展。

1.2 研究方法 (1)一般資料的收集：性別、年齡、既往病史及用藥情況，入院時血壓、心率、心泵功能分級(Killip分級)、Grace分值等。其中，根據(jù)患者入院時的年齡、心率、收縮壓、肌酐、心泵功能分級、是否有已知心臟事件、心肌酶、ST 段變化情況計算Grace分值，Grace分值≤108 分為低危，109～140 分為中危，>140分為高危。吸煙定義為既往連續(xù)或累積吸煙6個月或以上。(2)輔助檢查結(jié)果：記錄入院時血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖和血脂、 N末端B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、C反應(yīng)蛋白水平，以及住院期間磷酸肌酸激酶同工酶(creatinine kinase-MB isoenzyme，CK-MB)峰值。(3)心臟彩超檢查結(jié)果：冠狀動脈造影術(shù)后3 d行床邊經(jīng)胸心臟彩超檢查，測量患者左心房內(nèi)徑(left atrium diameter,LAD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)和左心室后壁舒張末期厚度(left ventricular end-diastolic posterior wall thickness,LVPWTd)。(4)治療情況：記錄急診冠狀動脈造影術(shù)中的冠狀動脈靶血管及病變程度，是否行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，以及住院期間使用抗血小板、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)、β受體阻滯劑、低分子肝素、他汀類藥物等治療情況。(5)住院期間的主要不良心臟事件發(fā)生情況：包括再發(fā)心絞痛、心力衰竭加重、嚴(yán)重心律失常、心源性猝死、心臟破裂。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t或t′檢驗，非正態(tài)分布者以[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 觀察組的年齡、心率、有高血壓史者比例、心泵功能分級≥Ⅱ級者比例、Grace評分≥109分者比例均大于或高于對照組，舒張壓、男性比例、有吸煙史者比例均小于或低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

組別n糖尿病史[n(%)]卒中史[n(%)]血脂異常史[n(%)]吸煙史[n(%)]心泵功能分級≥Ⅱ級[n(%)]Grace評分≥109分[n(%)]觀察組8826(29.55)4(4.55)41(46.59)34(38.64)49(55.68)84(95.45)對照組19043(22.63)17(8.95)104(54.74)105(55.26)50(26.32)160(84.21) t/t'/χ2值1.5411.6691.5996.65122.6207.084P值0.2150.1960.2060.010<0.0010.008

2.2 兩組患者實驗室檢查及心臟彩超結(jié)果比較 觀察組的血清肌酐、NT-proBNP、C反應(yīng)蛋白、LAD水平均高于對照組，血紅蛋白、LDL-C水平均低于對照組(均P<0.05)；兩組的其他實驗室檢查及心臟彩超結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查及心臟彩超結(jié)果

組別nNT-proBNP[M(P25,P75),pg/mL]總膽固醇(x±s,moL/L)LDL-C(x±s,moL/L)C反應(yīng)蛋白[M(P25,P75),mg/dL]LAD(x±s,mm)LVPWTd(x±s,mm)LVEF(x±s,%)觀察組883 251.10(1 352.47,4 782.32)1.23±0.513.03±1.1915.29(6.34,26.22)39.73±6.7047.33±5.5256.17±8.85對照組1901 122.50(952.26,3 256.45)1.05±0.953.37±1.119.47(2.11,19.33)36.10±4.1246.43±5.0157.26±7.49 t/t'/Z值5.2421.383-3.2323.1204.6881.348-1.064P值<0.0010.076 0.0210.001<0.0010.179 0.288

2.3 兩組冠狀動脈造影結(jié)果及用藥情況比較 觀察組的β受體阻滯劑和ACEI的使用率均低于對照組，行主動脈內(nèi)于求囊反搏術(shù)者比例高于對照組(均P<0.05)；兩組其他冠狀動脈造影及用藥情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組冠狀動脈造影及用藥情況[n(%)]

組別n他汀類藥物替羅非班低分子肝素硝酸酯類主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)觀察組8886(97.73)39(44.32)64(72.73)39(44.32)17(19.32)對照組190188(98.95)104(54.74)127(66.84)84(44.21)20(10.53) χ2值0.0642.6140.9690.0004.029P值0.8000.1060.3250.9870.045

2.4 影響ASTEMI合并NOAF的多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、入院時心率、舒張壓、性別、高血壓史、吸煙史、心泵功能分級、Grace評分、C反應(yīng)蛋白、NT-proBNP、血清肌酐、NOAF前應(yīng)用β受體阻滯劑和ACEI類藥物情況、LAD、血紅蛋白、LDL-C、主動脈內(nèi)球囊反搏率作為自變量，ASTEMI合并NOAF發(fā)生情況為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(變量賦值情況見表4)。結(jié)果顯示，高齡和心泵功能分級≥Ⅱ級為ASTEMI合并NOAF的獨立危險因素，應(yīng)用β受體阻滯劑為保護(hù)因素(均P<0.05)，見表5。

表4 變量賦值情況

表5 ASTEMI合并NOAF的多因素Logistic回歸分析

2.5 兩組住院期間主要不良心血管事件發(fā)生率比較 觀察組的再發(fā)心絞痛發(fā)生率低于對照組，心力衰竭加重、嚴(yán)重心律失常、心源性猝死發(fā)生率高于對照組(均P<0.05)；兩組的心臟破裂發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組住院期間主要不良心血管事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

ASTEMI合并心律失常的原因多為心肌缺血后解剖學(xué)和電生理學(xué)方面的改變；心肌缺血缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷、壞死，心肌細(xì)胞電活動不穩(wěn)定性增加，可誘發(fā)心律失常的發(fā)生；同時交感神經(jīng)過度興奮，通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)導(dǎo)致血液兒茶酚胺水平顯著升高，可增高心肌細(xì)胞自律性和興奮性，引起心動過速[9]。NOAF是ASTEMI后較常見的心律失常類型之一[10]，而ASTEMI合并NOAF與惡性心律失常相關(guān)[11]。ASTEMI合并NOAF誘發(fā)惡性心律失常可能與心肌缺血后心肌細(xì)胞重塑及瘢痕組織形成有關(guān)[12]。一項薈萃分析結(jié)果顯示，急性心肌梗死合并NOAF患者住院期間的主要不良心臟事件發(fā)生率高于竇性心律患者[13]。本研究結(jié)果顯示，住院期間觀察組發(fā)生心力衰竭加重、嚴(yán)重心律失常、心源性猝死的比例高于對照組(均P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。

ASTEMI合并NOAF的機(jī)制非常復(fù)雜，目前的研究表明其與左心房壓力升高、心房缺血、交感神經(jīng)興奮、炎性反應(yīng)的激活等因素密切相關(guān)[14]。因此，尋找預(yù)測NOAF的危險因素，并提早進(jìn)行干預(yù)，具有積極的臨床意義。既往流行病學(xué)調(diào)查顯示，高齡與ASTEMI合并NOAF密切相關(guān)[13]。還有研究顯示，NOAF發(fā)生風(fēng)險隨LAD增加而升高，LAD每增加5 mm，NOAF的發(fā)生風(fēng)險提高39%[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的年齡和LAD均大于對照組，且Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡為ASTEMI合并NOAF的獨立危險因素(均P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似，提示年齡和LAD與ASTEMI合并心房纖顫相關(guān)。既往Meta分析結(jié)果顯示，心泵功能分級≥Ⅱ級的ASTEMI患者發(fā)生NOAF的風(fēng)險是心泵功能分級為Ⅰ級患者的2.29倍[15]。目前認(rèn)為急性心肌梗死心泵功能不全導(dǎo)致NOAF的機(jī)制可能與左室功能不全引起舒張末充盈壓增高，加重左心房負(fù)荷引起電生理的改變有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，心泵功能分級≥Ⅱ 級是ASTEMI患者合并NOAF的獨立危險因素(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。急性心肌梗死患者機(jī)體存在神經(jīng)-體液因子的激活，交感神經(jīng)過度激活和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)張力增高，可以促進(jìn)左心房纖維化和電生理重構(gòu)，從而導(dǎo)致心房顫動的發(fā)生[16]。因此，是否使用β受體阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗藥與心房顫動發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)。本研究中，觀察組患者使用β受體阻滯劑和ACEI的比例均低于對照組，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，使用β受體阻滯劑是ASTEMI患者合并NOAF的保護(hù)因子(均P<0.05)。這提示，使用β受體阻滯劑和ACEI可以降低ASTEMI患者合并NOAF的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，高齡和心泵功能分級≥Ⅱ級是ASTEMI患者合并NOAF的獨立危險因素，而使用β受體阻滯劑為其保護(hù)因素。此外，ASTEMI合并NOAF患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床預(yù)后不良。因此應(yīng)針對相關(guān)因素進(jìn)行及早干預(yù)，以改善ASTEMI合并NOAF患者預(yù)后。