于 恪 呂 勤 高 波 張 敏

[廣東省深圳市第二人民醫(yī)院(深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，深圳市 518035，電子郵箱：no_regreting@163.com]

在全球范圍內(nèi)，原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)發(fā)病率及死亡率均居各類惡性腫瘤之首，2018年全球肺癌新發(fā)病例共210萬，占所有癌癥的11.6%，死亡病例共176萬，占癌癥死亡病例的18.4%[1]。肺癌也是我國最常見的惡性腫瘤之一[2]，其中NSCLC占80%～85%，且多數(shù)患者被診斷時(shí)已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。腦是肺癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位之一，NSCLC腦轉(zhuǎn)移以肺腺癌為主，而肺癌腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差，平均自然生存時(shí)間僅1～2個(gè)月[4]。表皮生長因子受體(epithelial growth factor receptor，EGFR)基因突變的NSCLC患者較野生型患者更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移[5]。靶向藥物或化療藥物對(duì)于肺原發(fā)灶非常有效，但其透過血腦屏障的能力有限，且局部腦轉(zhuǎn)移灶引起腦水腫而出現(xiàn)顱高壓癥狀，短期內(nèi)可危及生命。腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療可迅速地緩解上述癥狀，為后續(xù)靶向治療或放化療爭取治療時(shí)間和空間。但腦轉(zhuǎn)移術(shù)后患者的預(yù)后取決于患者的一般情況、腫瘤類型、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的特點(diǎn)、顱外轉(zhuǎn)移病灶等多方面因素及治療方式。EGFR基因突變狀態(tài)是晚期NSCLC最重要的療效預(yù)測因子[6]，也是腦轉(zhuǎn)移術(shù)后選擇治療方式時(shí)需要考慮的因素之一。本研究分析NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者的EGFR基因突變情況，并探討患者術(shù)后預(yù)后的影響因素，旨在為此類患者術(shù)后治療方式的選擇及預(yù)后改善提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年8月1日至2019年3月1日在我院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)治療的56例NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部及顱內(nèi)占位性病變；(2)術(shù)后腦轉(zhuǎn)移瘤組織經(jīng)病理確診為NSCLC，并行EGFR基因檢測；(3)首次診斷肺癌，術(shù)前未接受肺癌相關(guān)治療，術(shù)后接受靶向治療、化療或者放療；(4)臨床資料完整，患者定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺癌經(jīng)治療后再出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移行手術(shù)治療的患者；(2)腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后未接受治療的患者；(3)臨床資料不完整或失訪的患者。其中，男性、女性各28例，年齡35～77(59.6±10.1)歲；顱內(nèi)單發(fā)病灶39例，顱內(nèi)多發(fā)病灶(≥2個(gè))17例；術(shù)后病理類型中肺腺癌48例，大細(xì)胞癌2例，肺鱗癌6例。

1.2 術(shù)后治療 EGFR敏感基因突變患者腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后一線治療方案為EGFR酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor,TKI)靶向治療，EGFR基因突變陰性患者一線治療方案為以鉑類為基礎(chǔ)的全身化療。術(shù)后25例患者行全腦放療，31例未行全腦放療。

1.3 EGFR基因突變的檢測

1.3.1 檢測儀器及試劑：ABI 7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀購自美國Applied Biosystems公司，AmoyDx FFPE樣本DNA分離試劑盒(離心柱型，批號(hào)：12218112701X)及EGFR基因突變實(shí)時(shí)熒光PCR檢測試劑盒(批號(hào)：11219022001X)均由廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)。

1.3.2 標(biāo)本處理：將新鮮腦轉(zhuǎn)移瘤病理組織標(biāo)本放入10%中性福爾馬林溶液固定6～12 h。組織標(biāo)本經(jīng)石蠟包埋、切片、蘇木精-伊紅染色，行病理組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察及免疫組化檢查等，先明確病理類型。每例標(biāo)本制作5～8份石蠟切片(厚5～10 μm)，直接封存于1.5 mL EP管中，要求石蠟包埋病理切片樣品確定含有腫瘤病變細(xì)胞，為了保證切片組織中含有足夠比例的腫瘤細(xì)胞，需要加同一組織蘇木精-伊紅染色片子1張(腫瘤細(xì)胞比例>50%)。

1.3.3 DNA提?。喝∈炃衅?，經(jīng)溶解石蠟、去二甲苯、去無水乙醇、消化組織，裂解細(xì)胞、去交聯(lián)、沉淀DNA、過柱結(jié)合DNA、漂洗去雜質(zhì)、二次漂洗、空轉(zhuǎn)離心、揮發(fā)乙醇、洗脫等步驟，得到樣本DNA，測DNA濃度(所提取DNA的A260/A280應(yīng)為1.8～2.0)，純化樣本DNA若超過6 h未使用，則于-20℃以下保存。嚴(yán)格按照DNA分離試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3.4 基因突變檢測：采用擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)分析18～21號(hào)外顯子熱點(diǎn)突變情況。嚴(yán)格按照實(shí)時(shí)熒光PCR檢測試劑盒說明書進(jìn)行檢測，在PCR檢測試劑盒的PCR反應(yīng)預(yù)混液8聯(lián)管各孔中分別加入DNA 4.7 μL，形成50 μL的反應(yīng)體系。反應(yīng)程序?yàn)?5℃ 5 min，1個(gè)循環(huán)；95℃ 25 s，64℃ 20 s，72℃ 20 s，15個(gè)循環(huán)；93℃ 25 s，60℃ 35 s，72℃ 20 s，31個(gè)循環(huán)，根據(jù)ABI 7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀的操作規(guī)程進(jìn)行擴(kuò)增，根據(jù)擴(kuò)增曲線判斷結(jié)果。質(zhì)控要求石蠟切片樣品Ct值在15～21之間，在陰性對(duì)照和陽性質(zhì)控符合條件下的情況進(jìn)行結(jié)果判定。

1.4 生存情況評(píng)估 NSCLC腦轉(zhuǎn)移癌術(shù)后總生存期從患者腦轉(zhuǎn)移手術(shù)日開始計(jì)算，截止日期為2019年8月1日；研究終點(diǎn)為因目標(biāo)疾病死亡，隨訪期內(nèi)存活、失訪或死于非目標(biāo)疾病病例為截尾數(shù)據(jù)，按刪失值處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并應(yīng)用GraphPad Prism 5軟件繪圖。計(jì)量資料以(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存期，組間比較采用log-rank檢驗(yàn)；采用Cox回歸模型(Enter法)分析預(yù)后影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 56例NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者EGFR基因突變情況 56例患者中，有30例患者存在EGFR基因突變，突變率為53.6%，其中 19號(hào)外顯子缺失突變(19del)及21號(hào)外顯子點(diǎn)突變(L858R)最為常見，見表1。

表1 NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者EGFR基因突變類型(n=30)

2.2 NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者術(shù)后生存情況 56例NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者術(shù)后中位生存期為15個(gè)月。EGFR突變型患者中位生存時(shí)間為19個(gè)月，長于未突變患者的12個(gè)月(χ2=7.437，P=0.006)；單發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存時(shí)間為17個(gè)月，長于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者的10個(gè)月(χ2=17.957，P<0.001)；術(shù)后聯(lián)合放療患者的中位生存時(shí)間為18個(gè)月，長于術(shù)后未聯(lián)合放療患者的13個(gè)月(χ2=6.632，P=0.010)。見圖1～3。

圖1 不同EGFR基因突變狀態(tài)患者的生存曲線

圖2 不同腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)量患者的生存曲線

圖3 放療與未放療患者術(shù)后的生存曲線

2.3 影響NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者術(shù)后預(yù)后的多因素分析 以性別、年齡、 吸煙情況(定義：每天吸煙1支以上，連續(xù)或累計(jì)半年以上)、EGFR基因突變狀態(tài)、術(shù)前白蛋白水平、腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)量及最大直徑、病灶原發(fā)部位、術(shù)后放療情況作為自變量(由于術(shù)后EGFR突變者均采用EGFR-TKI靶向治療，而EGFR基因突變陰性患者均采用全身化療，因此不再將術(shù)后靶向治療及化療情況納入自變量)，采用多因素Cox回歸模型分析腦轉(zhuǎn)移NSCLC患者術(shù)后生存情況的影響因素，變量賦值見表2。結(jié)果顯示， EGFR基因突變狀態(tài)、腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、術(shù)后是否聯(lián)合放療是影響NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者術(shù)后生存情況的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)，其中EGFR基因突變患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)為未突變者的0.279倍，術(shù)后全腦放療患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)為未放療者的0.310倍，多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者的6.167倍，見表3。

表2 變量賦值情況

表3 NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者術(shù)后預(yù)后的多因素Cox回歸分析

3 討 論

隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，外科手術(shù)切除聯(lián)合放療已成為較好治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的方式之一，其可迅速緩解臨床癥狀，提高局部控制率并改善總生存期[7]。因此，對(duì)于有癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者，如腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目不超過3個(gè)，手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤既可以迅速緩解顱內(nèi)高壓癥狀，又能獲得足夠的腫瘤組織，從而明確病理診斷，還可達(dá)到局部治愈的效果[4]。但外科手術(shù)僅達(dá)到局部治療效果，術(shù)后仍需要進(jìn)行全身治療。影響NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者術(shù)后生存的因素較多，包括患者的體力狀況、年齡、有無顱外轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及治療方法等[8]。有研究顯示，肺癌腦轉(zhuǎn)移術(shù)后靶向治療組的生存時(shí)間為(14.73±4.05)個(gè)月，明顯長于單純手術(shù)組的(11.28±3.26 )個(gè)月[9]。因此，腦轉(zhuǎn)移手術(shù)能否獲益也取決于后續(xù)治療方式的選擇。

近年來，隨著靶向藥物的廣泛應(yīng)用，NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的生存質(zhì)量及預(yù)后得到了極大改善[10]。EGFR-TKI脂溶性較好，能透過血腦屏障，其可使EGFR基因敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者獲得較好的治療效果[11]。研究表明，第一代EGFR-TKI吉非替尼治療敏感突變的肺腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的客觀緩解率及中位無進(jìn)展生存期、總生存期分別為87.8%、14.5個(gè)月、21.9個(gè)月，吉非替尼治療可顯著地延遲腦轉(zhuǎn)移患者的放療時(shí)間，中位至挽救性放療時(shí)間為17.9個(gè)月[4]。EGFR-TKI不僅對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移患者具有良好的治療效果，還可以降低40%的肺癌腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[12]。而對(duì)于未發(fā)生EGFR基因突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，目前傳統(tǒng)的治療方式以化療為主，輔以手術(shù)切除、全腦放療以及立體定向放療等綜合治療，雖然在一定程度上改善患者的神經(jīng)功能，但對(duì)控制全身疾病、改善生存作用有限。因此，EGFR基因突變狀態(tài)對(duì)腦轉(zhuǎn)移術(shù)后患者的治療選擇及生存具有重要的影響。本研究56例NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者中，有30例患者存在EGFR基因突變，突變率超過50%，其中19號(hào)外顯子缺失突變(19del)及21號(hào)外顯子點(diǎn)突變(L858R)為最常見的突變形式。而EGFR基因突變患者的術(shù)后中位生存時(shí)間長于未突變患者(P<0.05)，其術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)僅為未突變者的0.279(P<0.05)。由此可見，相對(duì)于術(shù)后接受全身化療的未發(fā)生EGFR基因突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，術(shù)后接受了靶向治療的EGFR基因突變患者有著更好的生存獲益，因此腦轉(zhuǎn)移術(shù)后應(yīng)該常規(guī)檢查是否發(fā)生EGFR基因突變，以利于后續(xù)治療方案的選擇。

此外，全腦放療也是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要局部治療方法之一，腦轉(zhuǎn)移術(shù)后續(xù)貫全腦放療可以提高患者的生存期。既往有研究顯示，手術(shù)+全腦放療可使患者的中位生存期達(dá)16～19個(gè)月[13]。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，特羅凱聯(lián)合放療治療腦轉(zhuǎn)移可使疾病控制率達(dá)86%，中位生存期達(dá)11.8個(gè)月[14]。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后未行放療者的總生存期為13個(gè)月，而經(jīng)過全腦放療者的生存期明顯延長(P<0.05)，可達(dá)18個(gè)月；Cox回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后給予全腦放療可降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，NSCLC腦轉(zhuǎn)移癌術(shù)后給予全腦放療可改善患者的預(yù)后，其可以局部控制腦部腫瘤病灶，緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，從而延長患者的生存期。

肺癌腦轉(zhuǎn)移病灶越多，手術(shù)切除病灶可能影響的腦組織功能區(qū)域越大，且有時(shí)手術(shù)很難將病灶切除干凈。因此，轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)越多，復(fù)發(fā)的可能性越大，多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較單發(fā)者差[15]。本研究中，單發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存期為17個(gè)月，長于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者(P<0.05)；多發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶患者的6.167倍。由此可見，多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者外科手術(shù)獲益小于單發(fā)者。因此，《中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識(shí)(2017年版)》[4]提出，腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目不超過3個(gè)為腦轉(zhuǎn)移癌手術(shù)的適應(yīng)證之一。

總之，肺癌腦轉(zhuǎn)移治療是一個(gè)以全身治療為主，局部手術(shù)、放療為輔的綜合治療過程，手術(shù)切除可迅速緩解顱高壓癥狀并達(dá)到局部治療效果，而單發(fā)轉(zhuǎn)移灶的患者術(shù)后獲益更明顯，此外，術(shù)后給予放療亦可延長生存期。NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的EGFR基因突變發(fā)生率不低，而EGFR-TKI可明顯改善EGFR基因突變型患者的預(yù)后，因此，EGFR基因檢測對(duì)指導(dǎo)NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者術(shù)后的治療選擇具有重要的臨床意義。但本研究的樣本量較小，且并未能根據(jù)術(shù)后各項(xiàng)治療的具體方案進(jìn)行亞組分析，因此存在一定的局限性，所獲結(jié)論仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。