袁明杰 王光記 肖 唯

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：yuanmj8341@163.com)

研究顯示，慢性腎功能不全可增加心房顫動的發(fā)病率、死亡率及射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率[1-3]。由于多數(shù)抗心律失常藥物和抗凝藥物的充分排泄依賴患者的腎功能，因此慢性腎功能不全合并心房顫動的治療具有更大的挑戰(zhàn)性。目前，射頻消融術(shù)在慢性腎功能不全合并心房顫動的治療中得到廣泛應(yīng)用。然而，慢性腎功能不全合并心房顫動患者射頻消融術(shù)后腎功能的變化如何目前還不清楚。本研究探索射頻消融術(shù)對心房顫動合并慢性腎功能不全患者的治療效果及腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年10月至2018年5月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科行射頻消融術(shù)的83例心房顫動合并慢性腎功能不全患者的臨床資料。其中男性52例，女性31例，年齡43～82(64.57±8.34)歲。腎功能不全的定義為估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<90 mL/(min·1.73 m2)[3]。陣發(fā)性心房顫動定義為發(fā)作后 7 d 內(nèi)自行或干預(yù)終止的心房顫動[4]。持續(xù)性心房顫動定義為持續(xù)時間超過7 d的心房顫動[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腎功能不全、心房顫動的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者年齡≥18歲；(3)同意行射頻消融術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)瓣膜性心房顫動患者；(2)嚴(yán)重肝腎功能損害[谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶>3倍正常值，eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)]；(3)嚴(yán)重心功能不全。根據(jù)射頻消融術(shù)后1年患者心房顫動是否復(fù)發(fā)，分為復(fù)發(fā)組(41例)和未復(fù)發(fā)組(42例)。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加本研究。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 射頻消融術(shù) 患者術(shù)前行經(jīng)食管超聲心動圖檢查排除左心房血栓。患者取平臥位，利多卡因局部麻醉。穿刺左鎖骨下靜脈和右股靜脈后放置冠狀動脈竇電極，房間隔穿刺后對左右肺靜脈進(jìn)行造影，送入環(huán)裝標(biāo)測電極至肺靜脈進(jìn)行標(biāo)測電位，陣發(fā)性心房顫動進(jìn)行環(huán)肺靜脈(部位為肺靜脈前庭)消融，消融終點為肺靜脈完全隔離，消融后心房顫動不能誘發(fā)；持續(xù)性心房顫動除進(jìn)行環(huán)肺靜脈消融外，還需進(jìn)行左房線性消融，消融后心房顫動仍未終止者則行同步直流電復(fù)律[5-6]。為避免造影劑加重患者腎損害，所有患者術(shù)前給予補(bǔ)液治療，術(shù)后鼓勵患者多飲水。

1.3 隨訪 患者出院后每月來門診隨訪1次，每次隨訪時行體格檢查和心電圖(12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h長程心電圖)檢查判斷心房顫動是否復(fù)發(fā)。射頻消融術(shù)后1年抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，室溫放置1 h后2 500 r/min離心15 min后檢測患者肌酐水平，計算eGFR，eGFR=175×血肌酐(μmol/L)× 0.0113-1.234×年齡-0.179(女性×0.79)。出現(xiàn)以下情況之一的可認(rèn)為心房顫動復(fù)發(fā)：(1)參考文獻(xiàn)[4]，在接受射頻消融術(shù)3個月后進(jìn)行隨訪，門診隨訪行12導(dǎo)聯(lián)心電圖時記錄到心房顫動發(fā)作。(2)門診隨訪行24 h長程心電圖檢查記錄到大于30 s的房性心律失常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用[M(Q1，Q3)]表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

83例患者中，射頻消融術(shù)后1年心房顫動復(fù)發(fā)41例(49.40%)。未復(fù)發(fā)組患者eGFR較復(fù)發(fā)組及術(shù)前增加(P<0.05)，但復(fù)發(fā)組患者射頻消融術(shù)前后eGFR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者射頻消融術(shù)前后eGFR比較[x±s，mL/(min·1.73m2)]

3 討 論

慢性腎功能不全與心血管疾病互為危險因素，且與心房顫動密切相關(guān)[7]。研究顯示，行血液透析的終末期腎病患者常伴有心房顫動，且輕度腎功能不全即可增加心房顫動的發(fā)病率[8-10]。這可能是慢性腎功能不全與心房顫動有共同的危險因素和發(fā)病機(jī)制，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活在慢性腎功能不全和心房顫動的發(fā)病機(jī)制中具有重要作用[11-12]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活可以引起心房擴(kuò)大，促進(jìn)心房纖維化，調(diào)節(jié)離子通道，從而參與心房重構(gòu)，導(dǎo)致心房顫動的發(fā)生[13]。

既往研究發(fā)現(xiàn)左房容積和慢性腎功能不全是射頻消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的危險因素[3]。本研究中合并慢性腎功能不全的心房顫動患者射頻消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)率(49.40%)較高，高于既往研究[3]結(jié)果，原因可能是本研究納入的全部為合并慢性腎功能不全的心房顫動患者，且其中一部分為持續(xù)性心房顫動患者。這從側(cè)面反映了慢性腎功能不全可能是心房顫動患者射頻消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的危險因素。另外，炎癥反應(yīng)也可能會促進(jìn)射頻消融術(shù)后心房顫動的復(fù)發(fā)，其潛在機(jī)制還有待進(jìn)一步研究[14]。

本研究結(jié)果顯示，合并慢性腎功不全的心房顫動患者行射頻消融術(shù)后1年未復(fù)發(fā)組患者eGFR較術(shù)前增加(P<0.05)，而復(fù)發(fā)組患者eGFR較術(shù)前無明顯變化(P>0.05)，提示射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律可明顯地改善患者的腎功能，這與既往研究結(jié)論相似[15-16]。但Kiuchi等[17]的研究顯示，慢性腎功能不全合并心房顫動患者單純行射頻消融手術(shù)并不能改善患者的腎功能，甚至?xí)档突颊遝GFR，但心房顫動射頻消融術(shù)+腎去交感神經(jīng)術(shù)不僅可以降低心房顫動復(fù)發(fā)率，還可以改善患者腎功能。筆者認(rèn)為研究結(jié)果不同的原因在于Kiuchi等[17]研究中的研究對象未進(jìn)行復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的單獨(dú)分析，且納入了一部分慢性腎臟病4期患者，對于重度慢性腎功能不全患者，單純行射頻消融手術(shù)可能并不能改善腎功能。

綜上所述，慢性腎功能不全合并心房顫動患者射頻消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)率較高，但其中恢復(fù)竇性心律者腎功能明顯改善。但本研究存在一定局限性：(1)本研究為單中心研究，樣本量較小，統(tǒng)計分析結(jié)果可能存在較大選擇偏倚。(2)eGFR評估方法不夠精確，應(yīng)采用測量物質(zhì)清除率來代表eGFR，如菊粉清除率、碘海醇清除率、肌酐清除率等。(3)本研究僅有eGFR一個觀察指標(biāo)，可能并不能準(zhǔn)確評估患者腎功能的變化情況。