滕立初, 陳 拓, 黃 屾, 陳滌新, 溫科偉

(廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院骨科, 廣西 梧州 543000)

股骨頭壞死是臨床骨科常見疾病，具有較高的致殘率，目前主要采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是晚期股骨頭壞死的首選補(bǔ)救措施，具有局部反應(yīng)輕、穩(wěn)定、頭臼摩擦力小等優(yōu)點(diǎn)，其手術(shù)效果已得到國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可，可糾正患者髖關(guān)節(jié)畸形和雙下肢長(zhǎng)度差異，使患者恢復(fù)正常行走，改善患者日常生活能力[2]。但術(shù)后患者仍存在一系列并發(fā)癥，尋求有效方式減少手術(shù)過程造成的組織損傷尤為重要，故應(yīng)選擇合適的入路方式。傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常采用后外側(cè)入路方式，手術(shù)暴露充分，視野清晰，有利于假體安放，但同時(shí)后外側(cè)入路由于需切開闊筋膜、臀大肌，切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)外肌等外旋肌群，切口長(zhǎng)度通常需12cm左右，手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，已不符合當(dāng)前微創(chuàng)和快速康復(fù)理念，平臥位直接前方入路從肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前方，不會(huì)造成肌肉和神經(jīng)血管損傷，對(duì)患者髖關(guān)節(jié)外側(cè)和后側(cè)結(jié)構(gòu)沒有破壞，穩(wěn)定性高，有利于術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)快速康復(fù)[3]。本研究探討平臥位直接前方入路與后外側(cè)入路在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床療效及術(shù)后VAS評(píng)分變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2017年1月到2019年12月我院收治的股骨頭壞死患者80例，所有患者均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)分組分為前方入路組和后外側(cè)入路組，后外側(cè)入路組40例，其中男22例，女18例，年齡38～79歲，平均年齡(56.49±6.53)歲；BMI17.81～33.14kg/m2，平均(21.36±3.04)kg/m2；患肢：左側(cè)23例，右側(cè)17例；前方入路組，其中男21例，女19例，年齡37～78歲，平均年齡(57.56±6.51)歲；BMI18.06～34.01kg/m2，平均(22.05±3.21)kg/m2；患肢：左側(cè)21例，右側(cè)19例。兩組患者年齡、性別、患肢等一般資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡≥18歲；②患者經(jīng)X線等影像學(xué)檢查確診為股骨頭壞死；③患者均為初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者一般情況差，無法耐受手術(shù)；②患者有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③患者存在神經(jīng)性關(guān)節(jié)??；④患者發(fā)生病理性骨折或術(shù)側(cè)近期發(fā)生感染；⑤患者有惡性腫瘤或血栓性疾病、血液系統(tǒng)疾病；⑥患者有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官性疾??；⑦患者先天性免疫缺陷或自身免疫能力較差。

1.3 研究方法:后外側(cè)入路組采用后外側(cè)入路方式，患者取側(cè)臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉，患側(cè)朝上，以股骨大轉(zhuǎn)子作為中點(diǎn)，于股骨后外部做12cm左右弧形切口，切開皮膚和皮下組織，充分暴露闊筋膜、臀大肌，將闊筋膜切開，鈍性分離臀大肌，止點(diǎn)處切斷外旋肌群，通過牽引器將其牽開，切開關(guān)節(jié)囊。內(nèi)旋下肢，在小轉(zhuǎn)子上方沿截骨線截除股骨頸，保留股骨距1cm，取出股骨頭，充分暴露髖臼，去除增生骨贅，磨髖臼并安裝生物型髖臼假體，股骨端開口、擴(kuò)髓，大部分患者安裝生物型股骨柄假體，年齡大骨質(zhì)明顯疏松患者選用骨水泥型股骨柄，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，觀察髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性，對(duì)外旋肌群進(jìn)行縫合，常規(guī)放置引流管，逐層注射“雞尾酒”混合液鎮(zhèn)痛，逐層關(guān)閉傷口。引流管內(nèi)注入“雞尾酒”混合液30mL，夾管，術(shù)后5h再開放。前方入路組采用平臥位直接前方入路方式，手術(shù)床下半部可向下折疊，開始折疊處平患者恥骨聯(lián)合，患者取平臥位，患肢消毒，健肢不需消毒，折疊床后其小腿可外展伸出床邊，切口在髂前上棘向后向下各2cm向腓骨頭方向做切口，長(zhǎng)約10cm,切開闊筋膜張肌筋膜，沿闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)肌間隙進(jìn)入，分離找到旋股外側(cè)動(dòng)脈升支結(jié)扎并切斷，顯露切開關(guān)節(jié)囊，在小轉(zhuǎn)子上方沿截骨線截除股骨頸，保留股骨距1cm，取出股骨頭，充分暴露髖臼，去除增生骨贅，外展40度左右，前傾15度左右磨銼髖臼并安裝生物型髖臼假體，手術(shù)床下部放低30度，用骨鉤把股骨端拉向切口外，下肢內(nèi)收外旋，屈膝20度，健側(cè)小腿可外展伸出床邊，以便患肢后伸，松解股骨端的關(guān)節(jié)囊，必要時(shí)松解轉(zhuǎn)子間窩的梨狀肌腱，上孖肌、下孖肌和閉孔內(nèi)肌的聯(lián)合腱，使股骨端能充分抬離髖臼，股骨端開口擴(kuò)髓安裝股骨柄，試模頭復(fù)位后活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，C臂X光機(jī)照骨盆平片，確認(rèn)下肢長(zhǎng)度和假體位置良好，選擇合適的股骨頭，活動(dòng)關(guān)節(jié)效果滿意后常規(guī)放置引流管，逐層注射“雞尾酒”鎮(zhèn)痛，逐層關(guān)閉傷口。引流管內(nèi)注入“雞尾酒”混合液30mL，夾管，術(shù)后5h再開放。

1.4 術(shù)后處理：兩組基本相同，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前30min靜脈輸入1次，術(shù)后12h再輸入1次預(yù)防感染，有高危因素的必要時(shí)延長(zhǎng)至術(shù)后48h，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用足底靜脈泵充氣泵預(yù)防深靜脈血栓形成。皮下注射抗凝劑至出院，出院后口服利伐沙班(10mg，d，1次/d)至術(shù)后第14天。術(shù)后麻醉清醒后即開始在床上行患側(cè)肢體伸膝足部活動(dòng)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn):通過髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分對(duì)患者疼痛、功能活動(dòng)、步態(tài)、畸形、活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)分，總分為100分。顯效：Harris評(píng)分大于80分；有效：Harris評(píng)分70～80分；無效：Harris評(píng)分小于70分?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 觀察指標(biāo):①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、下地時(shí)間和住院時(shí)間；②視覺模擬評(píng)分法評(píng)估術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后72h、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月VAS疼痛評(píng)分；③手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和Barthel指數(shù)；④并發(fā)癥：深靜脈血栓、切口感染、神經(jīng)麻痹、異位骨化、假體脫位。

2 結(jié) 果

2.1 前方入路組和后外側(cè)入路組臨床療效比較:前方入路組總有效率(95.00%)和后外側(cè)入路組(92.50%)總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.538，P=0.764)。見表1。

表1 前方入路組和后外側(cè)入路組臨床療效比較n(%)

2.2 前方入路組和后外側(cè)入路組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較:前方入路組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、下地時(shí)間和住院時(shí)間均少于后外側(cè)入路組，手術(shù)時(shí)間多于后外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 前方入路組和后外側(cè)入路組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較:不同的手術(shù)方式(前方入路組和后外側(cè)入路組)，患者的VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.749，P<0.001)，術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后72h、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，患者的VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.278，P<0.001)，且不同組別與時(shí)間VAS評(píng)分存在交互作用，同一時(shí)間點(diǎn)兩組間VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)、同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間，VAS評(píng)分出現(xiàn)降低趨勢(shì)(P均<0.001)。見表3。

表2 前方入路組和后外側(cè)入路組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 前方入路組和后外側(cè)入路組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

2.4 前方入路組和后外側(cè)入路組手術(shù)前后Harris評(píng)分和Barthel指數(shù)比較:前方入路組和后外側(cè)入路組，患者的Harris評(píng)分和Barthel指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.146，10.387，P均<0.001)，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，患者的Harris評(píng)分和Barthel指數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=43.217，29.184，P均<0.001)，且不同組別與時(shí)間Harris評(píng)分和Barthel指數(shù)存在交互作用，同一時(shí)間點(diǎn)兩組間Harris評(píng)分和Barthel指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)、同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間，Harris評(píng)分和Barthel指數(shù)出現(xiàn)升高趨勢(shì)(P均<0.001)。見表4。

表4 前方入路組和后外側(cè)入路組手術(shù)前后Harris評(píng)分和Barthel指數(shù)比較

注：與手術(shù)前比較，*P<0.05；與后外側(cè)入路組比較，△P<0.05

2.5 前方入路組和后外側(cè)入路組術(shù)后并發(fā)癥比較:前方入路組發(fā)生3例不良反應(yīng)，后外側(cè)入路組發(fā)生12例不良反應(yīng)，前方入路組并發(fā)癥發(fā)生率(7.50%)明顯低于后外側(cè)入路組(30.00%)(χ2=6.646，P=0.036)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

隨著我國(guó)社會(huì)進(jìn)入老齡化，近年來髖部疾病發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，每年因各種髖關(guān)節(jié)疾病需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者日漸增多，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，是目前最成熟的骨關(guān)節(jié)手術(shù)之一，可改善髖關(guān)節(jié)畸形狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量[4]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)疾病重要治療方式，我國(guó)從1970年前后開始使用，已在我國(guó)有幾十年應(yīng)用歷史[5]。股骨頭壞死多伴有輕度畸形、局部腫脹等，且多伴有劇烈疼痛，在治療股骨頭壞死中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是將血腫中斷，將受損壞死的股骨頭置換為新的人工合成的股骨頭，在術(shù)中需要不斷減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)效果[6]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后脫位與術(shù)中肌肉損傷存在密切相關(guān)，但手術(shù)入路方式選擇目前尚無統(tǒng)一定論[7,8]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路方式較多，后外側(cè)入路方式是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常用的入路方式，其操作簡(jiǎn)潔，視野開闊，對(duì)臀中肌損傷較小，梨狀肌、上孖肌、下孖肌、股方肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌6塊肌肉組成了髖部外旋肌群[9]。后外側(cè)常規(guī)入路方式需要切開外旋肌群，切口長(zhǎng)度大，術(shù)中出血量多，且對(duì)臀大肌和關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生損傷，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)后外側(cè)支撐結(jié)構(gòu)完整性，延長(zhǎng)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，肢體長(zhǎng)度不易作對(duì)比，增加術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓及泌尿和呼吸系統(tǒng)感染的幾率，且極易造成關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，患者預(yù)后不理想。

直接前方入路方式通過縫匠肌股直肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)行手術(shù)操作，屬于微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，沒有明顯的肌肉剝離，對(duì)肌肉軟組織干擾較小，避免了對(duì)臀小肌與中肌所附著部位進(jìn)行剝離，手術(shù)創(chuàng)傷小，最大程度起到了保護(hù)神經(jīng)和肌肉作用，符合微創(chuàng)手術(shù)理念，手術(shù)視野良好，使手術(shù)操作遠(yuǎn)離了坐骨神經(jīng)，避免了坐骨神經(jīng)損傷，有助于加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，改善患者預(yù)后。由于對(duì)后方關(guān)節(jié)囊和后群肌肉保護(hù)，降低了關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)，可以做到術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，術(shù)中假體安放的角度易掌握，雙下肢長(zhǎng)度易對(duì)比，雙側(cè)同時(shí)置換時(shí)可同時(shí)消毒雙側(cè)同一體位下完成，且本研究在平臥位下進(jìn)行，對(duì)于部分合并內(nèi)外科疾病患者此體位麻醉和操作更加方便，術(shù)中透視效果更佳。但也有學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、早期并發(fā)癥發(fā)生率較高的缺點(diǎn)，不適宜過度肥胖、肌肉發(fā)達(dá)、髖臼后壁骨缺損的患者。

故后外側(cè)入路和直接前方入路方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，后外側(cè)入路手術(shù)暴露時(shí)間短，不影響臀中肌和外展肌功能，使術(shù)后肌力恢復(fù)不受影響，但軟組織損傷較多，手術(shù)切口大，并發(fā)癥發(fā)生率較高。而直接前方入路在保護(hù)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織更具有優(yōu)勢(shì)，可獲得較快術(shù)后康復(fù)和髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少了脫位發(fā)生幾率，有利于患者早期下床活動(dòng)，但由于術(shù)中股骨端顯露困難，前方直接入路股骨假體置入難度較大，容易造成股骨近端骨折，且如果患者過度肥胖或術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限，則不建議行直接前方入路方式。因此，再行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，應(yīng)以手術(shù)安全為第一目的，嚴(yán)格把握手術(shù)入路適應(yīng)征，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)功能，防止假體松動(dòng)，延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)使用期限，切勿盲目追求切口最小化，在手術(shù)操作困難時(shí)應(yīng)立即改為傳統(tǒng)手術(shù)。

本次研究結(jié)果顯示，前方入路組總有效率和后外側(cè)入路組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種入路方式均為治療股骨頭壞死的有效方式，前方入路組手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于后外側(cè)入路組，提示前方入路方式可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者創(chuàng)傷程度，前方入路組術(shù)后24h、術(shù)后72h、術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分均明顯低于后外側(cè)入路組，提示前方入路方式可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和Barthel指數(shù)是評(píng)價(jià)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，前方入路組Harris評(píng)分和Barthel指數(shù)升高程度更加明顯，提示前方入路方式可明顯改善患者髖關(guān)節(jié)功能，且術(shù)后并發(fā)癥較少。

綜上所述，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路方式中，相比于后外側(cè)入路，直接前方入路方式可縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，緩解患者疼痛，提高髖關(guān)節(jié)功能，減輕患者炎癥反應(yīng)，且術(shù)后并發(fā)癥較少，值得臨床進(jìn)一步推廣。但本研究納入例數(shù)較少，存在選擇偏倚、患者個(gè)體化差異等因素，應(yīng)進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)提供最佳入路方式。