徐向勇, 余永斌

(湖北省武漢鋼鐵集團(tuán)公司第二職工醫(yī)院, 湖北 武漢 430085)

骨折是骨科最常見(jiàn)的疾病之一，隨著時(shí)代的變化和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，可供選擇的交通工具越來(lái)越多，在方便人們出行的同時(shí)，交通事故的發(fā)生率隨之增加，嚴(yán)重者可造成當(dāng)場(chǎng)死亡，不嚴(yán)重的一般也會(huì)導(dǎo)致骨折，使發(fā)生率居高不下[1]。大多數(shù)骨折患者在治療后能較好的愈合，但仍有5%～10%的患者會(huì)發(fā)生延遲愈合，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間，對(duì)日常生活造成不便，而且會(huì)增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者造成二次傷害[2]。因此，骨折延遲愈合問(wèn)題受到臨床醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注。目前普遍認(rèn)為，造成骨折延遲愈合的因素除技術(shù)性因素外，還與患者自身因素有關(guān)。臨床研究顯示，患者血流變學(xué)、血清炎癥因子以及骨骼生長(zhǎng)相關(guān)因子水平等均可在一定程度上影響骨折愈合[3,4]。因此，本研究通過(guò)對(duì)120例骨折患者的骨折愈合情況進(jìn)行分析，明確骨折延遲愈合與血流變學(xué)及炎癥因子水平關(guān)系，旨在為臨床骨折的治療提供理論參考，研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2018年2月至2019年2月在本院進(jìn)行治療的120例骨折患者的病歷資料，其中男62例，女58例，年齡20～76歲，平均年齡(49.14±7.64)歲；按照骨折后愈合情況分為兩組，正常愈合組68例，延遲愈合組52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨科疾病診療指南》[5]中骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②正常愈合組符合骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，骨折后四個(gè)月內(nèi)無(wú)局部壓痛、無(wú)叩擊痛，局部活動(dòng)不受限制，X線影像顯示骨折線模糊，連續(xù)性骨痂形成通過(guò)骨折線；③延遲愈合組符合骨折延遲愈合的標(biāo)準(zhǔn)，骨折后4月內(nèi)骨折未達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)；④病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重急慢性心、肝、腎功能障礙者；②血液系統(tǒng)疾病者；③原發(fā)或繼發(fā)自身免疫障礙者；④合并惡性腫瘤者。正常愈合組男35例，女33例，年齡20～73歲，平均年齡(48.95±6.42)；骨折類型：開(kāi)放性骨折32例，閉合性骨折36例；骨折部位：肱骨15例，脛腓骨22例，股骨19例，尺橈骨12例；AO分型：A型16例，B型32例，C型20例。觀察男27例，女性25例；年齡22～76歲，平均(49.39±6.79)歲；骨折類型：開(kāi)放性骨折24例，閉合性骨折28例；骨折部位：肱骨11例，脛腓骨17例，股骨15例，尺橈骨9例；AO分型：A型12例，B型25例，C型15例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法:兩組患者入院后均接受內(nèi)固定治療，并酌情予以藥物鎮(zhèn)痛、消腫治療。術(shù)后定期對(duì)患者行X線片檢查，分別于術(shù)后1、4、8、12周取患者清晨空腹靜脈血5mL，低速離心機(jī)離心后取上層清液冷藏待檢：①血流變學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，取血清，采用北京賽科希德SA-7000全自動(dòng)血液流變學(xué)分析儀檢測(cè)血流變學(xué)血液黏度指標(biāo)(血漿黏度、全血黏度高切、全血低切黏度)和紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)(紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù))。②采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清人可溶性細(xì)胞間粘附分子-1(sICAM-1)、人可溶性血管細(xì)胞粘附分子-1(SVCAM-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、人胰島素生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、人堿性磷酸酶(ALP)水平，對(duì)應(yīng)試劑盒均購(gòu)自生工生物工程(上海)股份有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者骨折后不同時(shí)間段血流變學(xué)指標(biāo)水平比較:重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿粘度、全血高切黏度、全血低切黏度時(shí)間因素及時(shí)間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；事后多重比較顯示，骨折4周、8周、12周，延遲愈合組紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿粘度、全血高切黏度、全血低切黏度水平明顯高于正常愈合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者各血流變學(xué)指標(biāo)均呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢(shì)，其中延遲愈合組各血流變學(xué)指標(biāo)隨時(shí)間延長(zhǎng)的波動(dòng)較正常愈合組明顯，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者骨折后不同時(shí)間段血流變學(xué)指標(biāo)水平比較

注：與組內(nèi)骨折1周比較，*P<0.05；與同時(shí)期正常愈合組比較，#P<0.05

2.2 兩組患者骨折后不同時(shí)間段血清炎癥因子水平比較：重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示sICAM-1、SVCAM-1、TNF-α?xí)r間因素及時(shí)間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；事后多重比較顯示，骨折4周、8周、12周，延遲愈合組sICAM-1、SVCAM-1、TNF-α水平明顯高于正常愈合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者sICAM-1、SVCAM-1、TNF-α水平均呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢(shì)，其中延遲愈合組sICAM-1、SVCAM-1、TNF-α水平隨時(shí)間延長(zhǎng)的波動(dòng)較正常愈合組明顯，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者骨折后不同時(shí)間段血清炎癥因子水平比較

注：與組內(nèi)骨折1周比較，*P<0.05；與同時(shí)期正常愈合組比較，#P<0.05

2.3 兩組患者骨折后不同時(shí)間段血清IGF-1、PDGF和ALP水平比較：重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示IGF-1、PDGF和ALP時(shí)間因素及時(shí)間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；事后多重比較顯示，骨折4周、8周、12周，延遲愈合組IGF-1、PDGF、ALP水平明顯低于正常愈合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者IGF-1、PDGF和ALP水平均呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢(shì)，其中正常愈合組IGF-1、PDGF和ALP水平隨時(shí)間延長(zhǎng)的波動(dòng)較延遲愈合組明顯，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者骨折后不同時(shí)間段血清IGF-1 PDGF和ALP水平比較

注：與組內(nèi)骨折1周比較，*P<0.05；與同時(shí)期正常愈合組比較，#P<0.05

3 討 論

影響骨折愈合的因素較多，除骨折部位、骨折破碎程度等有關(guān)，還與患者自身內(nèi)在因素有關(guān)[6]。血流變學(xué)指標(biāo)和骨折愈合相關(guān)血清指標(biāo)水平均能對(duì)骨折愈合造成影響。血流變學(xué)主要用以反映血細(xì)胞、血漿等流動(dòng)性和變形性，主要指標(biāo)一般包括紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿粘度、全血高切黏度、全血低切黏度等。紅細(xì)胞剛性指數(shù)與全血高切粘度均可反映紅細(xì)胞變形程度，越大表明紅細(xì)胞變性性越差；紅細(xì)胞聚集指數(shù)及全血低切粘度均可反應(yīng)紅細(xì)胞聚集程度，越大則說(shuō)明紅細(xì)胞聚集性越強(qiáng)；血漿粘度則主要反映血漿中含有的蛋白質(zhì)、糖類、脂類等高分子物質(zhì)水平，粘度越高，說(shuō)明高分子水平含量越高[7]。本研究結(jié)果顯示，紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿粘度、全血高切黏度、全血低切黏度時(shí)間因素及時(shí)間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步比較顯示，骨折4周、8周、12周，延遲愈合組紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿粘度、全血高切黏度、全血低切黏度水平明顯高于正常愈合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿粘度、全血高切黏度、全血低切黏度高水平可能會(huì)導(dǎo)致血流循環(huán)不暢，多處血管血液聚集，形成微型血栓，從而導(dǎo)致骨折處供血不足，骨細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，從而影響骨折愈合。

姜薇等[8]研究顯示，sICAM-1、SVCAM-1可影響骨細(xì)胞生成。本研究中重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示sICAM-1、SVCAM-1、TNF-α?xí)r間因素及時(shí)間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：說(shuō)明兩組sICAM-1、SVCAM-1、TNF-α有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，并且隨著時(shí)間和分組的不同而不同時(shí)；進(jìn)一步多重比較顯示骨折4周、8周、12周，延遲愈合組sICAM-1、SVCAM-1、TNF-α水平明顯高于正常愈合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示高水平sICAM-1、SVCAM-1、TNF-α可能為導(dǎo)致骨折愈合延遲的因素。sICAM-1、SVCAM-1、TNF-α是常見(jiàn)的炎癥因子，其中sICAM-1、SVCAM-1是作用于細(xì)胞間及細(xì)胞外基質(zhì)的黏附因子，能夠誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞的趨化和粘附作用，使炎性細(xì)胞在骨折部位聚集，加重炎性狀態(tài)，從而影響骨折愈合，導(dǎo)致骨折延長(zhǎng)[9]；TNF-α是常見(jiàn)的炎性因子，可誘導(dǎo)骨細(xì)胞凋亡、抑制骨基質(zhì)膠原合成、促進(jìn)破骨細(xì)胞增殖，并能刺激IL-6、IL-10等炎癥因子的分泌，加重骨折區(qū)炎性損傷。故sICAM-1、SVCAM-1、TNF-α均可嚴(yán)重影響骨折愈合。此外，本研究分析骨折愈合過(guò)程中相關(guān)因子發(fā)現(xiàn)，骨折4周、8周、12周，延遲愈合組IGF-1、PDGF、ALP水平明顯低于正常愈合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與蔡郁等研究結(jié)果類似[10]。IGF-1、PDGF、ALP在促進(jìn)骨生長(zhǎng)方面作用顯著，PDGF、IGF-1可刺激骨間充質(zhì)細(xì)胞的增殖和分化，促進(jìn)成骨細(xì)胞生成，從而促進(jìn)骨愈合；而ALP可在一定程度上反映骨折愈合過(guò)程中骨鈣化情況，可促進(jìn)磷酸鈣合成、沉積，從而增強(qiáng)新骨的硬度。因此，IGF-1、PDGF、ALP水平較低的延遲愈合組發(fā)生骨折延遲愈合，而正常愈合組則正常愈合。

綜上所述，骨折延遲愈合患者血流變指標(biāo)紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿粘度、全血高切黏度、全血低切黏度及血清炎癥因子sICAM-1、SVCAM-1、TNF-α水平較正常愈合患者高，血清IGF-1、PDGF、ALP水平較正常愈合患者低。