王克坤，蒙緒君，韓 輝，何華妮，林子艷，王 捷

(1.海南省瓊海市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 瓊海 571400 2.海南博鰲超級醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 瓊海 571437 3.海南省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 ?？?570311 4.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 ?？?570102)

急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)是臨床常見的危重癥，患者因腎小球濾過率驟然或持續(xù)下降，導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)廢物滯留，電解質(zhì)、水、酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)少尿、腎小管壞死、高鉀血癥、代謝酸中毒等癥狀[1]。ARF發(fā)病較急，可發(fā)生于原本無腎臟疾病的患者，也可發(fā)生于病情穩(wěn)定的急性腎臟疾病患者，腎功能急劇下降導(dǎo)致各系統(tǒng)一系列并發(fā)癥，嚴重危害患者的生命健康[2,3]。目前，臨床治療ARF主要通過血液透析，不同的血液透析模式的治療效果也存在差異，因而選擇一種適合患者的血液透析模式對治療ARF至關(guān)重要[4,5]。本研究主要探討間歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)與連續(xù)性血液凈化透析(continuous blood purification，CBP)治療ARF的療效差異及對患者毒素清除率和腎功能指標的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年9月至2019年7月我院收治的96例ARF患者，納入標準：①符合ARF的診斷標準[6]；②年齡>18歲；③經(jīng)血常規(guī)、腎功能、腎臟B超檢查確診；④預(yù)計生存時間>1個月；⑤CBP治療治療超過24h。排除標準：①妊娠期或哺乳期婦女；②合并自身免疫性疾??；③有器官移植史者；④慢性腎功能不全；⑤凝血功能紊亂；⑥梗阻性ARF；⑦合并嚴重基礎(chǔ)疾病，瀕死狀態(tài)；⑧中途放棄治療者。通過隨機數(shù)字表進行簡單隨機化分組，將96例ARF患者分為CBP組和IHD組，各48例。CBP組年齡38～75歲，平均(62.69±7.75)歲；男性30例，女性18例；病因：急性胰腺炎11例，重癥感染感染8例，膿毒血癥13例，創(chuàng)傷或手術(shù)7例，多臟器功能障礙5例，急性腎功能不全4例。IHD組年齡39～75歲，平均(63.35±7.29)歲；男性31例，女性17例；病因：急性胰腺炎10例，重癥感染感染9例，膿毒血癥12例，創(chuàng)傷或手術(shù)8例，多臟器功能障礙6例，急性腎功能不全3例。兩組患者基線資料分布均衡(P>0.05)。

1.2 方法：兩組患者均給予抗感染、堿化尿液、腎臟保護、基礎(chǔ)支持等治療。CBP組行CBP治療，應(yīng)用BM25血液凈化儀(美國，百特)和F60血濾器(德國，費森尤斯)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，建立靜脈通路，選擇稀釋法，血流量為180～250mL/min，置換液為基礎(chǔ)液(成都青山利康藥業(yè)有限公司，前稀釋+后稀釋)5000mL/袋，流量控制在2.0～2.5L/h，治療時間8～12h/d；同時給予低分子肝素，首次用量為2500U，間隔4～6h追加1000U，對于手術(shù)后和有嚴重出血傾向患者，主張不使用抗凝劑，只需定時更換沖洗濾器即可，持續(xù)血液凈化直至患者病情好轉(zhuǎn)，腎功能恢復(fù)。IHD組行IHD治療，建立靜脈通路方法同CBP組，采用4008B透析機(德國，費森尤斯)，透析液流量為500mL/min，血流量為220～250mL/min，透析時間5～6h/次，3次/周；同時給予2500～5000U低分子肝素抗凝治療。

1.3 觀察指標：①血氣指標：記錄兩組患者治療前和治療后24h的心率、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。②腎功能指標：采用全自動生化儀測定兩組治療前后尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血磷、血尿酸、β2-微球蛋白(β2-MG)水平；清除率為治療前后差值占治療前水平的百分比。③治療恢復(fù)情況：記錄兩組患者治療時間，采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評估兩組患者治療前后的健康狀況，評分越低表示健康狀況越好[7]。④不良反應(yīng)：記錄兩組不良反應(yīng)(插管部位感染、導(dǎo)管栓塞、消化道出血)的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 血氣指標：兩組治療前心率、SBP、DBP、SpO2比較無顯著差異(P>0.05)，治療后心率、SBP、DBP顯著降低(P<0.05)，SpO2顯著升高(P<0.05)，治療后各指標數(shù)值及變化差值組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血氣指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與IHD組比較，#P<0.05

2.2 腎功能指標：兩組治療前BUN、Scr、血磷、血尿酸、β2-MG水平比較無顯著差異(P>0.05)，治療后上述指標均顯著降低(P<0.05)，但CBP組降低幅度大于IHD組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與IHD組比較，#P<0.05

2.3 毒素清除率：CBP組BUN、Scr、血磷、血尿酸、β2-MG清除率顯著高于IHD組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組毒素清除率比較

2.4 治療恢復(fù)情況：CBP組治療時間短于IHD組(P<0.05)，兩組治療后APACHEⅡ評分均顯著降低，但CBP組降低幅度大于IHD組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療恢復(fù)情況比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.5 并發(fā)癥：CBP組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于IHD組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

ARF是多器官功能衰竭中最常見的一種，一半以上的患者本身患有腎臟病、糖尿病、心血管疾病、高血壓等疾病，加速患者的腎功能損害[8,9]。血液透析技術(shù)已廣泛應(yīng)用于ARF的治療，將血液引流至體外透析儀中，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，從而清除體內(nèi)的代謝廢物，減少腎臟炎癥，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，同時還能清除患者體內(nèi)過多的水分，繼而起到代替腎臟功能的作用[10]。血液透析技術(shù)有多種模式，不同患者應(yīng)根據(jù)自身情況選擇合適的透析模式，傳統(tǒng)的IHD具有操作簡單、方便等優(yōu)點，可改善高鉀血癥、氮質(zhì)血癥，但容易引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不方便在床旁進行，具有間歇性。

與IHD相比，CBP克服了“非生理性”治療的缺陷，其模仿腎小球的濾過原理，采用持續(xù)的操作方法，不僅能良好地清除溶質(zhì)和水分，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；還能有效維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)和腎灌注，減輕機體生理生化指標的急劇變化，可應(yīng)用于容易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心功能不全、低血壓的患者；CBP在治療過程中還進行低體溫處理，更有利于腎功能和其他臟器功能的恢復(fù)。CBP最早是應(yīng)用于重癥ARF的治療，隨著該技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用范圍越來越廣，已不僅僅局限于腎臟替代的范疇，在重型肝炎、急性胰腺炎、膿毒癥、多器官功能衰竭等危重病病患的急性搶救中發(fā)揮了IHD無法企及的作用。本研究結(jié)果顯示，兩組治療前BUN、Scr、血磷、血尿酸、β2-MG水平比較無顯著差異，治療后上述指標均顯著降低，但CBP組降低幅度大于IHD組；進一步證實CBP在促進患者腎功能方面優(yōu)于IHD，與郭小芳[11]研究結(jié)果一致。

本研究中，CBP組BUN、Scr、血磷、血尿酸、β2-MG清除率顯著高于IHD組，說明CBP能最大限度地模擬腎臟對溶質(zhì)、水的清除模式，清除體內(nèi)毒素。BUN是小分子尿毒素的代表之一，在腎功能損害早期可維持在正常范圍，當腎小球濾過率降低至正常的50%以下時才迅速升高。Scr是反映腎功能的指標之一，腎功能不全時，Scr在體內(nèi)蓄積而成為毒素，其濃度變化主要由腎小球濾過能力決定，在腎功能損害較輕時一般不適感較輕，當出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐時，腎功能損害已較嚴重，Scr也明顯升高。磷細胞內(nèi)的主要離子，無機磷在體內(nèi)呈多室分布，血磷的清除不像BUN一樣呈直線型變化，而是在快速下降后穩(wěn)定在一個水平，對于血磷的清除CBP發(fā)揮更主要的作用。β2-MG是反映腎小球濾過功能的標志物之一，其分子量較大，通過擴散清除效果較差，主要通過對流清除，CBP使用高通透性的濾器，增加透析時對β2-MG的清除。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，CBP組治療時間短于IHD組，兩組治療后APACHEⅡ評分均顯著降低，但CBP組降低幅度大于IHD組，CBP組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于IHD組；分析其原因可能是IHD對血液循環(huán)系統(tǒng)影響較大，不利于患者的康復(fù)，容易引起多種并發(fā)癥，而CBP的毒素清除率較高，同時還能提供良好的營養(yǎng)支持，更有助于患者免疫功能重建。

綜上所述，CBP能有效提高ARF患者的透析效果，提高毒素清除率，促進腎功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，是一種較為有效的治療手段。