孔海英，楊廣龍，尹 瓊，汪 凜

(湖北省天門市第一人民醫(yī)院心血管內科，湖北 天門 431700)

急性失代償期心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)是指在原有心臟疾病的基礎上由不同的病理因素誘發(fā)造成心功能急性失代償，發(fā)生在心臟疾病終末階段[1]。ADHF具有發(fā)病急且險的特點，特別是老年患者，易出現(xiàn)心排血量急劇降低，使得組織器官的血液灌注量不足[2]，嚴重威脅患者的生命安全。目前臨床上治療ADHF主要是緩解患者呼吸困難、肺水腫等癥狀，改善預后，降低死亡率[3]。重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)與機體內的心室合成分泌的BNP具有相同組成成分及空間結構，可發(fā)揮擴張血管、排鈉利尿、抑制交感神經(jīng)興奮性等作用，進而改善患者的心功能[4,5]。本文主要研究rhBNP治療老年急性失代償期心力衰竭患者的療效，詳細結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年6月至2018年6月我院收治的150例老年ADHF患者列為研究對象，按簡單隨機數(shù)字表法以1:1比例分為對照組和研究組，每組各75例，兩組患者的基線資料均衡可比(P>0.05)，見表1。入組標準：符合ADHF診斷標準[6]并確診者；年齡60～78歲者；患者知情并自愿參與此項研究者，經(jīng)倫理委員會通過。排除標準：惡性腫瘤者；先天性心臟病者；心源性休克者；臨床資料不全者；嚴重低血壓者；嚴重肝、腎部疾病者；肥厚型心肌病者；對所使用藥物有過敏反應者。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法：對照組患者使用常規(guī)方法進行治療，具體為：利尿藥(呋塞米片，1次20mg，2次/d)，強心藥(地高辛，1次0.125mg，1次/d)，血管擴張劑(硝普鈉，總量按體重3.5mg/kg的劑量靜脈滴注)，醛固酮抑制劑(安體舒通，1次40mg，2次/d)。研究組患者在上述基礎上使用rhBNP進行治療，具體為：首劑量采用1.5μg/kg的rhBNP(廠家：成都諾迪康生物制藥有限公司，商品名：新活素，國藥準字S20050033)，于3min內靜脈推注，隨后維持0.0075μg/kg/min的速度連續(xù)靜脈滴注3d。用藥期間需嚴格監(jiān)測患者的血、尿常規(guī)，肝腎功能等生化指標。

1.3 觀察指標：①臨床療效[2]：治療后患者的呼吸困難、水腫等癥狀消失，心功能改善2個級別及以上，或NT-proBNP下降超過50%，為顯效；治療后患者的呼吸困難、水腫等癥狀緩解，心功能改善1個級別，或NT-proBNP下降超過30%，為顯效；治療后患者的呼吸困難、水腫等癥狀無變化甚至加重，心功能無改善，為無效?？傆行?顯效+有效。②心功能指標及24h尿量：治療前后使用心功能檢測儀檢測患者的左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)、左室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左室舒張末末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)；并于治療前后記錄患者24h尿量。③心肌酶水平：治療前后于早晨取患者肘靜脈血3mL，離心得到血清，使用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清中的乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶MB亞單位(creatine kinase-MB，CK-MB)、α-羥丁酸脫氫酶(α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBD)。④N末端B型利鈉肽原：治療前后于早晨取患者肘靜脈血3mL，離心得到血清，使用免疫放射法檢測血清中的N末端B型利鈉肽原(N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)。⑤不良反應：監(jiān)測用藥期間患者出現(xiàn)的頭痛、胃腸道不適等不良反應。

2 結 果

表2 兩組療效對比n(%)

2.1 兩組療效對比：治療后，研究組的總有效率為92.00%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者心功能指標及24h尿量對比：治療前，兩組患者LVEF、LVESV、LVEDV、24h尿量對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者LVEF高于治療前而LVESV和LVEDV低于治療前(P<0.05)，且研究組患者上述指標與對照組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，兩組患者24h尿量高于對照組，且研究組患者24h尿量高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心功能指標及24h尿量對比

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者室心肌酶水平對比：治療前，兩組患者LDH、CK、CK-MB、α-HBD水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者LDH、CK、CK-MB、α-HBD水平均低于治療前，且研究組患者上述指標水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心肌酶水平對比

注：與治療前比較，*P<0.05

表5 兩組患者NT-proBNP對比

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 兩組患者NT-proBNP對比：治療前，兩組患者NT-proBNP水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者NT-proBNP水平低于治療前，且研究組患者NT-proBNP水平低于對照組(P<0.05)。見表5。

2.5 兩組患者不良反應對比：治療期間，兩組患者的不良反應發(fā)生率分別為18.67%和21.33%，兩組對比，無差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者不良反應對比n(%)

3 討 論

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)是機體內由系列激素與相應的酶組成的重要內分泌系統(tǒng)，在體液、電解質平衡、血壓、血容量等方面起著重要的作用[7]。有研究表明，ADHF患者體內的RAAS被激活，增加血管外周阻力及心臟負荷，加強腎小管對鈉離子的重吸收而引起水腫，同時可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進交感神經(jīng)興奮而使心臟搏動加強、加速，增加心肌細胞耗氧量，RAAS如此反復常時間被激活，造成ADHF患者的心室重構，且可使腎小球內皮細胞受損，降低腎小球濾過率，進而使腎功能異常，神經(jīng)體液各因素相互作用形成惡性循環(huán)，導致病情進一步發(fā)展[8]。目前主要使用藥物手段治療ADHF患者，常用的藥物有血管擴張劑、β-受體阻滯劑等，可降低心肌的灌溉，提升心臟輸血量而增加其他組織器官的血液灌溉，進而改善血流動力學，但卻不能對RAAS系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用而有可能加重神經(jīng)體液系統(tǒng)的紊亂。近年來，為了提高ADHF患者的BNP，人工合成的rhBNP得到了較廣泛的應用，并取得了顯著的療效。

rhBNP是模擬內源性的BNP采用基因重組技術合成的多肽，與BNP結構相同，可擴張血管，排鈉利尿，抑制交感神經(jīng)。本研究中，研究組患者的總有效率顯著高于對照組，且研究組患者的心功能指標(LVEF、LVESV、LVEDV)及24h尿量的改善顯著優(yōu)于對照組，說明rhBNP的療效更佳，有助于改善心功能，這是因為rhBNP可與A型BNP受體結合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使心肌細胞內環(huán)磷酸腺苷(cyclic guanosine monoophosphate，cGMP)水平上升，進而激活血管內皮蛋白酶G，擴張血管，降低心臟負荷，外周血管阻力；同時rhBNP可抑制體內RAAS系統(tǒng)，降低腎素和醛固酮的分泌，降低腎小球入球小動脈的收縮，提升腎小球濾過率，也可降低近曲小管對鈉離子的重吸收，減少體內鈉離子的潴留，緩解水腫，使尿量增加，加速尿鈉的排泄。

血清心肌酶水平可用于診斷和評估心衰患者的心功能。研究表明，心衰患者體內LDH、CK、CK-MB、α-HBD均會明顯上升，且心衰程度越嚴重，體內的心肌酶水平越高[9]，故其在心衰患者體內的水平可指示心肌細胞的受損程度。本研究中，研究組患者的心肌酶水平(LDH、CK、CK-MB、α-HBD)較治療前均顯著較低，且研究組治療后與對照組對比差異顯著，說明rhBNP可增加血流量，改善患者心肌細胞缺氧缺血，降低心肌的損傷程度。這可能是因為rhBNP可抑制RAAS系統(tǒng)，阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，減輕神經(jīng)體液各因素對患者的共同作用，使血管平滑肌舒張，增大心臟輸血量，以滿足其他組織器官的血液灌溉，減輕心臟前后負荷。

BNP可敏感地反映患者的心衰程度，但在體外的穩(wěn)定性較差而增加檢測難度，在室溫或低溫環(huán)境中均會迅速降解，而NT-proBNP為BNP的前體，穩(wěn)定性明顯提高，易于檢測，故本研究采用檢測NT-proBNP評估患者心肌細胞損傷程度。本研究中，兩組患者的NT-proBNP較治療前均顯著下降，且研究組治療后與對照組對比差異顯著，可能是因為ADHF時患者自身的心肌細胞合成的BNP增加，隨著rhBNP的補充，病情得到控制，血管擴張，心臟負荷降低而降低自身BNP合成分泌，同時補充的rhBNP通過代謝而清除，進而使得NT-proBNP下降。同時，本研究中，兩組患者的不良反應無差異，說明rhBNP的安全性較高，但由于rhBNP具有擴張血管、排鈉利尿的作用，使患者可能發(fā)生一過性低血壓，故在用藥期間要嚴密監(jiān)測患者各項生命體征[7]。

綜上所述，應用rhBNP治療ADHF患者，療效顯著，可顯著改善患者的心功能及心肌酶水平，增加排尿量，減輕心肌損傷，安全性較高，有較好的應用價值。