陳冠亞，謝 曄

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科，湖北 咸寧 437000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于自身免疫性疾病，目前對于該病的發(fā)病機(jī)制還尚不明確，臨床認(rèn)為，與遺傳、感染、性激素等有關(guān)[1]。發(fā)病人群多為女性，臨床癥狀為晨僵、多關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)畸形等癥狀，病情反復(fù)發(fā)作，若未及時得到有效的治療，可累及各臟器及皮膚，給患者的生命健康帶來了嚴(yán)重的威脅[2]。臨床上多采用生物抑制劑控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情發(fā)展，但有研究發(fā)現(xiàn)，生物抑制劑具有心律失常的風(fēng)險，不利于促進(jìn)患者恢復(fù)[3]。因此，探尋更為有效的治療方法具有非常重要的意義。沙利度胺具有調(diào)節(jié)免疫、抗血管新生的作用，可與其他抗風(fēng)濕類藥物互相調(diào)節(jié)、促進(jìn)，有利于控制疾病的發(fā)展。隨著對該病的不斷研究發(fā)現(xiàn)，血清胱抑素C(Cys-C)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的的發(fā)展存在密切的關(guān)系[4]。本研究旨在探討沙利度胺治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果觀察及其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院的96例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)；未服用其他抗風(fēng)濕類藥物；配合研究者；排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎功能嚴(yán)重異常者；患有自身免疫性疾?。换加衅渌L(fēng)濕類疾?。换加袗盒阅[瘤疾??；對本次治療藥物過敏者；患有精神病。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組按照簡單隨機(jī)分組法分為觀察組(n=50)和對照組(n=46)，觀察組男30例，女20例，年齡20～60歲，平均(46.09±5.03)歲，病程1～10年，平均(6.17±1.53)年；美國風(fēng)濕病協(xié)會(American College Radiology，ACR)分級：Ⅱ級6例，Ⅲ級34例，Ⅳ級10例；對照組男28例，女18例，年齡21～60歲，平均(45.91±5.10)歲，病程2～10年，平均(6.23±1.60)年；ACR分級：Ⅱ級5例，Ⅲ級32例，Ⅳ級9例。兩組在一般資料上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法：對照組采用口服甲氨蝶呤片(規(guī)格：10mg；生產(chǎn)廠家：通化茂祥制藥有限公司)治療，每次10mg，每周1次。觀察組采用甲氨蝶呤聯(lián)合沙利度胺(規(guī)格：10mg；生產(chǎn)廠家：常州制藥廠有限公司)治療，沙利度胺每次10mg，每天2次，可根據(jù)患者的病情及耐受情況增加劑量，最大每天不超過100mg。兩組治療時間均為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組治療療效，臨床癥狀改善情況、相關(guān)指標(biāo)水平、骨代謝指標(biāo)、血清Cys-C、VEGF水平。

1.3.1 指標(biāo)檢測：分別于治療前1d及治療后1d采集靜脈血，離心分離血清，采用采用膠體金顆粒免疫比濁法檢測血清Cys-C水平；采用ELISA法檢測血清VEGF水平；采用電子發(fā)光免疫法檢測骨代謝指標(biāo)骨鈣素N端中分子(N-MID)、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽(T-PINP)、β-膠原降解產(chǎn)物(β-CTX)。

1.3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀完全消失，腫脹程度降低超過70%為治愈。臨床癥狀有所改善，腫脹程度降低超過30%為有效；臨床癥狀，腫脹程度無變化為無效。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療療效對比：觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療療效對比n(%)

2.2 兩組臨床指標(biāo)情況對比：兩組治療前各臨床癥狀均無明顯差異(P>0.05)，治療后，兩組各臨床癥狀均較治療前顯著降低，觀察組更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)情況對比分)

2.3 兩組相關(guān)指標(biāo)水平對比：兩組治療前ESR、CRP水平均無明顯差異(P>0.05)，治療后，兩組ESR、CRP水平均較治療前顯著降低，觀察組更低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組相關(guān)指標(biāo)水平對比

2.4 兩組骨代謝指標(biāo)對比：兩組治療前N-MID、T-PINP、β-CTX均無明顯差異(P>0.05)，治療后，兩組HAMD、MESSS均較治療前顯著降低，ADL評分顯著升高，觀察組更低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組骨代謝指標(biāo)對比

2.5 兩組血清Cys-C、VEGF水平對比：兩組治療前Cys-C、VEGF水平均無明顯差異(P>0.05)，治療后，兩組Cys-C、VEGF水平均較治療前顯著降低，觀察組更低(P<0.05)，見表5。

表5 兩組血清Cys-C VEGF水平對比

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可引起肌肉病變，甚至出現(xiàn)物理功能障礙，可導(dǎo)致滑膜增生，侵蝕下層組織和軟骨組織，可造成關(guān)節(jié)畸形，影響關(guān)節(jié)功能，是臨床上致殘率較高的一種風(fēng)濕類疾病[6]。有研究表明[7]，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致各種類型腎小球病變，因此，及時控制病情發(fā)展并使其處于穩(wěn)定狀態(tài)是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。目前臨床上治療該病的藥物較多，甲氨蝶呤片屬于免疫抑制劑，具有多種機(jī)制，可抑制炎性細(xì)胞增殖，抑制炎癥介質(zhì)釋放。作用機(jī)制為：甲氨蝶呤片與雙氫葉酸還原酶結(jié)合，再與四氫葉酸作用，無法使嘌呤與嘧啶核苷酸生物合成。臨床研究表明[8]，甲氨蝶呤片可增強(qiáng)腺苷釋放，可減少炎性因子的釋放。在動物模型的研究中也表明，甲氨蝶呤可誘導(dǎo)模型大鼠滑膜細(xì)胞凋亡，改善病情。本研究顯示，兩組患者采用甲氨蝶呤片治療后，臨床癥狀、ESR、CRP水平及骨代謝指標(biāo)(N-MID、T-PINP、β-CTX)水平均較治療前顯著改善，且治療期間未出現(xiàn)顯著的不良反應(yīng)癥狀。說明甲氨蝶呤片在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎上具有一定的療效，可緩解病情的發(fā)展。但仍有研究表明，甲氨蝶呤可存在療效不佳或完全無效的結(jié)果。

沙利度胺能夠通過多種機(jī)制影響機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞，可改變黏附分子濃度，抑制炎癥組織白細(xì)胞外滲過程，從而發(fā)揮抗炎作用。相關(guān)研究表明[9]，沙利度胺可與其他抗風(fēng)濕類藥物相互調(diào)節(jié)。本研究顯示，采用聯(lián)合沙利度胺治療的患者臨床癥狀、各臨床指標(biāo)、ESR、CRP水平及骨代謝指標(biāo)(N-MID、T-PINP、β-CTX)水平及治療療效均顯著優(yōu)于采用單獨甲氨蝶呤治療的患者。說明了二者藥物聯(lián)合治療可相互作用，相互促進(jìn)，從而發(fā)揮較強(qiáng)的抗風(fēng)濕性作用，可促進(jìn)患者成骨，抑制骨破壞。且兩組在治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。說明了二者藥物聯(lián)合治療不會增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生，安全可靠。

既往研究顯示[10]，Cys-C是理想的GFR內(nèi)源性指標(biāo)，同時在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及多種疾病中也存在一定的臨床價值。近年來多種文獻(xiàn)研究報道，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者具有腎損害的情況，而Cys-C具有較Urea、Cr更高的特異性和靈敏性，通過Cys-C濃度可判斷患者早期腎功能損害程度。有研究顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變會伴隨骨內(nèi)血管新生，故VEGF在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期中呈升高表達(dá)。本研究顯示，采用聯(lián)合沙利度胺治療的患者Cys-C、VEGF水平顯著低于采用單獨甲氨蝶呤治療的患者。說明了二者藥物聯(lián)合治療可有效降低Cys-C、VEGF水平，減輕腎損傷，抑制炎癥介質(zhì)釋放。

綜上所述，沙利度胺治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床效果顯著，可有效改善患者的臨床癥狀及骨代謝，調(diào)節(jié)免疫平衡，抑制炎性介質(zhì)釋放，降低Cys-C、VEGF水平，不良反應(yīng)少，安全可靠。