宋清雪, 馬 鶴

(遼寧省遼陽市中心醫(yī)院眼科, 遼寧 遼陽 111000)

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)是常見視網(wǎng)膜血管疾病，其發(fā)生主要和高血壓、糖尿病、眼內(nèi)灌注壓高、動(dòng)脈硬化等因素有關(guān)聯(lián)，一般會(huì)引起黃斑水腫和視網(wǎng)膜新生血管形成，而長期黃斑水腫是導(dǎo)致患者視力損害的重要因素[1,2]。現(xiàn)階段臨床上主要采用視網(wǎng)膜激光光凝治療，然而單純激光治療視力改善不理想，而抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物可以有效改善視力，減輕血管滲漏導(dǎo)致的水腫[3]。為此，本研究比較兩種抗 VEGF 藥物分別聯(lián)合激光治療BRVO合并黃斑水腫的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取我院2016年3月至2019年6月在我院治療的BRVO合并黃斑水腫患者89例(89眼)作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行裂隙燈、眼底及熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)等檢查明確診斷；②最佳矯正視力( best corrected visual acuity,BCVA) <0.5、黃斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)>250μm；③病程≤6月；④自愿加入試驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有眼部治療史；②確診或疑似糖尿病性視網(wǎng)膜病變、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜血管炎、青光眼等眼部疾?。虎劢趹?yīng)用阿司匹林、氯丙嗪或視網(wǎng)膜神經(jīng)毒性藥物者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。將研究對象采取簡單隨機(jī)分組分為觀察組(45例45眼)和對照組(44例44眼)，其中觀察組男23例，女22例，年齡41～78歲，平均(56.31±5.52)歲，病程6d～6個(gè)月，平均(4.01±0.92)個(gè)月；對照組中男24例，女20例，年齡42～81歲，平均(57.43±4.18)歲，病程8d～6個(gè)月，平均(3.88±0.85)個(gè)月。各組患者年齡、性別、病程等一般資料之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法:兩組患者術(shù)前均行淚道沖洗，抗生素眼液點(diǎn)眼，觀察組在患眼顳下或鼻下方距角鞏緣4mm處穿刺注射10mg/mL的康柏西普(成都康弘生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字S20130012)0.05mL(0.5mg)，盡可能避開阻塞區(qū)域與結(jié)膜血管，術(shù)畢涂抹抗生素眼膏，包眼。對照組注射雷珠單抗(瑞士Novartis Pharma Stein AG，國藥準(zhǔn)字S20110085)0.05mL(0.5mg) ，其余操作同觀察組。注射康柏西普或雷珠單抗后7d兩組患者均由同一位醫(yī)生行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)：采用激光機(jī)距離光斑中心500μm外行格柵光凝，對FFA檢查示周邊視網(wǎng)膜存在毛細(xì)血管無灌注區(qū)行象限性光凝。激光參數(shù):波長532nm，功率100～200mW，光斑直徑100～200μm，曝光時(shí)間0.1～0.15s。兩組患者依據(jù)復(fù)診情況決定是否重復(fù)應(yīng)用抗VEGF藥物，如果BCVA下降兩行及以上或CMT增厚超過100μm，則予以相應(yīng)注射藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo):分別在治療前及治療后1、2、3個(gè)月應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測量術(shù)眼BCVA；行OCT檢查，測量CMT、視網(wǎng)膜外核層厚度(outer nuclear layer thickness，ONLT)；觀察兩組治療期間并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況；分析治療后3個(gè)月BCVA與CMT及ONLT的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者BCVA對比:經(jīng)重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，結(jié)果顯示BCVA在不同時(shí)間及組間與時(shí)間交互作用上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析事后多重比較結(jié)果顯示，兩組BCVA隨治療后時(shí)間延長有上升趨勢，治療后不同時(shí)間點(diǎn)BCVA均高于治療前(P<0.5)。兩組治療前BCVA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后1、2、3個(gè)月BCVA高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者BCVA對比

2.2 治療前后兩組患者CMT對比:經(jīng)重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，結(jié)果顯示CMT在不同時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在組間上及組間與時(shí)間交互作用上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析事后多重比較結(jié)果顯示，兩組CMT隨治療后時(shí)間延長有降低趨勢，治療后不同時(shí)間點(diǎn)CMT均低于治療前(P<0.5)。兩組治療前、治療后1、2個(gè)月CMT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后3個(gè)月CMT低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者CMT對比

2.3 治療前后兩組患者ONLT對比:經(jīng)重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，ONLT在不同時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在組間上及組間與時(shí)間交互作用上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析事后多重比較結(jié)果顯示，兩組ONLT隨治療后時(shí)間延長有降低趨勢，治療后不同時(shí)間點(diǎn)ONLT均低于治療前(P<0.5)。兩組治療前、治療后1個(gè)月ONLT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后2、3個(gè)月ONLT低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者ONLT對比

2.4 治療后3個(gè)月BCVA與CMT、ONLT相關(guān)性:相關(guān)性分析結(jié)果顯示，兩組治療后3個(gè)月BCVA與CMT無明顯相關(guān)性(P>0.05)，觀察組和對照組BCVA與ONLT均呈正相關(guān)(r=0.631、0.669，P<0.05)。見表4。

表4 治療后3個(gè)月BCVA與CMT ONLT相關(guān)性

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生狀況:首次玻璃體腔注射后3個(gè)月內(nèi)，觀察組和對照組各有10眼和12眼重復(fù)注射，再次注射康柏西普或雷珠單抗后，CMT均有明顯下降。兩組患者治療過程中均未有明顯眼部或全身不良反應(yīng)。

3 討 論

BRVO合并黃斑水腫會(huì)引起視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞調(diào)亡，如果不及時(shí)干預(yù)將會(huì)對患者視力造成嚴(yán)重?fù)p害。現(xiàn)如今治療本病主要是視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)和抗VEGF藥物，前者可通過局部光感受器細(xì)胞的損傷使內(nèi)層視網(wǎng)膜的含氧量增加，改善毛細(xì)血管灌注區(qū)域缺氧，降低毛細(xì)血管網(wǎng)及靜脈血管壓力，以此減輕黃斑水腫[4]。而后者可阻斷VEGF及VEGF受體結(jié)合，減少血管滲漏，改善缺血情況，進(jìn)而促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)滲液吸收與減輕黃斑水腫程度[5]。

雷珠單抗及康柏西普都是國內(nèi)治療黃斑水腫主要應(yīng)用的抗VEGF藥物，本研究結(jié)果顯示，兩組CMT、ONLT隨治療后時(shí)間延長有降低趨勢，BCVA有升高趨勢，治療后不同時(shí)間點(diǎn)CMT、ONLT均低于治療前，BCVA均高于治療前，說明兩種VEGF藥物聯(lián)合眼底激光治療效果顯著，有助于改善患者的視力，CMT及ONLT明顯變薄，視網(wǎng)膜水腫減輕，黃斑水腫得到緩解。研究結(jié)果顯示觀察組治療后1、2、3個(gè)月BCVA高于對照組，觀察組治療后3個(gè)月CMT低于對照組，觀察組治療后2、3個(gè)月ONLT低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明與雷珠單抗聯(lián)合眼底激光治療比較，康柏西普聯(lián)合眼底激光治療在視力改善上優(yōu)于雷珠單抗聯(lián)合眼底激光治療，在治療后3個(gè)月CMT及ONLT方面也更優(yōu)。雷珠單抗作為早期運(yùn)用于治療各種原因引起黃斑水腫的抗VEGF藥物，其生物利用度高，能有效阻斷血管滲漏，改善眼內(nèi)環(huán)境[6]?？蛋匚髌兆鳛樾滦涂筕EGF藥物，與VEGF結(jié)合率強(qiáng)，能夠在玻璃體內(nèi)維持時(shí)間長[7]。相關(guān)研究顯示，該抗VEGF藥物在治療各種原因引起黃斑水腫中的療效顯著[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者首次玻璃體腔注射抗VEGF藥物后，觀察組和對照組各有10眼和12眼重復(fù)注射，在治療過程中均未有明顯眼部或全身不良反應(yīng)。提示兩種抗VEGF藥物聯(lián)合眼底激光治療的安全性較好，考慮到本研究限于研究樣本及研究時(shí)間的不足，對于兩種抗VEGF藥物聯(lián)合眼底激光治療的長期療效及安全性仍需做進(jìn)一步的深入研究。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后3個(gè)月BCVA與CMT無明顯相關(guān)性，與ONLT均呈正相關(guān)。相關(guān)學(xué)者實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的動(dòng)物模型中，外核層存在腫脹而且液化壞死，并且引起視網(wǎng)膜光感受器層細(xì)胞丟失[9]。提示視力的提高與視網(wǎng)膜外核層厚度存在聯(lián)系，為此ONLT能反映疾病嚴(yán)重程度，作為視力恢復(fù)的參考依據(jù)。

綜上所述，康柏西普聯(lián)合眼底激光治療在BRVO合并黃斑水腫患者視力改善、抑制黃斑水腫效果優(yōu)于雷珠單抗聯(lián)合眼底激光治療，兩種抗VEGF藥物聯(lián)合眼底激光治療的并發(fā)癥少。術(shù)后視力與ONLT有相關(guān)性，為本病的治療及術(shù)后視力的恢復(fù)狀況的評價(jià)提供依據(jù)。