（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽 473058）

椎基底動(dòng)脈供血不足（vertebrobasilar insufficieney,VBI）是臨床上神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，主要是腦后循環(huán)供血區(qū)域發(fā)生短暫性或一過性缺血引起的一系列病理生理改變。首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為眩暈，可伴有惡心、嘔吐、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、短暫意識(shí)障礙等。入院時(shí)VBI 患者的癥狀多數(shù)消失，患者的主訴為主要診斷依據(jù)，其輔助檢查主要依靠彩色多譜勒血流成像（color Doppler flow image,CDFI），磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）、CT 血管成像（computerized tomography angiography,CTA）等，但都有其局限性。近些年來本院采用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonography,TCD） 聯(lián)合CDFI 診斷VBI，觀察其準(zhǔn)確性及臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧2018 年1 月至2019 年4 月收入住院69 例明確診斷的椎基底動(dòng)脈供血不足住院患者，其中男46 例，女23 例；年齡最大80 歲，年齡最小36 歲，平均（58.31 士16.82）歲；發(fā)病時(shí)間均在3 小時(shí)至4 個(gè)月，病程平均（1.08 士0.28）個(gè)月。入選病例在入院3 d 內(nèi)均行TCD、CDFI、頭顱MRA、CTA 檢查。診斷VBI 標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［1］：VBI 患者常伴有如糖尿病、高血壓、頸動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、肥胖、抽煙、飲酒等危險(xiǎn)因素；頭暈多與體位有關(guān)，頭腦不清醒，有頭重腳輕及頭內(nèi)空虛感，頭位改變可以誘發(fā)，部分患者有不穩(wěn)、視物體旋轉(zhuǎn)及天旋地轉(zhuǎn)感。部分VBI 發(fā)作時(shí)伴上下肢麻木無力、發(fā)視物體變形、重影、一過性黑蒙、暈厥、猝倒等后循環(huán)缺血的其他癥狀；所有入選患者均經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查除外急性腦梗死、腦出血、顱內(nèi)占位、神經(jīng)系統(tǒng)變性病變等其他疾病導(dǎo)致的眩暈病，除外前庭神經(jīng)損傷、頸性眩暈及耳源性眩暈等。入選患者均簽署知情同意書，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 TCD 及CDFI 檢查方法 TCD 檢查方法：采用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀（型號(hào)EMS9U-2，德力凱公司），經(jīng)枕窗或枕旁窗用探頭（2 MHz）測(cè)基底動(dòng)脈（85～110 mm）和椎動(dòng)脈（50～75 mm）。分別記錄血管搏動(dòng)指數(shù)、血流方向、血流深度、收縮期峰值流速、舒張期峰值流速、平均峰值流速等。應(yīng)用西門子2000 型彩色多普勒儀，頻率為5～12 MHz 探頭。讓患者呈仰臥狀態(tài)，頭頸后仰，向?qū)?cè)偏斜，依次分別顯示頸總動(dòng)脈長(zhǎng)軸、椎動(dòng)脈開口、椎動(dòng)脈頸段、椎動(dòng)脈間隙段長(zhǎng)軸。采用低頻探頭顯示開口、枕段部位和頸部椎動(dòng)脈，分別測(cè)量管腔直徑及血管內(nèi)膜厚度。

1.2.2 TCD 及CDFI 標(biāo)準(zhǔn)判定 椎-基底動(dòng)脈供血不足在行TCD 及CDFI 檢查時(shí)主要表現(xiàn)為平均流速及節(jié)段性流速的改變，血流頻譜紊亂。椎-基底動(dòng)脈狹窄輕度表現(xiàn)為雜音粗糙，流速收縮期為120～140 cm/s。狹窄中度表現(xiàn)為填充頻窗，雜音低調(diào)，流速收縮期140～180 cm/s。狹窄重度表現(xiàn)為，雜音為高強(qiáng)度低調(diào)或高調(diào)，不清上界，流速收縮期＞180 cm/s，甚至流速收縮期＞300 cm/s。

1.2.3 MRA 檢查及標(biāo)準(zhǔn)判定 利用PHILIPS 1.5T雙梯度超導(dǎo)磁共振儀，采用主成分分析（PCA）法（頸部）及時(shí)間飛躍（TOF）法（顱內(nèi)）進(jìn)行頸顱血管成像。椎-基底動(dòng)脈狹窄輕度表現(xiàn)為直徑減少大于1/3。狹窄中度表現(xiàn)為直徑減少大于2/3。狹窄重度表現(xiàn)為椎-基底動(dòng)脈血流信號(hào)消失、不顯影。

1.2.4 CTA 檢查及標(biāo)準(zhǔn)判定 采用PHILIPS Brilliance iCT 進(jìn)行頸顱血管掃描。平掃后用高壓注射器經(jīng)肘部靜脈注射50 mL 非離子造影劑碘海醇（5.0 mL/s）行增強(qiáng)掃描。椎-基底動(dòng)脈狹窄輕度表現(xiàn)為狹窄率小于49%。狹窄中度表現(xiàn)為狹窄率為50%～69%。狹窄重度表現(xiàn)為70%～94% 或大于95%的重重度狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TCD 聯(lián)合CDFI 與CTA 診斷椎基底動(dòng)脈的一致性利用Kappa 一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)。一致性差Kappa小于0.40，一致性良好Kappa 在0.40 至0.75 之間。一致性極好Kappa 大于0.75。

2 結(jié)果

2.1 TCD 聯(lián)合CDFI、MRA、CTA 檢查結(jié)果

入選69 例行TCD 聯(lián)合CDFI 檢查表現(xiàn)異常血流信號(hào)者為44 例，63.8%的陽性率，MRA 檢查表現(xiàn)異常34 例，49.3%的陽性率，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CTA 檢查表現(xiàn)異常47 例，68.1%的陽性率，與TCD 聯(lián)合CDFI 組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與MRA 組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明MRA 假陽性率為18.8%，見表1。

2.2 TCD 聯(lián)合CDFI、MRA、CTA 檢查血管狹窄情況分析

TCD 聯(lián)合CDFI 檢測(cè)左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄53 人，敏感度76.8%，右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄58 人，敏感度84.1%，基底動(dòng)脈狹窄41 人，敏感度59.4%，異常流速10 人，敏感度14.5%；MRA 發(fā)現(xiàn)左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄38 人，敏感度55.1%，發(fā)現(xiàn)右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄39 人，敏感度56.5%，基底動(dòng)脈狹窄29 人，敏感度42.0%；CTA 檢查左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄54 人，敏感度78.3%，右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄59 人，敏感度85.5%，基底動(dòng)脈狹窄43 人，敏感度62.3%。分析椎基底動(dòng)脈狹窄TCD 聯(lián)合CDFI 診斷與MRA 診斷Kappa=0.389，一致性差，與CTA 診斷Kappa=0.674，一致性良好，見表2。

表1 TCD 聯(lián)合CDFI、MRA、CTA 陽性率比較

表2 TCD 聯(lián)合CDFI、MRA、CTA 血管狹窄敏感度分析比較 ［例（%）］

3 討論

VBI 一般首發(fā)癥狀主要是眩暈，主要為腦干、小腦、丘腦及枕葉等部位供血不足，這些區(qū)域常常是椎-基底動(dòng)脈分支及深穿支供血。VBI 的病因復(fù)雜，高血壓、高血脂、高血糖等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致血管的玻璃陽變性是常見病因［2-4］。VBI 患者的體征較少，無特定臨床體征，評(píng)價(jià)多采用各項(xiàng)輔助檢查手段。

MRA 由于其為無創(chuàng)性，快速對(duì)二級(jí)血管以上血管顯影，可顯示椎基底動(dòng)脈的走向，顯示血管有無纖細(xì)、狹窄、閉塞等。但MRA 是通過計(jì)算機(jī)血管重建技術(shù)捕捉的血流信號(hào)，顯示不清三級(jí)以上細(xì)小動(dòng)脈，陽性率低。CTA 檢查對(duì)血管腔顯示清楚，二、三級(jí)血管均可顯示，特別可以清晰顯示管腔直徑、血管內(nèi)膜斑塊、血管狹窄、閉塞，彌補(bǔ)MRA 不足［5-8］。是臨床診斷椎-基底動(dòng)脈供血不足的常用檢查方法，但在顯示微栓子及血流速度方面明顯有缺陷。TCD 及CDFI 為一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)單的檢查手段，對(duì)椎動(dòng)脈管壁彈性、狹窄程度、血流速度、斑塊等能準(zhǔn)確判斷，對(duì)VBI 的初篩具有明顯意義。另外TCD 可監(jiān)測(cè)脫落微栓子信號(hào)，為診斷動(dòng)脈源性栓塞的重要依據(jù)［9-11］。

本研究表明椎-基底動(dòng)脈供血不足TCD 聯(lián)合CDFI 檢查診斷的陽性率為63.8%，MRA 陽性率為49.3% 的，CTA 陽性率為68.1%。TCD 聯(lián)合CDFI與CTA 的陽性率無差別，與MRA 差別明顯，其有18.8%的假陽性率。在診斷椎基底動(dòng)脈狹窄敏感度方面TCD 聯(lián)合CDFI 與MRA 診斷Kappa 一致性差，與CTA 診斷Kappa 一致性良好。表明在臨床上診斷椎基底動(dòng)脈狹窄TCD 聯(lián)合CDFI 與CTA具有較高效能。

在實(shí)際臨床工作中當(dāng)椎基底動(dòng)脈解剖變異性較大、位置較深時(shí)，血管管腔較大僅僅發(fā)生輕度狹窄而血液動(dòng)力學(xué)改變不明顯時(shí)，盜血及代償?shù)仍蛟斐傻难魉俣劝l(fā)生改變時(shí)，均易導(dǎo)致漏診。所以積極學(xué)習(xí)腦部血管的基本分布情況及TCD、CDFI 的基本知識(shí)，規(guī)范操作，必要時(shí)檢查CTA，分析原因，減少漏診發(fā)生。綜合上述，TCD 聯(lián)合CDFI 具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、低廉、高效的特點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用到椎基底動(dòng)脈供血不足的臨床診斷中，值得臨床推廣。