王 萍，傅潔潔，盛慶瑜，吳櫻英

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

腦垂體瘤是臨床發(fā)病率較高的一種良性顱內(nèi)腫瘤，其發(fā)病率約占全部顱內(nèi)腫瘤的10%，位居神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的前3位[1]。手術切除是目前臨床干預腦垂體瘤最常用的方法之一，雖然可有效緩解患者臨床癥狀，但容易導致多種術后并發(fā)癥，不利于患者康復。“工作坊”是一種以小組形式開展，由教育者設計好流程引導參與者學習、討論的一種教學模式。目前，“工作坊”模式已在臨床帶教中被廣泛應用[2]。徐寅等[3]將“工作坊”模式應用于乳腺癌患者術后患肢功能康復中，顯示“工作坊”模式指導下進行康復訓練，可有效促進乳腺癌術后患者的患肢功能康復。為改善腦垂體瘤術后患者康復效果，本研究將“工作坊”模式康復訓練應用于腦垂體瘤術后患者中，并與常規(guī)康復方法進行對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究符合中華人民共和國國務院頒布的醫(yī)療機構(gòu)管理條例的相關規(guī)定。納入標準：浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者；年齡18～65歲；符合腦垂體瘤診斷標準[4]，首次行外科手術干預，患者接受顯微鏡或/和神經(jīng)內(nèi)鏡下行經(jīng)鼻蝶入路手術方式的腦垂體瘤手術，術后生命體征穩(wěn)定，意識清楚，能正確理解簡單指令并遵照執(zhí)行；患者自愿參與研究，并簽署書面研究知情同意書。排除標準：嚴重營養(yǎng)不良，具有嚴重或未控制的內(nèi)科疾病及感染，內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，具備手術禁忌證，不能耐受早期康復干預，嚴重或不能控制的精神疾病患者，近3個月內(nèi)參加其他臨床研究者。脫落標準：納入后未按研究方案完成康復訓練；依從性差，未按醫(yī)囑進行康復訓練；研究期間病情變化或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥需退出研究；研究期間自行退出；未能按時完成研究隨訪。2017年1月至2018年12月，符合納入標準和排除標準的患者80例，按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各40例，干預過程對照組因未能完成隨訪脫落1例，實際納入對照組39例、觀察組40例。兩組患者的一般資料比較，見表1。

1.2 干預方法

術后3 d內(nèi)常規(guī)應用鎮(zhèn)痛、止吐和抗生素藥物；遵醫(yī)囑予控制尿崩、激素等藥物治療，定期監(jiān)測患者尿量、垂體激素水平，持續(xù)至出院。出院后患者按時復診，監(jiān)測激素水平。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2.1對照組

采用腦外科常規(guī)康復訓練模式進行干預。即術后第1天，責任護士到患者床邊通過文字和圖片的方式向患者講解并示范康復訓練的方法，包括床上坐起訓練、起坐立位訓練、行走、上下樓梯等，叮囑患者根據(jù)自身愈合情況進行適當訓練。手術當日：每2 h翻身，床上活動四肢。手術后第1天：繼續(xù)每2 h翻身、床上活動四肢；協(xié)助首次下床活動，遵守循序漸進原則，先床上坐起4～5次，10～20 min/次；過渡到床邊立位訓練2～3次，5～10 min/次。術后第2天：繼續(xù)床上活動四肢，并協(xié)助下床行走，10～20 min/次，3～5次/d。術后第3天：室內(nèi)行走過渡到病區(qū)走廊內(nèi)活動，10～20 min/次，5次以上；適當增加運動方式，協(xié)助上下樓梯10 min/次，2～3次/d。術后第4天至出院前，逐漸增加運動量，以不感疲勞為宜。出院時，執(zhí)行護士對患者進行院外康復訓練指導，囑咐患者出院后保證每天6～8 h的睡眠，適當進行上下樓梯、散步、打太極等強度較低的鍛煉。院外隨訪，隨訪護士每月電話隨訪1次，持續(xù)3個月，詢問患者病情變化并指導患者康復訓練，叮囑患者每月定期復診?？祻陀柧毱陂g加強觀察，如出現(xiàn)鼻腔有清水樣液體滴出，可暫停訓練，住院期間立即報告醫(yī)生給予對癥治療，居家鍛煉期間立即回院復診進行對癥治療，待病情明顯好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定后再進行康復訓練。

1.2.2觀察組

在常規(guī)康復訓練的基礎上增加“工作坊”模式的康復訓練指導。

1.2.2.1 成立“工作坊”小組

由8名護理人員組成“工作坊”小組，護士長為小組長負責協(xié)調(diào)康復訓練工作；2名經(jīng)驗豐富、具備指導技巧和溝通能力的護士作為教學護士，負責對患者進行康復訓練；其余責任護士作為執(zhí)行護士，負責督促與落實患者康復訓練方案，并幫助控制康復訓練質(zhì)量。

1.2.2.2 編制《腦外科術后康復鍛煉手冊》

該手冊由康復訓練圖文資料和患者鍛煉評估表兩部分組成。康復訓練圖文資料同對照組康復訓練文字和圖片，包括床上坐起訓練、起坐立位訓練、行走、上下樓梯等康復訓練方法、鍛煉時間及注意事項等。鍛煉評估表用于記錄患者的術后不同時間對應的康復訓練方法、鍛煉時間以及應該達到的鍛煉效果。

1.2.2.3 住院期間康復訓練

教學護士根據(jù)《腦外科術后康復鍛煉手冊》的康復訓練圖文資料對患者進行康復訓練宣教，宣教方法同對照組，并發(fā)放《腦外科術后康復鍛煉手冊》康復訓練圖文資料，之后教學護士引導患者進行康復訓練，根據(jù)患者訓練情況講解動作要領，告知注意事項、糾正患者動作偏差等；患者初次床上訓練和下床訓練時，執(zhí)行護士和患者家屬在床旁陪伴患者。教學護士每天查看患者情況，根據(jù)患者病情安排患者進行各項康復鍛煉；患者康復訓練結(jié)束后，教學護士采用鍛煉評估表對患者進行評估，對訓練達標的患者在評估表相應欄中打“√”，表示訓練完成，對未能完成訓練的患者則由執(zhí)行護士負責指導完成，完成后在評估表對應項目打“√”。

1.2.2.4 出院后康復訓練

每月組織患者進行1次“工作坊”形式專題講座，內(nèi)容包括腦垂體瘤術后護理注意事項、術后康復訓練的重要性、術后康復訓練方法、康復訓練常見誤區(qū)、疾病的正確應對方式、如何提高康復訓練依從性等。教學護士組織患者現(xiàn)場講述自己所進行的康復訓練和自己治療期間的心路歷程，發(fā)揮同伴教育的作用。執(zhí)行護士每月以電話方式對患者進行隨訪1次，隨訪內(nèi)容及病情觀察、異常情況處置同對照組。

1.3 評價方法

1.3.1術后并發(fā)癥

干預期間由1名未參與手術的醫(yī)生通過住院記錄、門診記錄、電話隨訪等記錄和統(tǒng)計患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及對應處理措施，主要并發(fā)癥包括尿崩癥、低鈉血癥、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、鼻腔出血、鼻中隔穿孔。

1.3.2日常生活能力

干預前、干預1個月及干預3個月，由2名護士采用改良Barthel指數(shù)量表(Modified Barthel Index, MBI)[5]評估患者干預期間日常生活能力水平。MBI評分0～100，得分越高表明日常生活能力越高。

1.3.3應對方式

干預前、干預1個月及干預3個月，由2名護士采用醫(yī)學應對方式問卷(Medical Coping Mode Questionnaire, MCMQ)[6]評估患者干預期間的應對方式變化。該問卷包括面對、回避、屈服3個維度共20個條目,每個條目采用1～4分評分。問卷總分20～80分，各維度總分即為對應維度得分，分值越高表示該應對方式越強。

1.3.4生活質(zhì)量

干預前、干預1個月及干預3個月，由2名護士采用健康狀況調(diào)查簡表(Short Form of 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)[7]評估患者生活質(zhì)量。SF-36分一般健康狀態(tài)、生理機能、軀體疼痛、生理職能、社會功能、情感職能、活力、精神健康8個維度共36個條目。各維度評分0～100分，得分越高表明該維度評價越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預期間并發(fā)癥的比較

干預期間，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。觀察組1例術后18 h出現(xiàn)尿崩癥，停止訓練，并給予對癥治療，2 d后病情穩(wěn)定繼續(xù)進行訓練。對照組1例術后10 h出現(xiàn)尿崩癥，停止訓練，并給予對癥治療，6 d后病情穩(wěn)定繼續(xù)訓練；另1例術后13 h出現(xiàn)尿崩癥，停止訓練，并給予對癥治療，8 d后病情穩(wěn)定繼續(xù)訓練；1例術后第2天出現(xiàn)低鈉血癥，為腦耗鹽綜合征，停止訓練，并給予對癥治療，7 d后病情穩(wěn)定進行訓練；1例術后第4天出現(xiàn)腦脊液漏，停止訓練，并給予對癥治療，8 d后病情穩(wěn)定進行訓練；1例術后14 h出現(xiàn)鼻腔出血，停止訓練，并給予對癥治療，4 d后病情穩(wěn)定繼續(xù)進行訓練。

表2 兩組患者干預期間術后并發(fā)癥的比較 例(%)

注：1)Fisher精確檢驗。

2.2 兩組患者不同時間MBI評分的比較

觀察組MBI評分隨著干預時間推移呈現(xiàn)上升態(tài)勢較對照組明顯，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組患者不同時間MBI評分的比較

注：F時間=9.162,P=0.001;F組間=19.482,P<0.01;F時間×組間=9.684,P=0.002。

2.3 兩組患者不同時間MCMQ評分的比較

觀察組MCMQ的面對維度評分隨著干預時間推移呈現(xiàn)上升態(tài)勢，而回避、屈服維度評分隨著干預時間推移呈現(xiàn)下降態(tài)勢,較對照組明顯，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義，見表4。

2.4 兩組患者不同時間SF-36評分的比較

觀察組患者SF-36中一般健康狀況、生理機能、生理職能、情感職能、活力、精神健康評分隨著干預時間推移呈現(xiàn)上升態(tài)勢，較對照組明顯，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義，見表5。

表4 兩組患者不同時間 MCMQ評分的比較

注：面對F時間=8.020、P=0.006，F(xiàn)組間=39.521、P<0.01，F(xiàn)時間×組間=9.856、P=0.002；回避F時間=8.363、P=0.004，F(xiàn)組間=30.780、P<0.01，F(xiàn)時間×組間=9.903、P=0.002；屈服F時間=8.816、P=0.04，F(xiàn)組間=45.854、P<0.01，F(xiàn)時間×組間=10.496,P=0.002。

表5 兩組患者不同時間SF-36評分的比較

3 討論

3.1 腦垂體瘤術后患者行康復訓練的意義

腦垂體瘤發(fā)病部位較深，且與視神經(jīng)、視交叉、下丘腦、海綿竇等多個重要組織相鄰，當腫瘤位于腦功能區(qū)，為了不加重腦功能障礙，多數(shù)手術僅能做部分切除。因此，腦垂體瘤患者術后可能會出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺障礙等，是患者生活質(zhì)量降低的嚴重考驗。王雯婷等[8]研究中針對15例垂體瘤術后患者進行深入訪談，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者術后仍存在不適癥狀困擾，如肢體功能障礙、肢體無力等。因此，對腦垂體瘤患者進行術后恰當?shù)目祻陀柧?，可有效促進患者各項功能盡快恢復、提高患者的術后康復效果和生活質(zhì)量[9]。

3.2 “工作坊”模式康復訓練能提高腦垂體瘤術后患者的康復效果

本研究結(jié)果顯示，觀察組MBI評分、MCMQ各維度評分及SF-36中一般健康狀況、生理機能、生理職能、情感職能、活力、精神健康評分隨著干預時間推移，呈現(xiàn)上升或下降態(tài)勢，較對照組明顯，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計學意義，同時干預期間兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。分析可能原因，常規(guī)康復訓練多由執(zhí)行護士到患者床邊進行指導，訓練方式以“宣教+演示”為主。然而受各種因素的影響，常規(guī)模式下的康復訓練存在患者依從性較差、患者訓練動作不標準、訓練時間長短不一、訓練重點不一致以及受醫(yī)護人員主觀影響較大等不足，患者術后康復效果不佳[10]。“工作坊”模式康復訓練中，確定教學護士和執(zhí)行護士的職責，有利于提高護理人員的主觀能動性，切實落實各項護理措施；制定《腦外科術后個體化鍛煉手冊》，將康復訓練內(nèi)容和效果評價規(guī)范化和統(tǒng)一化；教學護士不僅對患者進行康復訓練宣教，同時指導患者訓練，糾正不規(guī)范動作，并進行評估，保證了患者訓練方法正確；患者康復訓練不達標，轉(zhuǎn)回病房由執(zhí)行護士繼續(xù)監(jiān)督及落實患者康復訓練，直至訓練動作達標，從而保證康復訓練正確；出院后每月組織患者進行1次專題講座，同時給予每月1次電話隨訪，保證患者出院后康復訓練延續(xù)性，并提高患者出院后康復訓練依從性，進而提高患者出院后康復效果，相應的患者生活能力、應對能力、生活質(zhì)量也得到提高，從而形成了良性循環(huán)。

3.3 本研究不足

“工作坊”模式應用于腦垂體瘤術后患者的康復訓練，可有效改善患者獨立生活能力和生活質(zhì)量，使患者以更加積極的心態(tài)面對康復訓練。但本研究仍存在明顯的不足，如本研究設計為隨機對照研究，但由于患者處于同一病區(qū)，并不能完全排除觀察組干預對對照組患者的影響；研究初步探討了“工作坊”模式在腦垂體瘤患者術后康復訓練中應用的可行性及優(yōu)越性，但這一理念在臨床中的應用仍受到一系列的挑戰(zhàn)，如“護理小組”建立的可行性、國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀以及患者對該理念的認同性等；此外，“工作坊”模式的臨床研究尚處于起步階段，目前相關研究較少，有待進一步的改進和完善。