李貴賢

海鹽縣人民醫(yī)院，浙江海鹽 314300

留置導(dǎo)尿是臨床常用的護(hù)理操作診療技術(shù)，在急癥患者、危重患者、尿潴留患者及神經(jīng)源性膀胱功能失調(diào)患者中廣泛應(yīng)用[1]。同時(shí)，在臨床實(shí)踐或教科書中，比較重視置入導(dǎo)尿管的方法和步驟，并進(jìn)行了規(guī)范，但對(duì)拔除導(dǎo)尿管時(shí)的細(xì)節(jié)問題較少涉及，以至于部分患者拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)疼痛、出血、排尿困難等不適[2]。消炎痛栓是臨床常用的消炎鎮(zhèn)痛制劑，有研究顯示消炎痛栓對(duì)婦科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)后的止痛作用療效確切[3-4]。為了緩解導(dǎo)尿管拔管時(shí)產(chǎn)生的疼痛，避免因疼痛而影響患者自行排尿，最終導(dǎo)致尿潴留或再次插管，本研究基于超前鎮(zhèn)痛理念[5]，嘗試在導(dǎo)尿管拔管前應(yīng)用消炎痛栓塞肛，經(jīng)臨床應(yīng)用，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：海鹽縣人民醫(yī)院泌尿外科住院患者；年齡>18～<85歲；首次行留置導(dǎo)尿，置管時(shí)間>1周；意識(shí)清楚，能配合研究；無消炎痛栓治療禁忌證；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：留置導(dǎo)尿期間并發(fā)尿路感染，伴有精神疾病或認(rèn)知行為障礙，處于孕期、哺乳期、癌癥晚期及多臟器功能衰竭的危重患者，既往有尿潴留或肛門手術(shù)史患者，既往有消化道潰瘍病史、出血性疾病病史者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。2018年5月至2019年4月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者850例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，各425例。對(duì)照組：男357例，女68例；年齡59～80歲，平均(69.68±10.22)歲；導(dǎo)尿管置管時(shí)間9～12 d，平均(10.54±1.25)d；良性前列腺增生329例，前列腺癌早期28例，尿道肉阜53例，壓力性尿失禁15例。觀察組：男354例，女71例；年齡58～81歲，平均(69.24±11.24)歲；導(dǎo)尿管置管時(shí)間8～13 d，平均(10.56±2.45)d；良性前列腺增生328例，前列腺癌早期26例，尿道肉阜52例，壓力性尿失禁19例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 導(dǎo)尿管拔除方法

導(dǎo)尿管拔除、消炎痛栓塞肛的操作均由受過統(tǒng)一培訓(xùn)、持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、泌尿外科工作2年以上的責(zé)任護(hù)士擔(dān)任。

1.2.1對(duì)照組

按常規(guī)護(hù)理拔除導(dǎo)尿管。即遵醫(yī)囑，按《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》留置導(dǎo)尿操作規(guī)程[6]，在患者膀胱充盈的情況下，先抽出導(dǎo)尿管頭端水囊的液體，再輕輕拔出導(dǎo)尿管。拔管時(shí)囑患者放松心情，模擬排尿行為效果更好。若拔管時(shí)手感阻力或患者訴疼痛則暫停操作，待癥狀緩解后再行拔管。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護(hù)理拔除導(dǎo)尿管的基礎(chǔ)上增加消炎痛栓塞肛操作。即醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，按醫(yī)囑在拔管前12 h使用消炎痛栓半顆(50 mg)塞肛，并于拔管前30 min再次使用50 mg塞肛。拔管和異常情況處理方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1拔管時(shí)疼痛

應(yīng)用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)[7]進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，長(zhǎng)度為10 cm，代表0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。由責(zé)任護(hù)士在患者拔除留置導(dǎo)尿管后即刻詢問局部疼痛情況，并作記錄。

1.3.2尿潴留和再次插管

參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]，在拔除導(dǎo)尿管6 h后，如患者仍無尿意或出現(xiàn)腹脹、排尿困難、排尿不盡，則考慮尿潴留可能，立即行超聲檢查，查看膀胱尿量或殘余尿量，如膀胱尿量>400 ml或殘余尿量超過100 ml，診斷為尿潴留。經(jīng)誘導(dǎo)排尿無效，需再次插導(dǎo)尿管者，定義為再次插管。

1.3.3不良反應(yīng)

應(yīng)用消炎痛栓后連續(xù)觀察24 h，記錄患者有無消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等與消炎痛栓使用不良反應(yīng)相關(guān)的癥狀，如消化道出血、變態(tài)反應(yīng)、頭暈、癲癇發(fā)作等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔管時(shí)疼痛情況比較

兩組患者在留置導(dǎo)尿管拔除時(shí)，均存在下腹部或尿道部位不同程度的疼痛和不舒適感。觀察組NRS評(píng)分0～4分，對(duì)照組NRS評(píng)分3～7分，兩組患者拔管時(shí)疼痛情況比較見表1。

表1 兩組患者導(dǎo)尿管拔管時(shí)疼痛情況比較

2.2 兩組患者拔管后尿潴留和再次插管情況的比較

拔管后，觀察組尿潴留4例，再插管2例；對(duì)照組尿潴留25例，再插管20例，見表2。

表2 兩組患者拔管后尿潴留發(fā)生率及再次插管率比較

注：1)Fisher精確檢驗(yàn)。

2.3 消炎痛栓不良反應(yīng)情況

觀察組患者使用消炎痛栓期間，未發(fā)生消化道出血、變態(tài)反應(yīng)、頭暈、癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 消炎痛栓塞肛可緩解拔管時(shí)疼痛

消炎痛為非甾體抗炎藥，具有明顯的消炎鎮(zhèn)痛作用[8]，其作用機(jī)制主要為制止炎癥組織痛覺神經(jīng)沖動(dòng)的形成，抑制炎性反應(yīng)，且能直接作用于盆底神經(jīng)，改善疼痛的閾值。因此，消炎痛栓被廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)和泌尿道手術(shù)后止痛[3-4]。留置導(dǎo)尿管拔管時(shí)疼痛的產(chǎn)生和痛覺傳導(dǎo)主要取決于盆底神經(jīng)的興奮性，本研究觀察組患者經(jīng)消炎痛栓塞肛干預(yù)后，尿路疼痛閾值改善、痛覺傳導(dǎo)抑制，因此觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組。

3.2 消炎痛栓塞肛可降低拔管后尿潴留及再次插管率

本研究中，觀察組尿潴留的發(fā)生率及再次插管率均明顯低于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。拔管后尿潴留的形成與多種原因有關(guān)，除了疼痛，其他還包括拔管刺激導(dǎo)致尿道和膀胱平滑肌痙攣性收縮，以及機(jī)械性損傷所致的尿路炎性反應(yīng)。有研究指出，消炎痛能抑制前列腺4合成酶，具有強(qiáng)效抑制膀胱逼尿肌收縮的作用而有效緩解膀胱痙攣[4]。同時(shí)消炎痛栓塞肛經(jīng)直腸給藥可穿透直腸黏膜，直接作用于膀胱和尿道，吸收更快[9]。其次，消炎痛所具有的抗炎作用對(duì)尿路炎性反應(yīng)也有一定的療效。因此，觀察組患者膀胱痙攣有效緩解，降低尿潴留的發(fā)生率及再次插管率。

3.3 本研究不足

本研究嘗試將消炎痛栓應(yīng)用于導(dǎo)尿管拔管中，有效改善了留置導(dǎo)尿管拔管時(shí)疼痛程度，降低拔管后尿潴留，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)消化道出血、變態(tài)反應(yīng)、頭暈、癲癇發(fā)作等消炎痛栓藥物不良反應(yīng)，具有一定的實(shí)用性和臨床意義。但本研究?jī)H局限在1家醫(yī)院進(jìn)行探索性研究，缺乏多中心研究的結(jié)果數(shù)據(jù)；且為同期隨機(jī)對(duì)照研究，兩組患者在同一病房時(shí)可能會(huì)影響患者的主觀判斷。今后擬在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展多中心、大樣本研究。