謝呈嫡 熊婧佚 王藝霏 劉詩陽 賀康哲 江俞成

摘 要：與傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相比，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老模式能夠更好滿足老年人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和生活照料服務(wù)的雙重需求。本文以國家級(jí)試點(diǎn)地區(qū)北京市海淀區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐為例，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的三種基本模式進(jìn)行SWOT分析，探討它們各自的優(yōu)劣勢(shì)，并提出鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院、放開對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的限制、發(fā)展長期照護(hù)險(xiǎn)等針對(duì)性建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 新型養(yǎng)老模式

北京市是我國老齡化率第二高的城市，僅次于上海。2018年底，北京市60歲及以上戶籍老年人口約349.1萬，占戶籍總?cè)丝诘?5.4%。其中，海淀區(qū)老年人口總數(shù)在北京市各區(qū)排名第二，60歲以上老年人口數(shù)為51.5萬，約占戶籍人口總數(shù)的21.3%。其中80周歲及以上老年人口數(shù)量10.8萬，約占老年人口的20.0%[1]。

2016年6月，海淀區(qū)被選定為第一批“國家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位”。2017年，海淀區(qū)出臺(tái)了《北京市海淀區(qū)開展國家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作方案》，積極落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)任務(wù)，通過健全完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系、盤活現(xiàn)有醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源、創(chuàng)新探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式等方式，穩(wěn)步推進(jìn)試點(diǎn)工作。

一、案例分析

（一）甘家口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

甘家口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于1956年成立，又稱甘家口醫(yī)院，是一所綜合性一級(jí)甲等醫(yī)院，與醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)老服務(wù)公司（下稱醫(yī)養(yǎng)康）達(dá)成緊密合作形成“甘家口模式”。醫(yī)養(yǎng)康負(fù)責(zé)“養(yǎng)”，甘家口醫(yī)院負(fù)責(zé)“醫(yī)”，屬于典型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老板塊的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。二者主要在以下三方面建立合作關(guān)系：

1.養(yǎng)老床位。養(yǎng)老床位針對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求較頻繁、依賴度較大的老人，設(shè)在甘家口醫(yī)院內(nèi)。入住老人的日常護(hù)理工作由醫(yī)養(yǎng)康的養(yǎng)老服務(wù)人員負(fù)責(zé)，老人產(chǎn)生醫(yī)療需求時(shí)由甘家口醫(yī)院指派醫(yī)生進(jìn)行診治。

2.養(yǎng)老驛站。醫(yī)養(yǎng)康在甘家口街道設(shè)有5個(gè)養(yǎng)老驛站，1個(gè)照料中心，與街道展開長期合作。此外還設(shè)有10個(gè)以上站外服務(wù)點(diǎn)，提供居家咨詢和助餐服務(wù)。對(duì)于行動(dòng)不便難以行走到驛站的老人，站外服務(wù)點(diǎn)提供上門護(hù)理服務(wù)。此外，醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生站建在醫(yī)養(yǎng)康的養(yǎng)老驛站中，便于進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)深度結(jié)合。

3.“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老。醫(yī)養(yǎng)康為老人建立健康檔案，由養(yǎng)老驛站對(duì)老人的健康情況進(jìn)行信息采集，通過數(shù)據(jù)庫篩查出需要特定護(hù)理的老人，再針對(duì)性地為老人提供特定服務(wù)。老人通過專屬APP預(yù)約后，養(yǎng)老驛站會(huì)就近安排工作人員上門服務(wù)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”模式的運(yùn)用使驛站與醫(yī)養(yǎng)康、甘家口醫(yī)院的資源緊密相連。

（二）西三旗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

西三旗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一家非營利性醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)①，轄區(qū)人口11萬。中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的基本內(nèi)容如下：

1.“健康指導(dǎo)”工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期派出團(tuán)隊(duì)對(duì)老人進(jìn)行健康指導(dǎo)、健康檢護(hù)、巡診，同時(shí)舉辦健康講座，旨在提高老人的健康意識(shí)。中心同時(shí)為老人提供免費(fèi)健康體檢、免費(fèi)測血壓、血糖等服務(wù)。

2.常見病、慢性病管理。中心為老人建立電子檔案，記錄老人的個(gè)人情況、就診情況、隨訪、每年體檢報(bào)告的評(píng)估等信息。定期取藥的老人在中心可享受排隊(duì)就診優(yōu)先、免除部分服務(wù)費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)等優(yōu)待。

3.失能、半失能老人的關(guān)懷。針對(duì)居家養(yǎng)老的失能老人，中心提供家庭病床服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員定期上門看護(hù)老人;對(duì)于行動(dòng)不便的老人，中心定期派醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)，在飲食、護(hù)理用藥、起居安排等方面給出建議，同時(shí)也提供精神關(guān)懷、家庭關(guān)系協(xié)調(diào)等綜合服務(wù)。

（三）北京清河醫(yī)院

清河醫(yī)院是一家大?？啤⑿【C合現(xiàn)代化血液病?？漆t(yī)院，已與附近的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)成合作，共同為西三旗社區(qū)的老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，屬于較為典型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立松散合作關(guān)系的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作主要內(nèi)容有：

1.義診與知識(shí)宣傳。醫(yī)院經(jīng)常開展養(yǎng)老知識(shí)宣傳大講堂和義診活動(dòng)，每月舉行4-5次。每次舉行派出不同科室的醫(yī)生，輪流交替。醫(yī)院會(huì)提前對(duì)社區(qū)居民的需求進(jìn)行調(diào)查，以更好地確定居民的養(yǎng)老知識(shí)需求。

2.與養(yǎng)老驛站合作。醫(yī)院與誠和敬養(yǎng)老驛站結(jié)成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對(duì)子，自2018年起開始合作。合作形式主要有兩種：一是醫(yī)院人員前往養(yǎng)老驛站為老人提供義診，有效監(jiān)控老人的身體狀況;二是為身體不適的老人提供診療和轉(zhuǎn)診的服務(wù)。兩種方式的結(jié)合有效保障了驛站老人快速就醫(yī)的需求。

二、海淀區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合三種基本模式的SWOT分析

基于對(duì)以上案例及相關(guān)文獻(xiàn)的分析，海淀區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐可總結(jié)為三種具體模式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老板塊、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療板塊、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立松散的合作關(guān)系[2]。三種模式因地制宜，各有特點(diǎn)，下面對(duì)它們分別展開SWOT分析：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老板塊

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老板塊是指醫(yī)院內(nèi)設(shè)置養(yǎng)老病床，開設(shè)老年病科等，為老年人提供診療住院、康復(fù)護(hù)理、生活照料、臨終關(guān)懷等一系列醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。對(duì)該模式的SWOT分析如下：

優(yōu)勢(shì)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分了解老人的醫(yī)護(hù)需求，在此基礎(chǔ)上能更有針對(duì)性地提供醫(yī)護(hù)服務(wù)、醫(yī)療設(shè)施，有利于充分利用有限的醫(yī)療資源。且醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)槔夏耆颂峁┏掷m(xù)而全面的照護(hù)。

劣勢(shì)：多數(shù)醫(yī)院開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的動(dòng)力不足。首先，養(yǎng)老板塊的嵌入或要求醫(yī)院擴(kuò)建，或要求醫(yī)院將原有空間改為養(yǎng)老所用，而剛剛嵌入的養(yǎng)老板塊在經(jīng)濟(jì)效益上不及醫(yī)療部門。其次，二、三級(jí)醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療資源緊張，多數(shù)醫(yī)院沒有精力增設(shè)也不擅長提供養(yǎng)老服務(wù)。

機(jī)會(huì)：國務(wù)院于2013年出臺(tái)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，提出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極支持和發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)，有條件的二級(jí)以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開設(shè)老年病科，增加老年病床數(shù)量，做好老年慢病防治和康復(fù)護(hù)理”。2019年國務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的意見》，明確“具備法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過變更登記事項(xiàng)或經(jīng)營范圍開展養(yǎng)老服務(wù)”。有利政策因素對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)起到激勵(lì)作用。

威脅：最大風(fēng)險(xiǎn)在于可能發(fā)生濫用醫(yī)保資金為養(yǎng)老服務(wù)付費(fèi)的現(xiàn)象。醫(yī)院內(nèi)提供的養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)之間的界限比較模糊，監(jiān)管難度較大，因此政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)持反對(duì)態(tài)度。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或造成不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間產(chǎn)生分化，基層醫(yī)院將愈加無法同大醫(yī)院競爭。

（二）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療板塊是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年公寓、敬老院等在其內(nèi)部設(shè)置診所、衛(wèi)生室（所）、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站等。對(duì)該模式的SWOT分析如下：

優(yōu)勢(shì)：通過設(shè)置專業(yè)醫(yī)療設(shè)施并提供專業(yè)醫(yī)護(hù)服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以滿足機(jī)構(gòu)內(nèi)老人的慢性病護(hù)理與指導(dǎo)日常健康檢查、康復(fù)、急救等需求。由于老人，特別是半失能、失能老人對(duì)于醫(yī)療的依賴度很高，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合水平正成為很多老年人選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵考慮因素，因此內(nèi)設(shè)醫(yī)療板塊可以提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的吸引力。特別是如果機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)診所擁有醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)，還能為老人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

劣勢(shì)：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須達(dá)到一定的硬性要求，如人員配備、設(shè)備要求等，這些要求一些中小型養(yǎng)老院是難以達(dá)到的，因此只有相對(duì)完善的大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)才有能力在內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療板塊。但大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也面臨著醫(yī)護(hù)人員供給不足，人力資源費(fèi)用高昂等問題[3]。

機(jī)會(huì)：政府積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提供政策支持。2015年，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室開始實(shí)行單獨(dú)序列醫(yī)保審批，并在資格認(rèn)定上提供了傾斜。2017年，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制由行政審批改為備案管理，并設(shè)置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”[4]。2018年3月，北京市正式將行政審批制轉(zhuǎn)為備案制北京市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于做好養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消行政審批實(shí)行備案管理工作的通知》。2019年4月，國務(wù)院提出“醫(yī)療保障部門要根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)舉辦和內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，將符合條件的按規(guī)定納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍”《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》國發(fā)辦〔2019〕5號(hào)。

威脅：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的其他模式帶來了競爭威脅，特別是一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用地理優(yōu)勢(shì)展開緊密合作，在享用專業(yè)的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)下不需大幅增加醫(yī)護(hù)成本。其次，護(hù)理人員供給不足、知識(shí)水平較低、流動(dòng)性大仍然是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期面臨的問題。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立松散的合作關(guān)系

在該模式中，地理上靠近的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成合作、簽訂協(xié)議，為老年人提供理療、康復(fù)醫(yī)療、免費(fèi)體檢等服務(wù)，同時(shí)滿足老年人的醫(yī)療需求和養(yǎng)老需求。對(duì)該模式的SWOT分析如下：

優(yōu)勢(shì)：將現(xiàn)有的養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源聯(lián)系起來，降低了醫(yī)與養(yǎng)之間的轉(zhuǎn)換成本，節(jié)約資源;養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，形成功能互補(bǔ)，有效降低運(yùn)營成本;合作方式靈活多樣，合作易于達(dá)成。

劣勢(shì)：基層養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)模小，運(yùn)營壓力較大，難以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定的合作關(guān)系?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療和護(hù)理資源不足，難以為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供高效的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員在無補(bǔ)貼的情況下工作量加大，工作效率難以保證。因此，這種合作在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與中低端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間達(dá)成的成功率低。

機(jī)會(huì)：國務(wù)院于2009年發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》鼓勵(lì)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，支持不同服務(wù)能力的服務(wù)機(jī)構(gòu)建立協(xié)作機(jī)制;2019年4月，國務(wù)院發(fā)文明確指出要提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力，“促進(jìn)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，發(fā)揮互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)”。同標(biāo)注③同時(shí)，各地區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃也正在著手整合區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老與醫(yī)療衛(wèi)生資源。

威脅：缺少相關(guān)硬性規(guī)定推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的聯(lián)合，雙方合作動(dòng)機(jī)不強(qiáng);合作易產(chǎn)生兩極分化現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療與養(yǎng)老資源進(jìn)一步向大規(guī)模機(jī)構(gòu)流動(dòng);合作機(jī)構(gòu)歸不同部門管理，產(chǎn)權(quán)劃分不清晰。

三、海淀區(qū)試點(diǎn)情況分析與總結(jié)

（一）經(jīng)驗(yàn)

1.多方力量協(xié)作，多種模式共同推進(jìn)。在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作推進(jìn)中，海淀區(qū)嘗試了多種服務(wù)模式，通過不同方式探索各類老人對(duì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的需求。對(duì)于選擇居家和社區(qū)養(yǎng)老的多數(shù)老人，海淀區(qū)通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的延伸為其提供基本的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老驛站等機(jī)構(gòu)廣泛分布，能夠?yàn)樯鐓^(qū)老人提供方便可及的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。此外，對(duì)于對(duì)護(hù)理服務(wù)要求高、亟待治療的高齡或失能老人，海淀區(qū)通過家庭病房、養(yǎng)老床位和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等滿足其醫(yī)療需求。同時(shí)，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在向老年康復(fù)護(hù)理醫(yī)院轉(zhuǎn)型，綜合醫(yī)院增設(shè)老年病科，為老年病人提供專門專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。

2.海淀區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的推進(jìn)由政府主導(dǎo)，社會(huì)資本共同參與。社會(huì)資本在發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)時(shí)具有靈活、高效、創(chuàng)新性強(qiáng)的特點(diǎn)，但也因價(jià)格過高而不夠親民，難以壯大。政府支持下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要部分，彌補(bǔ)民營醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的缺點(diǎn)，能夠使醫(yī)養(yǎng)服務(wù)更廣泛地觸及老年人群。社會(huì)力量與公立機(jī)構(gòu)的合作也是一大亮點(diǎn)，海淀區(qū)獨(dú)具特色的甘家口模式正是民營養(yǎng)老企業(yè)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的成功范例。

3.積極開展探索，大膽創(chuàng)新實(shí)踐。北京市作為國內(nèi)老齡化率僅次于上海的城市，率先開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)，做出了許多獨(dú)創(chuàng)性嘗試并獲得了較好效果。海淀區(qū)創(chuàng)新發(fā)展一鍵式家醫(yī)服務(wù)體系，簽約老年居民可通過家中安裝的“一鍵式”智能服務(wù)電話迅速快捷地呼叫醫(yī)務(wù)人員，大大提高了居家養(yǎng)老人群的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性;首創(chuàng)養(yǎng)老驛站為社區(qū)老人提供基礎(chǔ)養(yǎng)老照料服務(wù)，驛站點(diǎn)遍布各地區(qū)，提高了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的可及性;建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體并納入多家社區(qū)醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為老人提供分級(jí)治療、雙向轉(zhuǎn)診、綠色通道，通過遠(yuǎn)程智慧平臺(tái)進(jìn)行智慧巡診，降低成本并能連接優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，正在吸引越來越多的三級(jí)醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及為老服務(wù)組織加入;此外還將“互聯(lián)網(wǎng)+”等新技術(shù)應(yīng)用到了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中。

（二）問題

1.醫(yī)療資源受限，醫(yī)護(hù)人員短缺。許多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)依托于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與附近的社區(qū)、養(yǎng)老驛站、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等合作來進(jìn)行。但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心往往存在著醫(yī)護(hù)人員緊缺和房屋面積狹小的問題。在醫(yī)護(hù)人員方面，由于編制緊缺、工資水平和福利待遇較低，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人才的吸引力小，人員流失率較高，且有些社區(qū)醫(yī)院日常診療量龐大，醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)精力不足、心理壓力大等問題。以上種種原因?qū)е箩t(yī)護(hù)人員對(duì)于推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性不高，服務(wù)質(zhì)量受到制約。在硬件條件方面，由于北京市區(qū)地價(jià)昂貴、寸土寸金，房屋面積難以擴(kuò)大，因此出現(xiàn)床位緊張、場所擁擠等問題。

2.醫(yī)保制度缺陷阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)。一是對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老板塊這一模式而言，盡管已出現(xiàn)了很好的例子（如甘家口模式），能夠?yàn)槔夏耆颂峁┤鎸I(yè)的護(hù)理，但仍存在著不可避免的醫(yī)保支付問題;二是部分醫(yī)院利用養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)之間的“模糊性”，使用醫(yī)保資金為養(yǎng)老服務(wù)付費(fèi)，造成醫(yī)保資金的濫用[5]。由于無法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的監(jiān)管，這一模式常被界定為違規(guī)而無法大范圍推行。

此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的診所通常難以取得醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)。目前北京僅有三分之一的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)診所擁有醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)數(shù)據(jù)來自鏈老網(wǎng)，大多數(shù)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人在內(nèi)置診所中接受治療時(shí)將無法享受醫(yī)保報(bào)銷，對(duì)于入住機(jī)構(gòu)的患病老人而言是沉重負(fù)擔(dān)。

3.服務(wù)收費(fèi)水平過高，不能滿足多數(shù)老人需求。在居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三種養(yǎng)老方式中，選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人僅占4%，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)尚未形成足夠大的規(guī)模，對(duì)于民營養(yǎng)老企業(yè)而言固定資本投入較多且難以收回，不可避免地導(dǎo)致成本升高，因而價(jià)格較高。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老院因其具有更高層次的醫(yī)療服務(wù)，收費(fèi)比普通養(yǎng)老院更高，這與最需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的失能半失能老人、患病老年人的經(jīng)濟(jì)狀況不匹配。老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的有效需求不足，入住率低，又進(jìn)一步引起養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成本難以回收，形成循環(huán)。對(duì)于公立養(yǎng)老中心而言，由于政策利好，價(jià)格較低，但往往傾向于接收政府安排的老人，普通老人難以得到入住機(jī)會(huì)或者需要交納更高的費(fèi)用才能入住。

四、進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建議

（一）鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院

政府應(yīng)鼓勵(lì)民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，或?qū)⒁延械墓⑸鐓^(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院交由社會(huì)力量托管運(yùn)營，使市場力量充分參與到醫(yī)療和養(yǎng)老事業(yè)中，發(fā)揮出低成本、高效率的優(yōu)勢(shì)。只有讓市場機(jī)制起決定性作用，建立起成熟的醫(yī)療和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，才能真正使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在更大范圍內(nèi)推廣。

（二）進(jìn)一步放開對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的限制

2017年以前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行行政審批制，準(zhǔn)入門檻高。2017年國務(wù)院計(jì)生委出臺(tái)了《關(guān)于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域投資活力的通知》，明確了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)診所實(shí)行備案制，取消審批制。此外，政府還應(yīng)該把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多地納入醫(yī)保定點(diǎn)，以減輕患病老人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“平民化”、“大眾化”[6]。

（三）發(fā)展長期照護(hù)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用與養(yǎng)老費(fèi)用的分離

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)以設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的名義模糊養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的界限，濫用醫(yī)保資金。為解決此類問題，政府除了完善協(xié)議管理規(guī)定，依法嚴(yán)格監(jiān)管之外，還可發(fā)展長期照護(hù)保險(xiǎn)，按照社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本原則進(jìn)行籌資，在老年人喪失日常生活能力或患病時(shí)為老人提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)支持。

參考文獻(xiàn)：

[1]北京市老齡工作委員會(huì)辦公室，北京市老齡協(xié)會(huì)，北京師范大學(xué)中國公益研究院.北京市老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2018）[M].社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，北京，2019.

[2]趙曉芳.健康老齡化背景下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式研究[J].蘭州學(xué)刊，2014（9）：129-136.

[3]黃佳豪，孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對(duì)策[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014，7（6）：63-68.

[4]國務(wù)院計(jì)生委辦公廳.關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消行政審批實(shí)行備案管理的通知[Z].2011-11-15

[5]王震.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”與“醫(yī)養(yǎng)分開”[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2017（10）：28.

[6]朱恒鵬.社科院|醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，想說愛你不容易[EB/OL].http：//www.sohu.com/a/209836442_139908.

〔謝呈嫡（通訊作者）、熊婧佚、王藝霏、劉詩陽、賀康哲、江俞成，中國社會(huì)科學(xué)院大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院〕