胡云華
血液透析(hemodialysis)是治療腎衰竭的方法之一,也是終末期腎臟疾病患者延長生命的有效方法[1]。然而建立一套完善的血管通路是血透順利進行的關鍵,這要求血液透析通路的血流量速度≥200 ml/min。一旦構建成功的血管通路,即可長期使用。這就需要做好導管護理,避免血管通路發(fā)生血栓或感染等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn),血透患者受疾病影響通常機體各器官功能衰弱,抵抗力低下,極易發(fā)生導管相關性血流感染的事件,或是血管通路的構建對心肺功能有極大的影響,嚴重干預患者治療進程及生存質量[2]。集束化護理是針對臨床護理某種問題,基于循證護理依據(jù)制定出的護理措施集合,旨在為患者提供更加優(yōu)質、高效的護理服務[3]。本文從護理角度,在常規(guī)護理模式上加以拓展,實施集束化護理以求降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率,提高其生存質量,報告如下。
1.1 一般資料 選擇我院2017年1至2018年6月收治的血液透析患者,按照入院先后順序分為對照組104例和觀察組108例。對照組患者為2017年1~9月收治,共104例,其中男62例,女42例;年齡18~67歲,平均年齡(42.12±5.64)歲;其中慢性腎小球腎炎75例,其他病因29例。觀察組患者為2017年10月至2018年6月收治,共108例,其中男69例,女39例;年齡22~75歲,平均年齡(48.67±5.45)歲;其中慢性腎小球腎炎73例,其他病因35例。2組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。研究方法經醫(yī)院倫理委員會審批及同意。
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準:①患者有血液透析適應癥;②預期壽命>3個月者;③患者知情同意,依從性高者。
1.2.2 排除標準:①凝血功能障礙;②合并其他感染性疾病或不明原因的發(fā)熱者;③伴有精神系統(tǒng)疾病或情緒障礙者;④未在我院接受連續(xù)系統(tǒng)透析治療者。
1.3 方法
1.3.1 對照組:對照組采用常規(guī)護理模式,透析前向患者進行透析相關知識宣教,透析過程中密切觀察患者生命體征的變化,出現(xiàn)異常給予及時干預。
1.3.2 觀察組:在對照組的護理基礎上實施集束化護理,具體方法:①成立集束化護理小組:科室護士長擔任小組組長,組員為科室內其他護士及相關醫(yī)師。實施此項護理模式前對小組成員進行有關血管導管的使用指征、正確置管、使用與維護、導管相關感染預防與控制措施等相關知識培訓,使其熟練掌握相關操作流程、感染預防與控制SOP。組長定期評估組內成員對相關知識的掌握與正確執(zhí)行情況。②嚴格手衛(wèi)生,醫(yī)務人員的手衛(wèi)生應遵循WS/T 313的要求。流動水洗手池旁粘貼六步洗手法流程圖,患者床尾懸掛快手消毒劑,便于提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。集束化護理小組組長每個月、感染管理專職人員每季度督查組員手衛(wèi)生的依從性及正確性,并將手衛(wèi)生監(jiān)測結果計入當月質控成績。③置管護理:正確評估患者血管狀況,宜首選頸內靜脈,次之選股靜脈。應遵守最大無菌屏障要求,戴工作圓帽、外科口罩、按WS/T 313有關要求洗手并戴無菌手套、穿無菌手術衣或無菌隔離衣、鋪大無菌單。消毒穿刺部位應以同心圓方式自穿刺點由內向外消毒,患者皮膚不潔時應先清潔皮膚,再消毒。使用有效含量>2 g/L氯己定-乙醇溶液局部擦拭2~3遍進行皮膚消毒,且在皮膚消毒劑干燥后再進行置管等操作。置管環(huán)境符合無菌操作要求。④導管維護:采用透明敷料覆蓋穿刺點,每周更換敷料1~2次,在透明敷料的標簽紙上標注導管穿刺時間、更換敷料時間并簽名。當發(fā)現(xiàn)敷料松動、污染、潮濕、完整性破壞等時應立即更換。保持導管連接端口的清潔,每次透析前、后使用酒精消毒片揉搓連接端口后再進行連接或分離透析管路,揉搓時間>15 s。透析結束先用生理鹽水沖洗管內殘留血液,再進行封管操作,末端采用無菌紗布包裹。⑤監(jiān)測感染:每日評估留置導管發(fā)生感染風險,每班交接查看:局部皮膚有無紅腫、硬、溫度改變。每天監(jiān)測患者的體溫變化,發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師,查血常規(guī)及降鈣素原等其他感染指標。如透析后1 h出現(xiàn)全身顫抖、畏寒,應高度懷疑導管及全身感染可能性。⑥心理干預與健康指導:向患者講解血液透析相關知識及透析效果,教會患者記錄尿量及體重。告知患者注意個人衛(wèi)生,在沐浴或擦身時,應當注意保護導管,避免淋濕導管,增加導管感染機會。透析過程中隨時關注患者的心理狀況,鼓勵患者保持正確的心態(tài)面對治療,保證透析順利的實施。
1.4 觀察指標 (1)統(tǒng)計2組患者血透導管留置部位以及導管相關血流感染的發(fā)生情況。(2)統(tǒng)計2組患者導管留置時間以及發(fā)生導管脫出、血栓形成、局部出血、疼痛及皮膚破損等意外事件情況。(3)2組患者的心理健康情況:使用抑郁自評表(self-rating depression scale,SDS)和焦慮自評表(self-rating anxiety scale,SAS)[4]。量表內容具體有20條項目,包括情緒、身體癥狀、運動、行為和心理等方面綜合考慮。每條項目設定分值從1~4分,最終統(tǒng)計得分,若結果<50分,則表明患者抑郁、焦慮可能性較??;50~59分輕度抑郁/焦慮;60~69分中度抑郁/焦慮;≥70分為重度抑郁/焦慮。(4)采用院內自設的滿意度問卷調查表,實行百分制,≥90分表示滿意;85~89分表示基本滿意;<85分表示不滿意??倽M意率=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)。
2.1 2組患者導管留置期間感染發(fā)生率比較 2組患者置管部位差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組導管相關血流感染率為0.93%(1/108)略低于對照組的1.92%(2/104),但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 2組患者置管部位與導管相關血流感染發(fā)生率比較 例(%)
2.2 2組患者留置導管期間意外事件發(fā)生情況比較 觀察組患者導管留置為(4.28±1.81)個月,長比對照組的(3.35±0.59)月,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組導管意外事件發(fā)生率為6.48%(7/108)低于對照組的20.19%(21/104),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 2組患者留置導管期間意外事件發(fā)生情況比較
2.3 2組患者護理滿意率比較 觀察組患者滿意度為91.67%(99/108)高于對照組的82.69%(86/104),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 2組患者滿意率比較 例
2.4 2組患者SDS和SAS得分比較 對照組患者SDS和SAS分別為(63.00±15.01)分和(57.50±14.20)分,均高于觀察組患者的(54.17±9.76)分和(48.93±14.15)分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。
表4 2組患者SDS和SAS得分比較 分,
在臨床治療過程中,血液透析是現(xiàn)代腎臟替代治療的主要手段。留置透析導管主要用于急性腎衰、中毒患者搶救、慢性腎衰無條件建立動-靜脈瘺等患者建立血液透析通路。留置血液透析導管的患者在治療期間易發(fā)生醫(yī)院感染[5,6]。一旦感染不僅影響患者的血液透析效果,在嚴重的情況下,甚至威脅到患者的生命安全,也會造成醫(yī)療資源的浪費[7,8]。因此,如何采取有效的預防措施,降低導管相關血流感染等并發(fā)癥的發(fā)生,已成為當前臨床護理工作的重點和難點[9]。
集束化護理,也稱為集束化干預,是美國健康研究所提出基于循證護理為依據(jù)的有效方法。通過整合一系列護理措施針對血液透析患者,以最大限度滿足其醫(yī)療、護理需求,它不僅延伸了常規(guī)的護理方式,而且更加注重護理的內涵[10,11]。本研究結果顯示,觀察組導管意外事件發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組患者導管留置天數(shù)較對照組有明顯延長,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明集束化護理能夠有效降低血透相關并發(fā)癥發(fā)生率,延長導管的使用時間。通過臨床實踐和相關數(shù)據(jù)調查發(fā)現(xiàn)導管相關血流感染的影響因素很多,包括:操作環(huán)境、穿刺部位選擇、操作者技術、操作者無菌觀念、導管日常維護、手部衛(wèi)生、患者機體狀況等[12,13]。其他相關研究中,制定有針對性的護理措施,可有效提高護理效果,預防導管相關的血流感染[14,15]。由表4可知,觀察組患者護理滿意度評價明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)??紤]原因可能由于在本次集束化護理過程中,不僅從技術層面給予患者信賴感,同時將心理護理貫穿其中,加強護患溝通,穩(wěn)定患者情緒,從而有效提高患者滿意度[16]。
綜上所述,對血液透析患者采用集束化護理模式,
嚴格按照集束化護理小組制定的方案執(zhí)行,為患者提供優(yōu)質、高效護理,降低患者導管相關意外事件的發(fā)生,保證透析的順利進行及患者安全,縮短患者住院時間;通過實施集束化護理可建立良好的護患關系,并在一定程度上改善血透患者的抑郁和焦慮情緒,提高患者滿意度。該護理模式可以廣泛應用于患者血液透析治療的全過程。