尹欣欣 朱玉欣 張欣

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管，適用于中長期靜脈輸液的治療，留置時間最長可達1年[1]。因其適應證廣、并發(fā)癥少被廣泛應用于臨床各科室的患者[2]。PICC置管成功后導管需用黏膠為基礎的透明貼膜固定，因敷料材質(zhì)、反復粘揭貼膜、患者體質(zhì)、消毒劑等因素可給一般患者造成皮膚過敏、濕疹等問題[3,4]，輕則皮膚刺癢影響患者日常生活，重則皮膚損傷加重提前拔管，給患者治療帶來一定的影響。對于原本存在皮膚疾病或問題如天皰瘡、牛皮癬、白癜風、燒燙傷、皮膚撕脫傷等患者，PICC置管后固定方法和敷料選擇是否得當更為重要，這些患者更容易出現(xiàn)脫管、感染、非計劃拔管、皮膚再損傷等并發(fā)癥，影響PICC的使用壽命，增加患者的經(jīng)濟負擔。鑒于對以前皮膚損傷處理經(jīng)驗的總結，我們改良了PICC的固定方法適用于特殊皮膚損傷患者，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2019年2月在我院住院因疾病治療需要留置PICC同時伴有特殊皮膚損傷患者60例，采用歷史對照回顧方法分析不同固定方法出現(xiàn)皮膚再損傷的情況。其中男28例，女32例；平均年齡(53.93±12.87)歲。對照組：2012年1月至2015年12月在我院住院因治療需要留置PICC同時伴有皮膚損傷的患者27例，男13例，女14例；平均年齡(54.11±13.54)歲；其中腫瘤患者18例(伴牛皮癬1例、自體瘢痕1例、皮膚性淋巴瘤1例、皮膚撕脫傷4例、藥物性皮疹5例、黏膠性皮膚損傷6例)，燒燙傷8例，天皰瘡1例。觀察組：2016年1月至2019年2月在我院住院因治療需要留置PICC同時伴有皮膚損傷患者33例，男15例，女18例；平均年齡(53.79±12.38)歲；其中腫瘤患者26例(伴有牛皮癬2例、皮膚撕脫傷6例、藥物性皮疹7例、黏膠性相關皮膚損傷9例、1例全身100%Ⅲ°燒傷瘢痕癌、皮膚性淋巴瘤1例)，燒燙傷6例，天皰瘡1例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：年齡≥18歲；病情需要留置PICC并符合PICC置入標準的患者；原有疾病伴有嚴重皮膚藥物過敏；爆炸傷或燙傷后皮膚損傷患者；嚴重黏膠相關皮膚損傷患者；天皰瘡患者；牛皮癬患者；皮膚淋巴瘤患者；自體免疫性瘢痕患者；撕脫傷患者。44例腫瘤患者全部有病理結果符合腫瘤診斷標準；燒燙傷14例患者皮膚損傷面積均大于臨床診斷標準。

1.2.2 排除標準：年齡<18歲；患者疾病不伴有皮膚疾病者及皮膚損傷者。

1.3 PICC置管過程 (1)置管部位：避開有皮疹、大皰癬、瘀斑、瘢痕、皮膚缺損等區(qū)域，選擇相對較完整皮膚置管，其中58例選擇肘橫紋上>10 cm部位，此處皮膚完整無損傷適宜置管；1例患者燒傷后皮膚瘢痕形成，不能外展，故選擇肘橫紋上5 cm處；1例上半身及膝蓋以上燒傷，雙上肢及雙側大腿無完整皮膚，故選擇下肢膝下3 cm處大隱靜脈。(2)血管選擇：首選貴要靜脈，次選肱靜脈，上臂近心端貴要靜脈直徑較大，常常與肱靜脈匯合入腋靜脈，適合置入4Fr單腔和5Fr雙腔導管。(3)導管選擇：根據(jù)血管直徑和治療方案、藥物配伍禁忌選擇導管，雙腔導管22例，單腔導管38例。(4)測量預置入導管長度：從預穿刺點至右胸鎖關節(jié)向下反折至第三肋間為預置入導管長度，測量雙側臂圍并記錄。(5)建立無菌區(qū)：選擇刺激性較小的消毒劑碘伏消毒整臂，建立最大無菌區(qū)域。(6)置管過程：在超聲引導下賽丁格穿刺技術置管，穿刺成功后將導管送至預定位置后，抽回血通暢。(7)導管定位：超聲探查頸內(nèi)靜脈無導管“=”顯影，給予腔內(nèi)心電圖定位肢體Ⅱ?qū)?lián)P波波幅高聳與R波平，確定導管無異位，給予穿刺點壓無菌紗布上覆蓋透明貼膜固定導管，X線胸片示導管尖端到達上腔靜脈下部或上腔靜脈與右心房交界處，使用PICC輸液。

1.4 PICC導管固定方法

1.4.1 對照組使用常規(guī)導管固定方法：①皮膚表皮無破損時，選用安爾碘消毒皮膚，透明敷料固定導管；皮膚有破損時，采用碘伏消毒皮膚完全待干后，無菌紗布環(huán)臂覆蓋在受損皮膚上，導管固定在紗布上，再用紗布繃帶或彈力繃帶固定；②換藥頻率:按常規(guī)置管24 h后更換敷料；依據(jù)穿刺點滲血滲液決定換藥頻次，無滲血、滲液的患者按常規(guī)每5～7天更換1次；③穿刺點有滲血和滲液者，采用穿刺點壓無菌紗布上覆蓋透明貼膜固定，視穿刺點滲血滲液情況增加換藥頻次；依據(jù)敷料松脫情況換藥。

1.4.2 觀察組使用改良導管固定方法：適用于皮膚有破損、大皰、大量皮疹、瘀斑伴滲出較多患者，采用紗布加透明敷料、紗布繃帶加固方法?？刂聘腥荆咨乒潭▽Ч?，防止脫管及導管相關血流感染。①改良固定方法1:采用碘伏浸透無菌無紡布紗布覆蓋創(chuàng)面，上覆蓋干燥無菌紗布，再用紗布繃帶交叉固定，適用于皮膚破損面積大、滲出較多、無完整皮膚固定導管的患者。首先用0.5%碘伏消毒穿刺點及周圍破損皮膚，打開兩塊面積10 cm×10 cm 4層無菌紗布塊將其疊成長方形，用0.5%碘伏浸透后用無菌鑷子擰其不滴液為宜，以穿刺點為中心上下環(huán)臂1周覆蓋在破損皮膚上，再以兩層同樣面積的干燥無菌紗布覆蓋碘伏無紡布紗布并固定，導管從上下兩塊紗布縫隙中拉出，用透明敷料和無菌免縫膠帶將導管固定在紗布上，最后用紗布繃帶交叉環(huán)繞包扎整個前臂，纏繞紗布繃帶的松緊度以能進入2個手指為宜。②改良固定方法2:改用干燥的無菌無紡布紗布覆蓋在皮膚上，導管固定在紗布上，外加紗布繃帶交叉纏繞固定，適用于上臂皮膚掌側面有皮疹背側面皮膚完整、滲出較少或無滲出患者的固定 具體方法：用0.5%碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚，完全待干；將無菌無紡布方紗兩塊疊成長方條，放置在導管上下，用免縫無菌膠帶初步固定導管，再用6 cm×7 cm 貼膜以穿刺點中心固定導管；裁剪透明貼膜成長方條，將無紡布紗布四周固定在完整皮膚上。

1.5 療效標準[5]治愈：全身癥狀消失，創(chuàng)面愈合；好轉：全身癥狀消失，創(chuàng)面未完全愈合；未愈：全身癥狀未見改善，創(chuàng)面感染不能控制?？傆行?治愈+好轉。

2 結果

2.1 2種導管固定方法皮膚出現(xiàn)再損傷率比較 觀察組皮膚再損傷率和非計劃拔管率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2種導管固定方法皮膚出現(xiàn)再損傷率比較 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2種導管固定方法皮膚總有效率比較 觀察組皮膚總有效率為81.81%明顯高于對照組的62.96%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2種導管固定方法皮膚總有效率比較 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2種導管固定方法并發(fā)癥情況比較 觀察組的并發(fā)癥導管外移、感染、堵管和血栓形成明顯低于對照組，觀察組的滲血滲液情況高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2種導管固定方法并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

PICC是方便、安全又有效的靜脈治療方式，廣泛用于需要靜脈輸液治療時間長(如化療、反復輸入血制品、靜脈輸入高營養(yǎng))和病情危重類患者以及有創(chuàng)中心靜脈壓測量，因其對患者創(chuàng)傷小、操作時間短、穿刺成功率高、保留時間長，能滿足不同狀況患者的使用需求，為患者和醫(yī)護工作者廣泛認可[6]。PICC能否長期留置，維護至關重要，其中維護中導管固定尤為關鍵。目前導管固定的主要材料是以黏膠為基礎的透明貼膜，其優(yōu)點是固定牢固、便于觀察穿刺點及皮膚情況；由于部分患者對黏膠過敏、長期反復消毒擦拭皮膚、患者免疫力下降等因素，引起局部皮膚潮紅、皮疹、濕疹樣小水泡等改變。如果患者因本身皮膚出現(xiàn)問題，使用黏膠為基礎的貼膜固定可能增加皮膚再損傷幾率。經(jīng)過臨床實踐本研究嘗試用無紡布無菌紗布覆蓋受損皮膚，再裁剪透明敷料，將無紡布無菌紗布四周以此固定在正常皮膚上，以期達到避免皮膚黏膠性再損傷的效果。

3.1 對皮膚再損傷的效果觀察 對照組皮膚再損傷14例，觀察組0例，可能原因為選用的消毒劑和固定材料有關。對照組皮膚消毒劑為安爾碘，其內(nèi)含成份為醋酸氯己定0.405%～1.495%、有效碘0.18%～0.22%、乙醇60%～70%，其中乙醇占比較大，它對皮膚刺激性較強；固定材料為透明貼膜其以黏膠為基礎的敷料，部分患者對其容易產(chǎn)生過敏；當皮膚出現(xiàn)破損時，采用無菌棉紗布接觸皮膚，因受傷皮膚滲出較多，棉紗布容易粘連在皮膚上，換藥揭除敷料容易撕傷皮膚，故對照組采用的維護固定方法容易造成皮膚的再損傷。觀察組使用的消毒劑為0.5%～1%碘伏，選用的敷料為透明貼膜加無菌無紡布紗布。觀察組使用的碘伏(聚維酮碘)是一種高效皮膚消毒劑，刺激性小，對皮膚損傷??；無菌無紡布較無菌棉紗布柔軟、吸水好、透氣性強，不易與皮膚粘連，揭除時不易撕扯皮膚；以黏膠為基礎的透明貼膜不接觸受損皮膚，經(jīng)過裁剪成長條，固定在無紡布四周，發(fā)揮起到加強固定的作用。觀察組消毒劑、固定材料和方法均避免了對皮膚的再損傷，故在避免皮膚再損傷方面有明顯優(yōu)勢。

3.2 改良的固定方法有一定臨床效果 天皰瘡以，皮損瘙癢、灼痛為主要臨床特征，重癥者并發(fā)感染、敗血癥而危及生命[7-9]，目前激素治療仍為臨床首選用藥之一[9]。但長期使用激素類藥物可使患者皮膚出現(xiàn)痤瘡、多毛、皮膚變脆。PICC置管后常規(guī)使用以黏膠為基礎的貼膜固定導管，不僅固定牢固，還可以觀察穿刺點的情況。但PICC留置過程中常會發(fā)生皮膚撕脫傷、接觸性及過敏性皮炎等并發(fā)癥[8-11]。雖然置管時皮膚完整，但因本身天皰瘡病史、病情危重、揭貼膜手法、透明貼膜固定等綜合因素導致皮膚大面積皮損。對照組PICC置管后選擇透明敷料固定，皮膚損傷后仍采用含有黏膠類的敷料如水膠體及透明貼膜，致使皮膚損傷進一步加重。文獻報道抗生素藥物、過敏性及接觸性皮炎是天皰瘡發(fā)病的誘因[10-13]。本案例是多重因素導致的結果。觀察組1例天皰瘡患者采用0.5%的碘伏消毒劑浸濕紗布覆蓋在破損皮膚上，其可在皮膚上形成一層保護膜，下次換藥不因揭除敷料加重皮膚損傷。上面再用干的無菌紗布覆蓋，利于導管的固定；使用紗布繃帶交叉纏繞加強固定，可防止導管脫出。后期皮膚無滲出，穿刺點及破損皮膚無感染跡象，新鮮肉芽長出，但皮膚很脆弱，仍禁忌黏膠性貼膜的使用；仍采用刺激性碘伏小消毒，完全待干后，使用干無菌無紡布覆蓋傷口保護皮膚，同樣方法紗布繃帶加強固定。經(jīng)過處理，創(chuàng)面逐漸縮小，破損皮膚開始爬皮，患者疾病好轉達出院標準遵醫(yī)囑拔管。

本研究10例撕脫傷患者均為老年患者，穿刺前皮膚消毒后出現(xiàn)皮下瘀斑，即皮膚撕脫傷。揭除PICC貼膜時手法不正確，或反復換藥時粘貼與揭除貼膜，均會造成表皮細胞層的脫落，致皮膚屏障功能的改變，引發(fā)皮膚破損或出現(xiàn)皮疹或炎性反應[14,15]。本研究采用改良固定方法2，避免黏膠性敷料對皮膚造成損傷。

本研究14例急性燙傷、燒傷患者均在上肢，皮膚灼傷達真皮下組織，滲出較多，適合置管的部位正常皮膚面積較小，不適宜常規(guī)固定方法和改良固定方法2。故我們采用改良固定方法1，使用無菌無紡布紗布加紗布繃帶固定導管，未使用任何黏膠相關敷料，效果良好。2例瘢痕組織的患者，因皮膚瘢痕組織無彈性，表面凹凸不平，黏膠性敷料固定不牢，PICC置管后的固定方法采用改良固定方法1，效果較佳。有文獻報導患者接觸PICC相關黏膠類產(chǎn)品時，皮膚容易發(fā)生免疫應答，且每周的 PICC 換藥使皮膚表皮細胞的撕拉,損傷皮膚角質(zhì)層易致皮膚高反應性[16]。對于藥物性皮疹及牛皮癬患者，已經(jīng)有散在的斑丘疹、干燥的鱗屑，本身皮膚非常脆弱，若接觸黏膠性相關敷料，更易致皮膚進一步的損傷，故此類患者PICC置管后，不易選用常規(guī)固定方法，我們用改良固定方法2，患者未出現(xiàn)皮疹癥狀加重情況。

皮膚性淋巴瘤患者初期表現(xiàn)為皮膚增厚，隨著疾病進展可出現(xiàn)多型性紅斑、水皰、糜爛滲出。本研究收集2例皮膚淋巴瘤患者起初為失敗的案例，因PICC置管后采用的常規(guī)透明敷料固定法，患者皮膚出現(xiàn)大量的滲液，導致導管脫出較多、穿刺點感染而拔管；重新置管后，收集到觀察組，采用改良固定方法1，避免皮膚接觸黏膠性敷料，一直到患者出院拔管未出現(xiàn)并發(fā)癥及皮膚再損傷，很好的發(fā)揮了PICC的價值。

3.3 2組維護及固定方法的并發(fā)癥比較 表4發(fā)現(xiàn)對照組的導管外移明顯高于觀察組。對照組的固定方法為無菌紗布環(huán)形纏繞在上臂，導管固定在紗布上，外加紗布繃帶加強固定，此方法的不足之處在于紗布環(huán)形纏繞在上臂沒有牢固的固定點，容易下滑，連帶拉出導管；觀察組采用固定方法是將無菌無紡布方紗兩塊疊成長方條，放置在導管上下，用免縫無菌膠帶初步固定導管，再用6 cm×7 cm貼膜以穿刺點中心固定導管；裁剪透明貼膜成長方條，將無紡布紗布四周固定在完整皮膚上。此種固定方法有著力點，無紡布敷料不易下滑，導管固定牢固不易拉出。因敷料固定不牢容易暴露穿刺點，可能增加感染幾率，對照組因敷料固定不牢，出現(xiàn)5例感染病例；觀察組未出現(xiàn)感染病例，不僅因為固定牢固，還因使用碘伏消毒劑消毒皮膚有關，因碘伏(聚維酮碘)是一種高效皮膚消毒劑，具有廣譜抗微生物作用，其滲透性強，碘離子能透過皮膚及皮下組織，促進血管內(nèi)皮細胞及成纖維細胞的增殖，可減少創(chuàng)面的分泌物，使局部組織脫水紅腫減退，促使創(chuàng)面干燥，在皮膚表面形成一層保護膜，減少細菌的侵入。

綜上所述，腫瘤和慢性病患者本身免疫力差，皮膚基礎條件差，且有特殊皮膚病，皮膚本身脆弱，頻繁揭帖黏膠性貼膜皮膚會造成進一步損傷。另外，本類患者皮膚消毒劑的選擇也非常重要，我們觀察碘伏處理皮膚損傷為最佳選擇，因其有快速皮膚修復、收斂、消炎的效果，還能避免皮膚感染及損傷進一步加重。本研究采用的改良導管固定方法，無菌無紡布紗布覆蓋皮疹處外加貼膜固定四周，紗布繃帶交叉纏繞固定法，取材方便，簡單易學，不增加患者費用，也可以用于PICC相關嚴重皮膚過敏患者。此方法固定牢固，不易脫管，經(jīng)臨床觀察效果很好，值得臨床推廣。