周 璟，馬 寧，周 知，王夢月，周永江（.海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心生殖中心，海南 ?？?57006；.云南省第二人民醫(yī)院生殖中心，云南 昆明 6500；.海南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防系，海南 海口 5799）

凍融胚胎移植是體外受精-胚胎移植輔助生殖技術(shù)的重要組成部分，可根據(jù)患者需求靈活選擇解凍移植時間，新鮮周期胚胎移植失敗患者可通過移植冷凍胚胎提高累積妊娠率。 此外，宮腔積液、高孕酮等不適合鮮胚移植的患者通過凍融胚胎移植可降低移植風(fēng)險(xiǎn)。 胚胎移植成功的關(guān)鍵因素為胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜受容性。 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，凍融胚胎移植選擇的通常為優(yōu)質(zhì)胚胎，卻出現(xiàn)反復(fù)種植失敗（repeated implantation failure，RIF），考慮原因主要與子宮內(nèi)膜受容性不足相關(guān)［1］。人絨毛膜促性腺激素（HCG）是種植前胚胎分泌的早期信號分子，可保護(hù)胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞不被母體淋巴細(xì)胞攻擊，在胚胎著床與妊娠維持中具有重要作用。 相關(guān)研究結(jié)果顯示，宮腔內(nèi)注射HCG 有助于提高臨床妊娠率［2］。 他莫昔芬為非固醇類抗雌激素藥，用于促排卵中有助于增加子宮內(nèi)膜厚度［3］。 但臨床有關(guān)他莫昔芬是否能夠改善凍融周期子宮內(nèi)膜受容性的研究較少。 本研究探討了他莫昔芬聯(lián)合HCG 對RIF 患者凍融周期子宮內(nèi)膜容受性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性選取2017 年7 月至2019 年6 月海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心RIF（≥3 次）再次進(jìn)行凍融胚胎移植的188 例患者的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜40 歲，RIF≥3 次，包括新鮮周期與凍融周期，移植失敗的周期中，所移植胚胎中均含有優(yōu)質(zhì)胚胎，或既往移植胚胎數(shù)＞10 枚仍未獲得臨床妊娠；（2）≤35 歲患者移植2 枚胚胎，＞35 歲患者移植3 枚胚胎，移植中至少有1 枚優(yōu)質(zhì)胚胎；（3）經(jīng)促排卵有優(yōu)勢卵泡發(fā)育；（4）超聲檢查顯示子宮形態(tài)正常，子宮內(nèi)膜無病理性改變。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并高血壓或內(nèi)分泌疾病者；（2）合并黏膜下子宮肌瘤、子宮腺肌癥和嚴(yán)重子宮畸形者；（3）卵巢早衰累積胚胎者；（4）有輸卵管積水、術(shù)前宮腔鏡檢查有異常者。 根據(jù)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法不同分為觀察組105 例和對照組83 例。 觀察組患者年齡25～38 歲，平均（30.75±4.81）歲；不育時間2 ～8 年，平均（4.62±1.33）年；共移植胚胎數(shù)195 枚，其中移植囊胚69 例。對照組患者年齡26 ～39 歲，平均（30.75±4.81）歲；不育時間2～9 年，平均（4.37±1.28）年；共移植胚胎數(shù)156 枚，其中移植囊胚53 例。 兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）激素替代周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法：所有患者于月經(jīng)來潮第3 日給予戊酸雌二醇片（規(guī)格：1 mg），口服，首次給予3 mg／d，1 次1 mg，1 日3 次；第5 日開始6 mg／d，1 次2 mg，1 日3 次；第8 日做陰道超聲檢查，若卵泡直徑＞10 mm 則為優(yōu)勢卵泡，若無，則將劑量增加至10 mg／d，1 次3 ～4 mg，1 日3 次；最長給藥時間≤20 d。 （2）觀察組患者采用他莫昔芬促排卵方案。 患者經(jīng)期第3 日同時給予枸櫞酸他莫昔芬片［規(guī)格：10 mg（按他莫昔芬計(jì)）］40 mg／d，口服，連續(xù)5 d。 第8 日行陰道超聲觀察卵泡，若未見優(yōu)勢卵泡，則加用注射用尿促性素［規(guī)格：75 IU（以卵泡刺激素效價計(jì)）］75 IU，肌內(nèi)注射。 注射3 d 后，采用B 超檢測患者卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜厚度，若卵泡直徑＞16 mm，監(jiān)測頻率為1 日1 次，并檢測黃體生成素（LH），若LH 陽性則測定血清雌二醇（E2）、LH 及孕酮水平。若單個卵泡血清E2水平＞250 ng／L，孕酮＞1 nmol／L，LH 比基礎(chǔ)值高2～3 倍，則肌內(nèi)注射注射用絨促性素（規(guī)格：500 IU）1 萬IU（HCG 日）。 2～3 d 后，再次行超聲檢查排卵及子宮內(nèi)膜厚度。 待優(yōu)勢卵泡排卵后則肌內(nèi)注射黃體酮注射液（規(guī)格：1 ml ∶20 mg）40 mg／d，1 日1 次；并給予地屈孕酮片（規(guī)格：10 mg）口服，劑量為20 mg／d，1 日2 次。 用藥后第3 日或第5日行凍融胚胎移植（移植日），并在移植前5 min 宮腔注射以胚胎培養(yǎng)液稀釋后的注射用絨促性素（規(guī)格同上）500 IU，而后進(jìn)行血清E2、孕酮水平檢測。 （3）對照組患者采用來曲唑促排卵，于月經(jīng)來潮第3 日給予來曲唑片（規(guī)格：2.5 mg）口服，劑量為2.5 mg／d，連續(xù)服用5 d，行陰道超聲檢查，尿促性素、注射用絨促性素（規(guī)格同上）用法及其他檢查均同觀察組。（4）黃體支持：移植后繼續(xù)給予戊酸雌二醇片（規(guī)格同上），早晚各3 mg；所有患者行凍融胚胎移植后給予黃體酮注射液（規(guī)格同上）40 mg／d，1 日1 次，肌內(nèi)注射；地屈孕酮片（規(guī)格同上）1 次20 mg，1 日2 次，口服，連續(xù)干預(yù)至移植后14 d，進(jìn)行尿HCG 水平檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）子宮內(nèi)膜容受性：于促排卵前與移植日采用AU3 彩色多普勒超聲診斷儀檢測子宮內(nèi)膜厚度，觀察子宮內(nèi)膜下血流分布，包括搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。 子宮內(nèi)膜類型：移植日采用App lebaum 分型法測量子宮內(nèi)膜血流分型，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下未發(fā)現(xiàn)血流灌注為A 型；子宮內(nèi)膜內(nèi)未見血流灌注，僅子宮內(nèi)膜下可見血流灌注為B 型；子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下均可見血流灌注為C 型。 （2）觀察兩組患者HCG 日與移植日激素水平，包括E2、LH 及孕酮。 （3）觀察兩組患者妊娠結(jié)局情況，移植后4 周超聲下可見妊娠囊為臨床妊娠。 胚胎著床率＝孕囊總數(shù)／移植胚胎總數(shù)×100%；臨床妊娠率＝臨床妊娠病例數(shù)／移植周期病例數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率＝妊娠早期流產(chǎn)病例數(shù)／臨床妊娠病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以M（Q1，Q3）表示非正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜下血流情況比較

促排卵前，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、PI 及RI 的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 移植日，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度較促排卵前增加，且觀察組患者明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者PI、RI 均較促排卵前降低，觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜下血流情況比較（±s）Tab 1 Comparison of endometrial thickness and subendometrial blood flow between two groups （±s）

表1 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜下血流情況比較（±s）Tab 1 Comparison of endometrial thickness and subendometrial blood flow between two groups （±s）

組別PI 子宮內(nèi)膜厚度／mm RI促排卵前 移植日 促排卵前 移植日 促排卵前 移植日觀察組（n＝105） 5.82±0.75 9.78±1.03 1.44±0.45 0.95±0.27 0.81±0.26 0.64±0.21對照組（n＝83） 5.78±0.71 7.25±0.94 1.37±0.41 1.20±0.38 0.83±0.30 0.74±0.23 t 0.372 17.376 1.101 5.267 0.489 3.108 P 0.711 0.000 0.272 0.000 0.625 0.002

2.2 兩組患者子宮內(nèi)膜血流分型比較

觀察組子宮內(nèi)膜血流A 型患者占比為80.95%（85／105），明顯高于對照組的40.96%（34／83），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜血流分型比較［例（%）］Tab 2 Comparison of endometrial blood flow type between two groups ［cases （%）］

2.3 兩組患者激素水平比較

HCG 日和移植日，兩組患者孕酮水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者HCG 日與移植日的E2水平明顯高于對照組，HCG 日LH 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者HCG 日與移植日激素水平比較（±s）Tab 3 Comparison of hormone levels on HCG day and transplantation day between two groups （±s）

表3 兩組患者HCG 日與移植日激素水平比較（±s）Tab 3 Comparison of hormone levels on HCG day and transplantation day between two groups （±s）

HCG 日組別移植日E2／（ng／L）LH／（IU／L）孕酮／（nmol／L）E2／（ng／L）孕酮／（nmol／L）觀察組（n＝105） 2 785.72±163.51 14.65±4.03 3.58±1.14 2 987.45±402.12 105.87±25.43對照組（n＝83） 1 245.65±264.80 26.47±6.18 3.47±1.10 1 748.66±372.51 99.45±24.73 t 48.963 15.808 0.667 21.663 1.740 P 0.000 0.000 0.505 0.000 0.084

2.4 兩組患者妊娠結(jié)局比較

兩組患者早期流產(chǎn)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者胚胎著床率、臨床妊娠率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

RIF 即至少3 個凍融周期，每個周期均有1 ～2 枚優(yōu)質(zhì)胚胎，但仍未著床，或既往移植胚胎數(shù)＞10 枚仍未獲得臨床妊娠。胚胎著床受多種因素影響，包括子宮畸形、免疫因素、胚胎因素及染色體因素等，其中胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜受容性差是導(dǎo)致RIF 的主要因素［4-5］。 胚胎冷凍技術(shù)可為凍融胚胎移植提供優(yōu)質(zhì)胚胎，因此，提高凍融胚胎移植成功的關(guān)鍵在于改善子宮內(nèi)膜受容性，準(zhǔn)確預(yù)測內(nèi)膜種植窗（允許胚胎移植時期）開啟時間，提高胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性。 內(nèi)膜種植窗由多種細(xì)胞與體液因子參與調(diào)節(jié)，HCG 為胚胎種植前分泌的早期信號因子，可啟動與控制絨毛侵襲性，并能夠調(diào)節(jié)母胎免疫受容性，在調(diào)節(jié)種植窗方面具有重要作用。 臨床研究結(jié)果顯示，胚胎移植時宮腔內(nèi)注射HCG 具有提高妊娠率、改善妊娠結(jié)局的作用，且無不良反應(yīng)［6-7］。 馬淳等［8］對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者宮腔灌注HCG，使患者成熟期胞飲突表達(dá)率和臨床妊娠率明顯提高，流產(chǎn)率顯著降低。

表4 兩組患者妊娠結(jié)局比較［%（n／N）］Tab 4 Comparison of pregnancy outcomes between two groups ［%（n／N）］

他莫昔芬屬于雌二醇競爭性拮抗劑，為乳腺癌防治藥物，能夠與乳腺癌細(xì)胞雌激素受體結(jié)合，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長［9-10］。 劉景瑜等［11］的研究結(jié)果指出，他莫昔芬可增加薄型子宮內(nèi)膜患者的子宮內(nèi)膜厚度，縮短子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備時間，改善妊娠結(jié)局。 孫琴等［12］的研究結(jié)果指出，他莫昔芬增加子宮內(nèi)膜厚度的原因可能與調(diào)節(jié)血清E2水平有關(guān)，他莫昔芬促排卵效果與作用機(jī)制類似于氯米芬，但相比于氯米芬，其可明顯提高激素水平，增加子宮內(nèi)膜厚度。 Gupta［13］的研究中，1 例27 歲患有原發(fā)性不孕癥的女性患者使用他莫昔芬與HCG 誘導(dǎo)排卵，有效促進(jìn)了卵泡形成。 一項(xiàng)有關(guān)他莫昔芬與來曲唑促排卵效果比較的研究結(jié)果顯示，使用他莫昔芬促排卵患者的排卵率較低，但HCG 日子宮內(nèi)膜厚度優(yōu)于使用來曲唑的患者［14］。 他莫昔芬用于促排卵的給藥時間僅為5 d，半衰期為83 h，停藥后大約間隔7 d 以上進(jìn)行移植，但由于該藥主要用于乳腺癌治療，在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用屬于超適應(yīng)證用藥［15-16］。來曲唑的促排卵機(jī)制尚不明確，可能原因?yàn)樵撍幠軌蛞种品枷慊富钚?，降低體內(nèi)雌激素水平，促進(jìn)內(nèi)源性促性腺激素分泌，從而促進(jìn)卵泡發(fā)育［17］。

本研究中，觀察組RIF 患者采用他莫昔芬聯(lián)合HCG 進(jìn)行促排卵。 結(jié)果顯示，觀察組患者移植日子宮內(nèi)膜厚度顯著大于對照組，PI、RI 明顯低于對照組，且子宮內(nèi)膜血流A 型患者占比（80.95%）顯著高于對照組（40.96%）。 表明他莫昔芬聯(lián)合HCG 可增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜血流，從而調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜受容性。 探究原因，可能在于他莫昔芬可激活雌激素受體，調(diào)節(jié)雌激素應(yīng)答基因的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，激活類固醇生成因子，促進(jìn)薄型子宮內(nèi)膜的增殖；同時，可通過促進(jìn)細(xì)胞增殖抗原（Ki67）、子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子等的表達(dá)，改善子宮內(nèi)膜環(huán)境。 臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RIF 患者凍融周期子宮內(nèi)膜受容性較差主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜薄、血流阻力大及子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞再生遲緩［18］。 他莫昔芬可刺激子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞分泌侵襲因子，促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞增生，增加子宮動脈血運(yùn)，從而改善子宮內(nèi)膜受容性［19］。 觀察組患者HCG日E2及移植日E2水平明顯高于對照組，HCG 日LH 水平明顯低于對照組，胚胎著床率、臨床妊娠率均明顯高于對照組。表明他莫昔芬可有效提高激素水平，改善妊娠結(jié)局，與相關(guān)臨床研究結(jié)果具有一致性［20］。 本研究未對兩種方案的安全性進(jìn)行探討，其療效有待今后進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性深入研究。

綜上所述，他莫昔芬聯(lián)合HCG 治療可有效改善RIF 患者凍融周期子宮內(nèi)膜容受性，增加子宮內(nèi)膜厚度，提高妊娠率。